Dołącz do czytelników
Brak wyników

Liga artykułów studenckich

24 marca 2020

NR 114 (Marzec 2020)

Porównanie wpływu kompresji ischemicznej i techniki energii mięśniowej utajonych punktów spustowych na zmiany progu bólu i zmiany bioelektryczne mięśnia czworobocznego grzbietu

11

Istnieje wiele metod terapii punktów spustowych. Najczęstszymi są kompresja ischemiczna, techniki energii mięśniowej lub łączenie obu technik w czasie jednej sesji terapeutycznej [4, 5]. O ile w literaturze łatwo odnaleźć doniesienia o skuteczności obu tych terapii w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, o tyle w przypadku zmian napięcia mięśnia badań jest już bardzo niewiele.

Dolegliwości bólowe w okolicy przejścia szyjno-głowowego są obecnie powszechnym zjawiskiem występującym w społeczeństwie. Z pewnością jedną z głównych przyczyn takiego stanu rzeczy jest siedzący tryb życia oraz coraz częściej występujące zespoły posturalne, a wśród nich zespół skrzyżowania górnego [1]. W obrębie napiętych mięśni bardzo często rozwijają się punkty spustowe, będące źródłem nie tylko dolegliwości bólowych, lecz także szeregu objawów pogarszających jakość życia pacjentów [2]. Punkty spustowe bardzo często manifestują się poprzez niespecyficzne objawy zlokalizowane z dala od pierwotnego źródła problemu, co powoduje trudność z powiązaniem występujących objawów z patologią tkanki mięśniowo-powięziowej [3]. 
Istnieje wiele metod terapii punktów spustowych. Najczęstszymi są kompresja ischemiczna, techniki energii mięśniowej lub łączenie obu technik w czasie jednej sesji terapeutycznej [4, 5]. O ile w literaturze łatwo odnaleźć doniesienia o skuteczności obu tych terapii w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, o tyle w przypadku zmian napięcia mięśnia badań jest już bardzo niewiele. 
Powstała praca własna ma charakter badawczy i stara się odpowiedzieć na pytanie, która z dwóch wymienionych wcześniej metod terapeutycznych jest skuteczniejsza w zmniejszaniu dolegliwości bólowych i napięcia mięśniowego w czasie spoczynku i aktywności ruchowej.

Cel

Celem niniejszej pracy była ocena progu bólu oraz potencjału elektrycznego mięśnia czworobocznego grzbietu w spoczynku i w czasie ruchu uniesienia barków przed proponowanymi terapiami (kompresja ischemiczna i technika energii mięśniowej) i po nich. Dodatkowo postawiono następujące pytania badawcze:
Czy opisane terapie mają wpływ na mierzone parametry?
Która z terapii przynosi korzystniejszy efekt?

Materiał i metoda

Materiał
Badania przeprowadzono w terminie 6–9 maja 2019 r. w Pracowni Diagnostyki Funkcjonalnej, będącej częścią Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. Uczestniczyło w nich 28 studentów uczelni (ośmiu mężczyzn i 20 kobiet) spełniających odpowiednie kryteria włączenia do badania, takie jak:

  • wiek 20–26 lat,
  • prezentowanie charakterystycznych objawów dla utajonego punktu spustowego części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu.

Obecność przynajmniej jednego z poniższych kryteriów wyłączenia dyskwalifikowała osobę z udziału w badaniu:

  • zaburzenia czucia w miejscu terapii,
  • ostre stany chorobowe,
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,
  • ciąża,
  • choroba nowotworowa, 
  • ciężkie choroby kardiologiczne, 
  • przyjmowanie leków wpływających na próg bólu lub napięcie mięśniowe,
  • ogólne przeciwwskazania do terapii manualnej.

Po pozytywnej kwalifikacji uczestników badań podzielono na dwie równoliczne grupy terapeutyczne. Grupę A poddano jednorazowemu zabiegowi z wykorzystaniem jednej z technik energii mięśniowej (TEM), a dokładnie poizometrycznej relaksacji mięśniowej. U grupy B zastosowano jednorazowy zabieg przerywanej kompresji ischemicznej punktu spustowego. Po wyrażeniu pisemnej zgody na udział w badaniu u każdego z uczestników dokonano pomiaru wysokości ciała z wykorzystaniem taśmy centymetrowej oraz pomiaru masy ciała z użyciem wagi elektronicznej marki Silver Crest.

Metoda badań
W czasie wszystkich przeprowadzanych procedur osoba badana siedziała na krześle z dłońmi opartymi na udach w celu maksymalnej relaksacji badanych mięśni. Badania były wykonywane przez jednego terapeutę, aby w jak największym stopniu ujednolicić metodykę pomiarową. 
Badania rozpoczynano od palpacyjnego poszukiwania kluczowego punktu spustowego części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu, generującego największe dolegliwości bólowe i który z dużą pewnością powstał jako pierwszy. Badania palpacyjnego dokonywano na odsłoniętej skórze, wykorzystując dwa rodzaje chwytów – płaski lub szczypcowy. Chwyt płaski z wykorzystaniem opuszków palców służył do lokalizacji punktów spustowych w obszarach powierzchownych hipertonicznego pasma mięśniowego. W wielu przypadkach miejsce chorobowe znajdowało się jednak w głębszych warstwach tkanki mięśniowej, co wymagało od terapeuty zastosowania chwytu szczypcowego, w którym tkanka jest kompresowana pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym. Celem poszukiwań było odnalezienie hipertonicznego pasma mięśniowego z charakterystyczną grudką świadczącą o skróceniu sarkomerów, której ucisk wywoływał ból miejscowy oraz dolegliwości rzutowane lub promieniujące [4]. 

Tabela 1. Wyniki mierzonych parametrów przed terapią i po terapii w grupie A
Miary statyczne Próg bólu (kgf) Spoczynek (µV) Uniesienie barków (µV)
Przed Po Przed Po Przed Po
M 8,01  9,60  9,92  8,23  44,44  37,68 
SD 4,06  4,72  14,4  14,25  34,13  28,02
MIN 3,55  4,85  2,41  1,2  16,1 9,95
MAX 17,05  21,55  56,9  57,1  133 119

M – średnia, SD – odchylenie standardowe, MIN – minimum, MAX – maksimum 

Tabela 2. Porównanie średnich wartości mierzonych parametrów przed terapią i po terapii w grupie A
Para zmiennych Test kolejności par Wilcoxona 
N – ważnych T Z P
Próg bólu przed i po  14 2,000000 3,170212 0,001523*
Spoczynek przed i po  14 33,00000 1,224141 0,220900
Uniesienie przed i po  14 32,00000 1,286918 0,198124

Ważny dla rozpoznania utajonego punktu spustowego był brak świadomości pacjenta o jego obecności, a wywołane objawy nie mogły być mu znane w bliższej i dalszej przeszłości. Pomocną dla terapeuty wskazówką były także zmiany konsystencji tkanki (sztywność, zmniejszona ruchomość, kontrast termiczny) oraz objawy świadczące o zwiększonej aktywności układu współczulnego na czele z potliwością i aktywnością pilomotoryczną. 
Dużym ułatwieniem w dokładnej lokalizacji punktów spustowych mięśnia czworobocznego grzbietu były dokładnie opisane w literaturze strefy bólów rzutowanych. Dla części zstępującej tego mięśnia są to okolice skroni, oczodołu, tylnej części szyi czy nawet żuchwy [5]. Wszystkie wymienione wskazówki umożliwiały dokładną lokalizację kluczowego punktu spustowego, który następnie zaznaczano na powierzchni skóry w celu dokładnego odwzorowania i odtworzenia miejsca dla każdej z przeprowadzonych procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych.
Aby w sposób jak najbardziej obiektywny określić zmiany uciskowego progu bólu przed zastosowaną terapią i po niej, wykorzystano dynamometr ręczny Microfet 2 firmy Hoggan. Umożliwiał on precyzyjne dawkowanie ucisku za pomocą odpowiedniej nakładki, kształtem oraz wielkością przypominającej ludzki kciuk. Ponadto wysoka czułość urządzenia pozwalała wyłapać nawet najmniejsze zmiany generowanego ucisku, wyrażone w jednostce kilograma-siły (kgf). Zgodnie z dostępną literaturą za wartość pomiarową uznano najmniejszą siłę ucisku punktu spustowego wywołującą pierwsze dolegliwości bólowe sygnalizowane przez pacjenta [6]. Stosowany ucisk był stopniowo zwiększany, a całą procedurę kończyło wypowiedziane przez pacjenta hasło: „Stop”. W celu ujednolicenia oraz zwiększenia wiarygodności badania dokonywano dwóch pomiarów, z których następnie wyliczono średnią wartość uciskowego progu bólu. Dodatkowo w czasie badania ani pacjent, ani terapeuta nie mieli możliwości podglądu generowanej siły nacisku [7, 8].

Wyniki są istotne (*) z p < 0,05

 

Tabela 3. Wyniki mierzonych parametrów przed terapią i po terapii w grupie B
Miary statyczne Próg bólu (kgf) Spoczynek (µV) Uniesienie barków (µV)
Przed Po Przed Po Przed Po
M 8,10  10,84 5,03  4,51 26,04 23,86
SD 4,77 6,18  2,73  1,52 25,51 18,47
MIN 3,55  3,65 2,34 2,4 9,72 7,84
MAX 17,05  21,55  56,9  57,1 9,95 119

 

Tabela 4. Porównanie średnich wartości mierzonych parametrów przed terapią i po terapii w grupie B
Para zmiennych Test kolejności par Wilcoxona 
N – ważnych T Z P
Próg bólu przed i po  14 3,000000 3,107436 0,001887*
Spoczynek przed i po  14 48,00000 0,282494 0,777565
Uniesienie przed i po  14 32,00000 0,943456 0,34544

W przeprowadzonym badaniu postanowiono sprawdzić również wpływ zastosowanych terapii na zmiany wartości bioelektrycznych mięśnia czworobocznego grzbietu w czasie spoczynku oraz aktywności ruchowej. Idealnym narzędziem do tego celu, wykorzystywanym także przez licznych autorów, jest elektromiografia powierzchniowa pozwalająca na rejestrowanie sygnałów elektrycznych generowanych przez mięsień, spowodowanych zmianą ilości rekrutowanych jednostek motorycznych [9, 10]. 
Postępowano zgodnie z zalecaną metodyką, która rozpoczyna się od przygotowania miejsca zabiegowego poprzez usunięcie zbędnego owłosienia, a następnie jego oczyszczenie za pomocą wacika nasączonego spirytusem salicylowym. Do każdego badania używano trzech elektrod powierzchniowych firmy Sorimex, z których dwie umieszczano w bezpośrednim obszarze punktu spustowego, a trzecią na wyrostku barkowym łopatki [11]. Dla jednorodności przeprowadzanych prób oraz ich późniejszej analizy stworzono specjalny protokół badania z wykorzystaniem programu MyoResearch Master Edition. Protokół składał się z 30-sekundowego pomiaru napięcia spoczynkowego mięśnia czworobocznego grzbietu oraz wykonania trzech powtórzeń uniesienia obręczy barkowej. Na wykonanie każdego z zadanych ruchów pacjentowi przysługiwało 15 s, a otrzymane średnie wartości pomiarów wyrażono w mikrowoltach (µV).
Po dokładnym ustaleniu lokalizacji punktu spustowego, a następnie pomiarze uciskowego progu bólu i wartości elektromiograficznych mięśnia wykonywano jeden z dwóch zabiegów terapeutycznych. Wszystkie terapie odbywały się w tym samym pomieszczeniu, w którym miały miejsce pomiary wstępne. Do przeprowadzenia terapii w każdej z grup wyznaczono po jednym fizjoterapeucie, który ukończył specjalistyczne szkolenia oraz miał doświadczenie kliniczne w terapii stosowaną metodą. 
W grupie A wykonywano jednorazowy zabieg pulsacyjnej (przerywanej) kompresji ischemicznej, zgodnie z metodyką opisaną po raz pierwszy przez Chaitowa i Fritza, polegającą na:

  • zastosowaniu ucisku punktu spustowego z siłą doprowadzającą do odczucia lokalnego dyskomfortu oraz wywołującą dolegliwości rzutowane lub promieniujące;
  • utrzymaniu generowanego ucisku przez 5 s;
  • zwolnieniu nacisku na 3 s;
  • powtarzaniu całej procedury do momentu ustania bólu, jego zaostrzenia lub czasu 3 min terapii bez uzyskania efektów terapeutycznych [11].

W grupie B zastosowano jednorazowy zabieg poizometrycznej relaksacji mięśniowej opisany przez Chaitowa, a punktem rozpoczęcia terapii było ustawienie odcinka szyjnego w granicach pierwszych oporów tkankowych. Następnie pacjent wykonywał izometryczne napięcie mięśnia czworobocznego grzbietu z siłą 20% siły maksymalnej, poprzez próbę ułożenia głowy w pozycji neutralnej. Po 7–10-sekundowym utrzymywaniu napięcia izometrycznego zadaniem pacjenta było pełne rozluźnienie mięśnia, co umożliwiało terapeucie ustawienie odcinka szyjnego (zwiększanie elastyczności mięśnia) w granicy nowej bariery ruchomości. Całą procedurę powtarzano trzykrotnie, a pozycja ostatniej uzyskanej bariery była utrzymywana przez 30 s [12]. 
Efekty obu terapii sprawdzano bezpośrednio po ich zakończeniu za pomocą ponownego pomiaru uciskowego progu bólu oraz badania elektromiografii powierzchniowej. Do ich analizy użyto programu Statistica 13, a do graficznego przedstawienia uzyskanych wyników wykorzystano program MS Excel. Istotność różnic statystycznych określono na poziomie p < 0,05.

Wyniki

Wyniki w grupie A
W grupie A zanotowano wzrost średniej wartości progu bólu. Przed terapią wynosiła ona 8,01 kgf, po terapii – 9,60 kgf, co oznacza zmianę o 19,85%. W wypadku średniej spoczynkowej wartości EMG wykazano zmianę z 9,92 µV przed terapią na 8,23 µV po terapii, co odpowiada spadkowi o 17,02%. Podczas ruchu uniesienia barków zauważono obniżenie średniej wartości EMG z 44,44 µV sprzed terapii na 37,68 µV po terapii. Zmiana ta to spadek o 15,21%.
Wyniki w grupie A wskazują na istotne statystycznie podwyższenie średnich wartości parametru progu bólu po stosowanej TEM. Pozostałe parametry, czyli zapis EMG w czasie spoczynku oraz wykonywania ruchu uniesienia barków, nie wykazały istotnych różnic z punktu widzenia statystyki, porównując parametry sprzed terapii i tuż po niej.

Wykres 1. Graficzne przedstawienie średnich wartości progu bólu przed terapią i po terapii w grupach A i B

Wyniki w grupie B
W grupie B zaobserwowano wzrost średniej wartości parametru progu bólu, który wynosił średnio przed zastosowaniem kompresji pulsacyjnej 8,10 kgf, natomiast po niej – 10,84 kgf. Była to zmiana o 33,83%. Średnia wartość spoczynkowa mierzona w EMG spadła z 5,03 µV przed terapią na 4,51 µV po terapii, co odpowiada spadkowi o 10,44%. W czasie ruchu uniesienia barków zaobserwowano spadek średniej wartości EMG z 26,04 µV sprzed terapii na 23,86 µV tuż po niej. Zmiana ta wyrażona w procentach oznaczała spadek o 8,37%.
W grupie B zaobserwowano istotny z punktu widzenia statystyki wzrost średnich wartości progu bólu po zastosowanej kompresji pulsacyjnej. W wypadku pozostałych mierzonych parametrów (zapis spoczynkowy EMG oraz zapis EMG w ruchu uniesienia barków), porównując je z wartościami sprzed terapii i zaraz po niej, nie wykazano żadnych istotnych statystycznie różnic.

Wykres 2. Graficzne przedstawienie średnich wartości parametrów EMG przed terapią i po terapii w grupach A i B

Porównanie wyników między grupami A i B
Wyniki widoczne na wykresie 1 unaoczniają wzrost średnich wartości progu bólu po przeprowadzonych terapiach w każdej z badanych grup. Wykres 2 dowodzi podobnych obserwacji, w każdej z grup można obserwować tendencje spadkowe parametrów EMG po przeprowadzanych terapiach.
Analiza statystyczna wykazała brak istotnych różnic pomiędzy grupami A i B w wypadku parametru progu bólu zarówno przed terapią, jak i po niej. Podobnie okazało się w spoczynkowym zapisie EMG, gdzie również nie zaobserwowano żadnych istotnych zmian. Dla pomiaru EMG, gdzie obserwowano uniesienie barków, wykazano istotne z punktu widzenia statystyki różnice między grupami zarówno przed prowadzonymi terapiami, jak i zaraz po nich.

Tabela 5. Porównanie średnich wartości mierzonych parametrów przed terapią i po terapii między grupami A i B
Zmienna Test U Manna-Whitneya
N – waż. gr. A  N – waż. gr. B U Z P
Próg bólu przed 14 14 95,00000  0,114869  0,908474 
Próg bólu po 14 14 82,00000  -0,712189  0,476167 
Spoczynek przed 14 14 80,00000  0,804084  0,421349 
Spoczynek po 14 14 94,00000  -0,160817  0,872238 
Uniesienie przed 14 14 44,50000  2,435227  0,014869* 
Uniesienie po 14 14 51,00000  2,136567  0,032610* 

Wyniki są istotne (*) z p < 0,05

Dyskusja 

W badaniach własnych udowodniono skuteczność kompresji ischemicznej i technik energii mięśniowej w zmniejszaniu dolegliwości bólowych pacjentów posiadających utajone punkty spustowe, nie wykazując istotnych różnic w skuteczności obu terapii. Podobnych wniosków dostarcza badanie Kashyapa i wsp. [13], porównujące wpływ kompresji ischemicznej i technik energii mięśniowej na ból szyi spowodowany obecności...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy