Dołącz do czytelników
Brak wyników

Suplement

31 lipca 2018

NR 96 (Lipiec 2018)

Zastosowanie wybranych metod fizjoterapii w leczeniu bólu menstruacyjnego u pacjentki z pierwotnym zespołem bolesnej miesiączki

0 413

Ból towarzyszący krwawieniu menstruacyjnemu to nie tylko dyskomfort, ale często przyczyna absencji szkolnej i zawodowej, a także mniejszej wydajności przy wykonywaniu codziennych czynności. Mimo to wciąż mało jest badań naukowych dotyczących sposobów leczenia bolesnych menstruacji, z których większość zajmuje się możliwościami farmakoterapii.

Moment wystąpienia pierwszej miesiączki (menarche) nie wiąże się z manifestacją objawów zaburzonej menstruacji. Przyjmuje się, że w przypadku pierwotnego ZBM ból pojawia się po upływie 6–12 miesięcy od rozpoczęcia miesiączkowania [1]. Te dolegliwości powszechnie opisywane są jako pobolewanie o charakterze kurczowym bądź tępym. Ból występuje pośrodku okolicy nadłonowej i może promieniować do podbrzusza, dolnego odcinka pleców czy też przyśrodkowej bądź górnej części ud [2]. Pierwotny zespół bolesnego miesiączkowania to bardzo powszechny problem, który dotyczy 60–93% kobiet w wieku reprodukcyjnym, w zależności od badanej populacji i samego badania [3]. 

Pierwotny ZBM nie jest uwarunkowany stanem patologicznym miednicy. Wiąże się z fizjologicznie przebiegającym cyklem owulacyjnym [1]. Najczęściej przytaczaną w literaturze teorią dotyczącą źródła pierwotnej bolesnej menstruacji jest teoria hormonalna. Zgodnie z nią w trakcie krwawienia miesiączkowego endometrium nadmiernie produkuje i uwalnia prostaglandyny. To z kolei prowadzi do wzmożonego kurczenia się mięśnia gładkiego macicy, powodując jej niedotlenienie i niedokrwienie. Uważa się, że właśnie te zjawiska stanowią przyczynę bólu i kurczów w przebiegu pierwotnego zespołu bolesnego miesiączkowania [3]. Symptomy mogą pojawić się kilka godzin przed wystąpieniem krwawienia miesiączkowego lub po nim i utrzymują się mniej więcej od 48 do 72 godzin. Największe nasilenie bólu obserwuje się zwykle pierwszego i drugiego dnia miesiączki [2].

Wywiad

Pacjentką jest nieródka w wieku 22 lat, z silnym bólem podbrzusza oraz okolicy lędźwiowo-krzyżowej powiązanym z krwawieniem miesiączkowym. Menarche pojawiła się u niej w wieku 13 lat. Problem bolesnych menstruacji towarzyszy pacjentce od ok. roku po wystąpieniu menarche i dotyczy praktycznie każdego cyklu miesiączkowego. Początek dolegliwości bólowych przypada na jeden–dwa dni przed rozpoczęciem menstruacji. Ból nasila się stopniowo aż do pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego. Wówczas z reguły jest najsilniejszy. Problem utrzymuje się przez kolejne dwa dni. Występowanie bólu w trakcie miesiączki powoduje absencję na studiach i w pracy, która trwa jeden–dwa dni. Dolegliwości bólowe pacjentki w dużym stopniu zaburzają wykonywanie codziennych czynności. Względną ulgę przynosi leżenie w łóżku i przyjmowanie leku z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w postaci nimesilu jako granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej, o jednorazowej dawce 100 mg. Pacjentka łączy go z no-spą, która działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, w formie tabletki powlekanej, z dawką jednorazową 40 mg.

Badanie i diagnostyka

W celu zdiagnozowania stanu zdrowia pacjentki lekarz ginekolog przeprowadził wywiad oraz badanie ginekologiczne z użyciem wziernika w celu pobrania wymazu z pochwy. Na podstawie wspomnianego badania nie stwierdzono występowania zmian patologicznych, jak również wykluczono obecność mikroorganizmów chorobotwórczych w wydzielinie z pochwy. Ten sam ginekolog zlecił także ultrasonografię dopochwową, której obraz był pozbawiony oznak patologii, takich jak endometrioza. Lekarz ginekolog określił wynik badania jako prawidłowy. Wykonano także badanie cytologiczne. Przeprowadzona cytologia pacjentki wskazuje na brak niepokojących zmian. W związku z tym ginekolog postawił diagnozę z wykluczenia w postaci pierwotnego ZBM.

Farmakoterapia w pierwotnym ZBM

Bazując na teorii hormonalnej bólu w przebiegu pierwotnego zespołu bolesnego miesiączkowania, farmakologiczne łagodzenie dolegliwości bólowych koncentruje się na przyjmowaniu leków z grupy NLPZ oraz doustnych tabletek antykoncepcyjnych [3–5]. Podaje się, że taka forma farmakoterapii jest obciążona ryzykiem wywołania skutków ubocznych. Wśród możliwych powikłań z nią związanych wymienia się: 

  • nudności,
  • zaburzenia słuchu i wzroku,
  • tkliwość piersi,
  • krwawienie między miesiączkami, 
  • dolegliwości żołądkowo-jelitowe,
  • niepożądane skórne odczyny polekowe [3, 6]. 

U ok. 20–25% pacjentek z zespołem bolesnego miesiączkowania stosowanie leków z grupy NLPZ na ból menstruacyjny jest niewystarczające [3]. Podjęto więc próbę dopełnienia leczenia farmakologicznego bólu miesiączkowego poprzez dołączenie wybranych metod fizjoterapeutycznych. Fizjoterapia stanowi nieinwazyjną formę leczenia, która przy wykluczeniu przeciwwskazań wiąże się z niewielkim prawdopodobieństwem wywołania powikłań [3].

Plan terapii

Eksperyment prowadzono przez 12 tygodni, od sierpnia do października 2017 r., z uwzględnieniem trzech kolejno następujących po sobie cykli menstruacyjnych pacjentki. Pierwszy cykl miesiączkowy stanowił cykl kontrolny. W tym czasie pacjentka ból menstruacyjny leczyła tak jak dotychczas, czyli wyłącznie wybranymi przez siebie metodami farmakologicznymi. W drugim i trzecim cyklu miesięcznym dokonano interwencji fizjoterapeutycznej przy użyciu wybranych metod fizykoterapeutycznych, kinezyterapeutycznych oraz masażu. 

Zastosowane u pacjentki postępowanie fizjoterapeutyczne podzielono na dwie części. Pierwszą wyznaczał okres od owulacji do ostatniego dnia cyklu miesiączkowego. Odczuwany przez pacjentkę w sposób powtarzalny ból owulacyjny pozwalał jej wyznaczyć termin owulacji. Na drugą fazę postępowania przypadały pierwsze trzy dni krwawienia menstruacyjnego, którym towarzyszyły dolegliwości bólowe. Fizjoterapeuta poinstruował pacjentkę, jak należy poprawnie wykonywać ćwiczenia. Przedstawił jej również plan używania elektrostymulatora TENS. Każdorazowo pierwszego dnia planu treningowego prowadzono kontrolę nad poprawnością wykonywania zaleconych pacjentce ćwiczeń. Trening odbywał się w warunkach domowych. Fizjoterapeuta prowadził terapię w te dni, w które pacjentka odczuwała ból menstruacyjny.

W celu oceny efektywności terapii pacjentka wypełniała ankiety.

Na fazę krwawienia pojedynczego cyklu miesiączkowego przypadały trzy kwestionariusze równe liczbie dni bolesnego krwawienia. W celu obiektywizacji wyników eksperymentu pacjentka każdorazowo po uzupełnieniu kwestionariusza oddawała go w ręce terapeuty. W ten sposób ograniczono prawdopodobieństwo dokonywania sugestywnych wyborów przy wypełnianiu ankiet. Pacjentka oceniała swój ból miesiączkowy na podstawie dwóch skal: skali wizualno-analogowej (VAS), zastosowanej w formie 10-centrymetrowej linijki, oraz skali cyfrowej (Box Scale), stanowiącej rubrykę, której pojedyncza komórka zawiera jedną z cyfr od 0 do 10. Objętość krwawienia miesiączkowego została obliczona na podstawie liczby zużytych podpasek. W kwestionariuszu sporządzonym dla pacjentki wzięto pod uwagę również chłonność podpaski.

Postępowanie przed miesiączką

Pierwszą część planu fizjoterapeutycznego stanowiło postępowanie kinezyterapeutyczne łączące ćwiczenia izometryczne z ćwiczeniami rozciągającymi wraz z fazą wstępną w postaci joggingu. Taką aktywność pacjentka podejmowała codziennie od pierwszego dnia owulacji do ostatniego dnia cyklu menstruacyjnego. Ćwiczenia przeprowadzono na macie. Za dodatkowy przybór posłużyło krzesło, które można zastąpić piłką szwajcarską. 

Na początek treningu zaplanowano pięciominutową fazę wstępną w postaci ćwiczeń aerobowych, przede wszystkim celem przygotowania do kolejnych aktywności. Plan treningu aerobowego obejmował: 

  • szybki marsz z wysokim unoszeniem stawów kolanowych,
  • naprzemienne wykroki KKD w przód,
  • naprzemienne wypady w przód, 
  • trucht z uderzaniem piętami o pośladki,
  • tupanie w podłogę,
  • półprzysiady,
  • naprzemienne wypady w bok.

Zgodnie z opracowanym dla pacjentki planem treningowym najpierw zastosowano ćwiczenia izometryczne na mięśnie pośladkowe, brzucha, grzbietu oraz dna miednicy. Trening izometryczny przeprowadzono w pozycji leżenia tyłem, przodem oraz na boku. Ćwiczenia wykonywane przez pacjentkę:

  • Ćwiczenie wzmacniające mięśnie pośladkowe

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem. Pacjentka wykonuje napięcie izometryczne pośladków bez zmiany położenia ciała, po czym następuje całkowite rozluźnienie ćwiczonej okolicy.

  • Ćwiczenie wzmacniające mięśnie pośladkowe

Pozycja wyjściowa: leżenie bokiem, KD strony ustabilizowanej ugięta, KD ćwiczona wyprostowana. Wznos wyprostowanej KD ze stopą ustawioną w zgięciu grzbietowym.

  • Ćwiczenie wzmacniające mięśnie pośladków i brzucha

Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, KKD odwiedzione na szerokość stawów biodrowych, KKG w bok przodem ugięte, dłonie splecione pod czołem. Pacjentka napina izometrycznie brzuch i pośladki, z lekko uniesionymi, wyprostowanymi KKD. Rozluźnienie mięśni następuje wraz z opuszczeniem KKD.

  • Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, nogi ugięte. Napięcie mięśni brzucha z uniesieniem tułowia i KKG do podudzi, bez obejmowania KKD rękoma. Następnie opuszczenie tułowia i KKG na matę z jednoczesnym rozluźnieniem mięśni.

  • Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, nogi zgięte. Wznos KKD tak, aby oderwać biodra od maty. Celem ćwiczenia jest utrzymanie tej pozycji. Rozluźnienie mięśni następuje wraz z powrotem do pozycji wyjściowej.

  • Ćwiczenie wzmacniające mięśnie dna miednicy

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, nogi zgięte. Napięcie mięśni dna miednicy na wydechu.

Na powyższą serię ćwiczeń izometrycznych składało się 10 powtórzeń każdego ćwiczenia, które przeprowadzono w trybie 6 s skurczu/12 s rozluźnienia. Przed terapią nauczono pacjentkę prawidłowego wykonywania ćwiczeń mięśni dna miednicy, zsynchronizowanych z oddechem.

Po treningu izometrycznym pacjentka wykonała serię ćwiczeń ogólnorozciągających. Skupiono się na stretchingu mięśni nadmiernie napiętych w ZBM oraz na partiach mięśniowych, które pacjentka wzmacniała izometrycznie.

  • Ćwiczenie rozciągające mięśnie pośladków i grzbietu

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, KKG odwiedzione w bok, KKD złączone, ugięte, podeszwy stóp spoczywają na macie. Pacjentka wykonuje jednostronny ruch rotacji w stawach biodrowych z powrotem do pozycji wyjściowej. Ćwiczenie uwzględnia obydwie strony ciała.

  • Ćwiczenie rozciągające mięśnie grzbietu

Pozycja wyjściowa: siad klęczny. Pacjentka przyjmuje pozycję tzw. ukłonu japońskiego, nie odrywając pięt od pośladków.

  • Ćwiczenie rozciągające mięśnie przywodziciele ud 

Pozycja wyjściowa: siad, podeszwy stóp złączone, KKG wzdłuż tułowia. Ćwiczenie polega na odrywaniu bioder od maty z naprzemiennym powrotem do pozycji wyjściowej. Poleca się dołączenie ruchu KKG nad głową z wdechem i powrotu w dół z wydechem celem spotęgowania efektu relaksacyjnego.

  • Ćwiczenie rozciągające mięśnie brzucha i mięśnie proste ud

Pozycja wyjściowa: siad klęczny. Pacjentka wykonuje opad tułowia w tył, kładąc się na matę.

  • Ćwiczenie rozciągające mięśnie brzucha i grzbietu

Pacjentka naprzemiennie przechodzi z klęku podpartego do pozycji „kociego grzbietu” i „końskiego siodła”. Przed zmianą ułożenia ciała poleca się utrzymanie przyjętej pozycji.

  • Ćwiczenie rozciągające mięśnie biodrowo-lędźwiowe

Pozycja wyjściowa: klęk jednonóż, KKG w podporze przod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy