Dołącz do czytelników
Brak wyników

Aspekty prawne w pracy fizjoterapeuty

18 lutego 2020

NR 113 (Luty 2020)

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej po zmianach prawa

48

Celem artykułu jest przedstawienie aktualnych zasad udostępniania dokumentacji medycznej przez zakład rehabilitacji leczniczej oraz praktykę fizjoterapeutyczną określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1127).

Każdy podmiot leczniczy, w tym zakład rehabilitacji leczniczej, oraz personel medyczny, w tym fizjoterapeuta, mają prawny obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Ponadto zakład rehabilitacji oraz fizjoterapeuta mają obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej osobom uprawnionym i podmiotom oraz w określonych ustawowo formach. Jednym z podstawowych ustawowych praw każdego pacjenta jest prawo dostępu do dokumentacji medycznej. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej uległy istotnej zmianie w 2017 oraz 2019 r. wskutek nowelizacji ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która jest najważniejszym aktem prawnym dotyczącym przedmiotowych zasad.
Podstawowymi rodzajami dokumentacji medycznej w praktyce są: 

  • dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna), 
  • dokumentacja zbiorcza. 

Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. W ramach dokumentacji indywidualnej wyodrębnia się dokumentację:

  • indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (np. historia choroby), 
  • indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (np. skierowanie na zabiegi, skierowanie na badania).

Poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej są związane z rodzajem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, będącego jej wytwórcą. Przykładowo zakład rehabilitacji leczniczej powinien prowadzić dokumentację:

  • zbiorczą – w formie księgi zabiegów leczniczych,
  • indywidualną – w formie karty pacjenta.

Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1127), zwanej w skrócie u.p.p., każda dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

  1. oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
    1. nazwisko i imię (imiona),
    2. datę urodzenia,
    3. oznaczenie płci,
    4. adres miejsca zamieszkania,
    5. numer PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
    6. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
  2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
  3. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  4. datę sporządzenia.

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a obecnie przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069).

Osoby uprawnione do dostępu do dokumentacji medycznej

Prawo dostępu do dokumentacji medycznej mają określone prawem osoby i podmioty. Zgodnie z art. 26 u.p.p. dostęp do dokumentacji medycznej mają:

  • pacjent, 
  • przedstawiciel ustawowy pacjenta,
  • osoba upoważniona przez pacjenta. 

Podstawową osobą, która może wystąpić z żądaniem dostępu do dokumentacji, jest sam pacjent, którego ona dotyczy, pod warunkiem że jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony (w przeciwnym razie uprawniony jest jego przedstawiciel ustawowy). Za osoby małoletnie czynności prawne zasadniczo wykonują tzw. przedstawiciele ustawowi. 
Należy wyróżnić dwa rodzaje przedstawicieli ustawowych:

  • rodziców posiadających władzę rodzicielską (reprezentują interesy biologicznych i przysposobionych dzieci),
  • opiekunów prawnych wyznaczonych przez sąd (reprezentują interesy sierot oraz dzieci niepodlegających władzy rodzicielskiej, a także osób ubezwłasnowolnionych).

Prawo dostępu do dokumentacji ma również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (czyli pełnomocnik pacjenta).
Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej zgodę na udostępnienie wyraża sąd.
Poza wyżej wskazanymi osobami prawo dostępu do dokumentacji medycznej mają także ustawowo określone podmioty. Zakład rehabilitacji leczniczej i praktyka zawodowa fizjoterapeuty powinni udostępnić dokumentację medyczną również m.in.:

  • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych (np. lekarzowi leczącemu pacjenta), 
  • NFZ, 
  • organom samorządu zawodów medycznych, 
  • ministrowi zdrowia, 
  • sądom, 
  • prokuraturom, 
  • lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej,
  • organom rentowym (ZUS, KRUS) oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności (PCPR) w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej

Formy (sposoby) udostępniania dokumentacji medycznej określa art. 27 u.p.p. i jest to wykaz zamknięty. Zgodnie z powyższym przepisem dokumentacja medyczna może zostać udostępniona:

  • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych (np. w poradni rehabilitacyjnej) albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy