Dołącz do czytelników
Brak wyników

Aspekty prawne w pracy fizjoterapeuty

3 czerwca 2020

NR 116 (Maj 2020)

Dokumentacja medyczna prowadzona przez fizjoterapeutę – nowe przepisy

116

Do podstawowych obowiązków podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w tym także zakładów i gabinetów rehabilitacji leczniczej (praktyk zawodowych), należy prowadzenie dokumentacji medycznej. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej należy także do ustawowych standardów wykonywania zawodów medycznych, również zawodu fizjoterapeuty. Artykuł 9 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 952) wyraźnie stanowi, że fizjoterapeuta ma obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666). Celem artykułu jest przedstawienie podstawowych regulacji prawnych zawartych w tym rozporządzeniu o istotnym znaczeniu dla fizjoterapeutów.

Dokumentacja medyczna musi być prowadzona ściśle na zasadach określonych w aktach normatywnych. Problematykę dokumentacji medycznej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1127) oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia. Przez ostatnie lata obowiązywało w powyższym zakresie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Jednakże 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie nowe rozporządzenie w przedmiotowej kwestii, tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666), zwane w artykule nowym rozporządzeniem. 
W związku z nowymi regulacjami dotyczącymi wykonywania zawodu fizjoterapeuty nowe rozporządzenie przewiduje wprowadzenie dokumentacji medycznej dla fizjoterapeutów, którzy uzyskali możliwość wykonywania zawodu w formie praktyki zawodowej, oraz dokumentowanie ich udziału w świadczeniach udzielanych pacjentowi w podmiocie leczniczym. Jak wynika z uzasadnienia do nowego rozporządzenia, regulacje dotyczące dokumentacji medycznej dla tej grupy zawodowej zostały wypracowane na podstawie propozycji Krajowej Izby Fizjoterapeutów.

POLECAMY

Generalne rodzaje dokumentacji medycznej 

Nowe rozporządzenie podobnie jak inne przepisy nie definiuje pojęcia dokumentacji medycznej. Powszechnie przyjmuje się, że jest to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierający oznaczenie świadczeniodawcy i pacjenta.
Natomiast nowe rozporządzenie tak samo jak poprzednio obowiązujące z 2015 r. określa rodzaje dokumentacji medycznej (jej podział). 
Generalnymi rodzajami dokumentacji medycznej w świetle prawa w Polsce są: 

  • dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna), 
  • dokumentacja zbiorcza. 

Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna tak jak dotychczas obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu,
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią m.in.: 

  • historia zdrowia i choroby, 
  • historia choroby, 
  • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, 
  • karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, 
  • karta zlecenia wyjazdu. 

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią m.in.: 

  • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu leczniczego, 
  • skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, 
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego, 
  • zaświadczenie, orzeczenie, opinia.

Dokumentację zbiorczą stanowią m.in.: 

  • wykaz chorych oddziału, 
  • wykaz raportów lekarskich, 
  • wykaz raportów pielęgniarskich, 
  • wykaz raportów fizjoterapeutycznych, 
  • wykaz zabiegów. 

Obecne rozporządzenie używa pojęcia „wykaz”, w poprzednim stanie prawnym były to „księgi” (np. księga raportów lekarskich to obecnie wykaz raportów lekarskich).

Dokumentacja medyczna zakładu i gabinetu rehabilitacji

Obowiązek prowadzenia konkretnych rodzajów dokumentacji medycznej jest uzależniony od rodzaju podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Zgodnie z §49 nowego rozporządzenia zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
zbiorczą w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych,
indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej.

W przypadku gdy karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych nie jest wymagane!

Wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych powinien zawierać:

  • numer kolejny pacjenta w wykazie,
  • imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
  • datę zabiegu leczniczego,
  • rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej powinna zawierać informacje wyżej wymienione oraz dodatkowo:

  • informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym:
    • rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania,
    • dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,
    • opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
    • zalecenia,
    • informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach,
    • informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych;
  • datę dokonania wpisu;
  • oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego (obejmujące imię/ imiona i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu i podpis).

Co ważne, do karty opieki fizjoterapeutycznej należy dołączyć skierowanie (jeżeli dotyczy).
Zgodnie z § 62 nowego rozporządzenia fizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej (gabinetu rehabilitacji), z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:

  • wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,
  • zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy. Poprzednio brak było regulacji dotyczących dokumentacji praktyk zawodowych fizjoterapeutów.
Fizjoterapeuta wykonujący indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy.
W szpitalu w zakresie rehabilitacji prowadzona jest dokumentacja zbiorcza w postaci wykazu raportów fizjoterapeutycznych. Powinien on zawierać informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie fizjoterapeuty dokonującego wpisu.

Forma prowadzenia dokumentacji medycznej 

Przez wiele lat wymaganym i praktycznym standardem było prowadzenie dokumentacji medycznej w formie papierowej. Jednakże docelowo standardem miała być dokumentacja prowadzona w formie elektronicznej, ale obowiązek taki był wielokrotnie przesuwany w czasie przez prawodawcę. Nowe rozporządzenie uznaje elektroniczną postać dokumentacji medycznej za podstawowy sposób jej prowadzenia. Natomiast forma papierowa może być stosowana tylko wyjątkowo. 
Forma papierowa dokumentacji medycznej może być stosowana tylko wówczas:

  • gdy przepis rozporządzenia wyraźnie tak wskazuje (np. książeczka zdrowia dziecka) lub
  • gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (np. czasowa niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej wskutek awarii sprzętu albo systemu teleinformatycznego).

Po zmianie przepisów dokument prowadzony w postaci elektronicznej nie może być jednocześnie prowadzony w postaci papierowej, a prowadzony w postaci papierowej – jednocześnie prowadzony w postaci elektronicznej!
Bardzo ważne jest odpowiednie zabezpieczenie dokumentacji medycznej. W świetle nowego rozporządzenia dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:

  • jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych,
  • są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

W przypadku dokumentacji prowa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy