Dołącz do czytelników
Brak wyników

Suplement

31 lipca 2018

NR 96 (Lipiec 2018)

Fizjoterapia po usunięciu nowotworu szyjki macicy

0 83

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u kobiet na świecie. Rozpoznaje się go u coraz młodszych pacjentek. Jak w przypadku innych nowotworów rokowania zależą od szybkości diagnozy i wdrożenia właściwego leczenia, co w przypadku raka szyjki macicy zwykle oznacza zabieg operacyjny. 

Bardzo ważne dla komfortu życia pacjentki jest wczesne spotkanie z fizjoterapeutą, który może przygotować ją zarówno do planowanego zabiegu, jak i nauczyć właściwego postępowania po nim, tak by możliwie jak najbardziej zmniejszyć uciążliwości związane z operacją i przyspieszyć jej powrót do normalnego życia. 
Szyjka macicy (łac. cervix uteri) jest strukturą stanowiącą dolną część mięśniówki macicy. Łączy ona pochwę z jamą macicy. Jest zbudowana przede wszystkim z tkanki łącznej i mięśniowej (zdj. 1) [1].

Epidemiologia 

Rak szyjki macicy plasuje się na trzecim miejscu pod względem częstości zachorowań na nowotwory u kobiet na świecie. Według danych z 2015 r. stanowił on 3,3% wszystkich rozpoznań nowotworowych u kobiet. W Polsce wskaźnik zachorowalności i umieralności na ten typ nowotworu należy do najwyższych w Europie [1, 2].

Szczyt zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce przypada na piątą i szóstą dekadę życia, co jest ważne z punktu widzenia planowania rehabilitacji u takich pacjentek. Równocześnie w ostatnich latach niepokojąco wzrosła liczba zachorowań u kobiet młodszych, w przedziale od 35. do 44. roku życia, które niejednokrotnie plany macierzyńskie mają dopiero przed sobą [1, 3].

Wyleczalność tego typu nowotworu zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania zmian w chwili rozpoznania, typu budowy i stopnia dojrzałości nowotworu, stopnia penetracji zmian w głąb tkanek macicy i obecności przerzutów do węzłów chłonnych [1–3].

Etiologia

Czynnikiem onkogennym raka szyjki macicy jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), szczególnie typ 16 i 18, który jest przenoszony drogą płciową i wywołuje przewlekłe zakażenie. Innymi czynnikami ryzyka są: wczesny wiek inicjacji seksualnej, duża liczba partnerów seksualnych, inne zakażenia przenoszone drogą płciową, nikotynizm, antykoncepcja hormonalna, liczne ciąże i porody, dieta uboga w produkty roślinne – warzywa, owoce, niska podaż witaminy C w diecie i inne [1, 3].

Rak szyjki macicy, szczególnie we wczesnym etapie, pozostaje na ogół bezobjawowy. Nawet jeśli objawy się pojawią, nie są one charakterystyczne i mogą towarzyszyć również innym schorzeniom, ponadto są zależne od stopnia zaawansowania zmian i umiejscowienia przerzutów. Do symptomów mogących świadczyć o patologii w obrębie szyjki macicy zalicza się m.in.: upławy i krwawienia z dróg rodnych pojawiające się po stosunku lub między miesiączkami, bóle w podbrzuszu, ból zlokalizowany w okolicy kości krzyżowej czy stawów biodrowych, bóle miednicy, bóle krocza. Często jako objaw choroby lub efekt leczenia przyczynowego może pojawić się obrzęk limfatyczny jednej lub obu kończyn oraz problemy jelitowe. W przypadku przerzutów odległych pacjentka może także skarżyć się na: duszności, krwioplucie, problemy z układem moczowym – funkcją pęcherza czy nerek, dolegliwości ze strony wątroby i inne. Pojawiające się dolegliwości mogą stanowić ważny element dla pracy fizjoterapeuty zarówno podczas trwającego leczenia przyczynowego, jak i podczas leczenia paliatywnego, ukierunkowanego na zmniejszenie objawów chorobowych [1, 3, 4].

Diagnostyka. Stadia zaawansowania raka szyjki macicy

Stadium przedrakowe w nowotworze szyjki macicy określa się jako śródnabłonkową dysplazję szyjki macicy – w skrócie CIN, od angielskich słów cervical intraepithelial neoplasia. Stany te mogą się cofać, mieć tendencję do progresji lub pozostawać w niezmienionej postaci [3].

Wyróżnia się trzy stopnie CIN w zależności od tego, jak zmiany w komórkach są nasilone oraz jakie jest ryzyko przemiany w raka inwazyjnego:

  • CIN I – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy I stopnia (najłagodniejsze zmiany komórek, dysplazja małego stopnia) (zdj. 2),
  • CIN II – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy II stopnia (średnie przemiany komórek, dysplazja średniego stopnia),
  • CIN III – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy III stopnia (największe przemiany komórek – najbardziej złośliwe, rak przedinwazyjny) (zdj. 3) [1, 2, 3].

Klasyfikacja klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy obejmuje IV stopnie zaawansowania, gdzie:

  • stopień I to nowotwór ograniczony wyłącznie do szyjki macicy, 
  • stopień II to zmiany rozrastające się poza szyjkę, ale nienaciekające dolnej jednej trzeciej części pochwy ani ścian miednicy,
  • stopień III to rak naciekający ściany miednicy (bez zajęcia lub z zajęciem dolnej jednej trzeciej ścian pochwy) z/lub występowaniem wodonercza bądź nieczynnej nerki,
  • stopień IV oznacza bardzo zaawansowaną chorobę i zajęcie narządów sąsiednich, takich jak pęcherz moczowy czy odbytnica, lub odległe przerzuty, rak w tym przypadku wykracza poza miednicę mniejszą, a naciek potwierdzony jest wynikiem biopsji [2].

 

Postępowanie fizjoterapeutyczne z pacjentkami w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego musi być oparte na doświadczeniu fizjoterapeuty, dobrane do indywidualnych potrzeb pacjentki i w zależności od nich modyfikowane.

W postępowaniu diagnostycznym poza szczegółowym wywiadem ginekologicznym, położniczym, dotyczącym ogólnego stanu zdrowia i schorzeń współwystępujących lekarz specjalista może wykonać bądź zlecić takie badania jak:

  • badanie ginekologiczne per vaginam (przez pochwę) i per rectum (przez odbytnicę),
  • badanie RTG klatki piersiowej czy RTG kości (celem określenia m.in. obecności przerzutów odległych),
  • badanie USG lub CT jamy brzusznej,
  • podstawowe badania laboratoryjne, takie jak: morfologia krwi, badanie ogólne moczu, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe,
  • inne badania i procedury specjalistyczne, w tym: cytologię, kolposkopię, biopsję, konizację szyjki macicy, łyżeczkowanie jamy macicy czy kanału szyjki z pobraniem rozmazu komórkowego, cystoskopię, rektoskopię, histeroskopię [1].

Wiedza dotycząca wyników powyższych badań stanowi zdecydowaną pomoc w ustalaniu planu rehabilitacji dla pacjentek leczących się z powodu raka szyjki macicy.

Podstawą do postawienia rozpoznania raka szyjki macicy jest wynik badania mikroskopowego. Rozległość zmian na powierzchni szyjki macicy, wyniki badań zleconych, po uwzględnieniu ogólnego stanu chorej, schorzeń dodatkowych, na które cierpi, czy ewentualnych przyszłych planów macierzyńskich, determinują wybór sposobu leczenia raka szyjki macicy [2, 3].

Leczenie i miejsce fizjoterapii na poszczególnych etapach leczenia onkologicznego i paliatywnego 

Do metod leczenia stosowanych w przypadku raka szyjki macicy zalicza się: zabiegi chirurgiczne, radioterapię, radiochemioterapię oraz chemioterapię lub stosuje się kombinację tych metod [1–5]. 

Jedną z podstawowych metod jest leczenie chirurgiczne. Jego celem jest wycięcie zmian patologicznych z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek. Metoda ta pozwala również na pozyskanie materiału do ustalenia ostatecznego rozpoznania histopatologicznego [1].

Na potrzeby programowania fizjoterapii ważne jest, jaką bądź jakimi metodami chirurgicznymi leczona była pacjentka. Do najczęstszych zabiegów zalicza się:

  • zabieg typu LEEP/LETZ, czyli wycięcie stożka z szyjki macicy z wykorzystaniem specjalistycznej pętli,
  • elektrokonizację, czyli usunięcie zmian nowotworowych na szyjce macicy za pomocą prądu,
  • konizację, czyli usunięcie zmian nowotworowych z szyjki nożem chirurgicznym,
  • konizację z wykorzystaniem promieni lasera,
  • amputację chirurgiczną szyjki macicy,
  • radykalną histerektomię – wycięcie macicy z szyjką, górną częścią pochwy oraz limfadenektomią (wycięciem okolicznych węzłów chłonnych) [1–4].

Bardzo ważne jest odpowiednie dobranie rodzaju zabiegu chirurgicznego do stopnia zaawansowania i rozległości zmian nowotworowych. Najkorzystniejsze dla pacjentki wydaje się wykonanie zabiegu o jak najmniejszym zasięgu i jednocześnie wystarczającego do usunięcia zmiany w całości. Szczególnie istotne staje się to w przypadku młodych kobiet, u których obserwuje się zmiany przedrakowe lub zmiany we wczesnych stadiach zaawansowania. W takich przypadkach wykonanie zabiegu oszczędzającego narząd pozwoli na zmniejszenie ryzyka chociażby ograniczenia funkcji rozrodczych, gdyż wiadome jest, że zbyt rozległe zabiegi mogą być np. przyczyną poronień i problemów z donoszeniem ciąży [1, 2, 3].

W tych aspektach byłoby wskazane, aby decyzję o wyborze metody leczenia zmian nowotworowych podejmował zespół wielospecjalistyczny, złożony z ginekologa, radioterapeuty, onkologa klinicznego, ale też fizjoterapeuty i psychologa. 

Operacje w przypadku raka szyjki macicy najczęściej są wykonywane drogą przezpochwową (per vaginam) lub drogą laparotomii (poprzez otwarcie powłok brzusznych). Wybór drogi operacyjnej wiąże się ściśle ze stopniem rozległości zmian i zaawansowania nowotworu. Sposób postępowania operacyjnego będzie generował również rodzaj przygotowania fizjoterapeutycznego pacjentki przed operacją oraz sposoby jej rehabilitacji po zabiegu. 

Każdy z możliwych dostępów chirurgicznych wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań pozabiegowych. Do najczęściej pojawiających się wczesnych dolegliwości należą: ból pooperacyjny, unieruchomienie, ograniczenie aktywności ruchowej, powikłania...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy