Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 października 2019

NR 109 (Październik 2019)

Leczenie pierwotnego zespołu bolesnej miesiączki u nieletniej kobiety – opis przypadku

0 31

Ból miesiączkowy jest powszechnym zjawiskiem u kobiet. Dolegliwości te ograniczają kobiety w ich codziennych aktywnościach oraz wiążą się z obniżeniem nastroju [1]. Dyskomfort jest podstawową przyczyną nieobecności w szkole ok. 14% miesiączkujących nastolatek [2]. Wydaje się, że zastosowanie terapii manualnej w przypadku bolesnego miesiączkowania może przynieść pozytywne rezultaty w postaci ograniczenia lub zlikwidowania dolegliwości bólowych, a co za tym idzie – zmniejszenia przyjmowanych ilości leków mających uśmierzyć ból.

Podczas menstruacji mogą występować zaburzenia o różnym podłożu. Światowa Organizacja Zdrowia stworzyła podział ze względu na przyczyny zaburzeń miesiączkowania. Zaburzenia uwzględnione w siedmiu grupach mają podłoże związane z zaburzeniami hormonalnymi i innymi nieprawidłowościami, które mogą wystąpić w narządach płciowych kobiet. Objawy, które mogą zaobserwować pacjentki, to zmiana rytmu krwawień, zmiana ilości wydalanej krwi oraz występowanie dodatkowych krwawień między miesiączkami. Występują również zaburzenia, które mają inne podłoże. Do niesklasyfikowanych zaburzeń miesiączkowania należy m.in. zespół bolesnego miesiączkowania [3].
W 1932 r. wykazano, że macica posiada zdolność do patologicznej czynności skurczowej, a w latach późniejszych badania dowiodły występowanie samoistnych skurczów tego narządu, których częstotliwość i amplituda są różne w kolejnych fazach cyklu. Kurczliwość macicy jest regulowana przez hormony steroidowe produkowane w jajnikach. W fazie pęcherzykowej, gdy poziom estradiolu jest wysoki, a progesteronu niski, skurcze macicy nie obejmują całego jej obszaru. Ich częstotliwość jest duża, a amplituda mała, dlatego bolesność nie występuje. Natomiast w fazie lutealnej i podczas krwawienia miesiączkowego skurcze obejmują zasięgiem całą macicę, mają małą częstotliwość i wysoką amplitudę, co jest podawane za główną przyczynę odczuwania pierwotnego bólu miesiączkowego [3, 4]. 
W przypadku wystąpienia znacznego zwężenia kanału szyjki macicy i tyłozgięcia macicy dochodzi do utrudnienia przepływu krwi z tego narządu. Zostaje on rozciągnięty, przez co dochodzi do wzmożonej kurczliwości i ostatecznie do odczuwania bólu [3].
Jeśli u pacjentki zdiagnozowano mięśniaki macicy, stany zapalne, polipy endometrialne, wrodzone czy nabyte nieprawidłowości anatomiczne narządu rodnego lub endometriozę, mówi się o wtórnym bolesnym miesiączkowaniu [3, 4].

Metody leczenia pierwotnego miesiączkowania 

Farmakologia
Leczenie farmakologiczne to jedna ze stosowanych metod leczenia zespołu pierwotnego bólu menstruacyjnego. Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz leczenie hormonalne [5]. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne
W leczeniu pierwotnego bolesnego miesiączkowania zażywanie leków NLPZ znalazło poparcie u pacjentek z niskim natężeniem dolegliwości oraz u tych, które nie chcą stosować leczenia hormonalnego. Największą skuteczność mają: kwas mefenamowy, naproksen, ketoprofen, ibuprofen i diklofenak [4]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają na mechanizm hormonalny. Zmniejszają ilość prostaglandyn, które wpływają na skurcze mięśni gładkich. NLPZ działają również na zahamowanie cyklooksygenazy (COX) oraz 5-lipo-
oksygonazy, co daje prawdopodobnie największy efekt terapeutyczny [5].
Terapia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi jest działaniem, które może wywołać skutki uboczne, takie jak: nudności, wymioty, zmiany skórne, bóle głowy, zaparcia, skurcze oskrzeli czy objawy dyspeptyczne [5].

Terapia hormonalna
Dwuskładnikowe preparaty estrogenowo-progesteronowe działają jako substancje antykoncepcyjne oraz leki uśmierzające ból podczas miesiączki. Hamują wzrost tkanek endometrium, które produkują prostaglandyny, oraz poprzez działanie pośrednie hamują owulację [5]. 
Doustna terapia hormonalna wykazuje działania niepożądane:

  • możliwy wzrost stężenia D-dimerów, co zwiększa ryzyko rozwoju żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej,
  • u młodych kobiet mogą wystąpić zaburzenia gospodarki lipidowej – podwyższenie stężenia cholesterolu typu LDL, a obniżenie cholesterolu typu HDL, 
  • może wystąpić obniżenie stężenia bilirubiny u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym [6].

Niefarmakologiczne metody leczenia bolesnej menstruacji

Wśród niefarmakologicznych metod uśmierzania bólu wyróżnia się:

  • przezskórną stymulację nerwów TENS,
  • termoterapię,
  • kinesiotaping,
  • masaż,
  • ćwiczenia rozluźniające,
  • mobilizację więzadeł.

Mobilizacja więzadeł

Terapia manualna zajmuje się leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych postawy ciała i układu ruchu. Problemy dysfunkcyjne pochodzą z zaburzeń strukturalnych i towarzyszą im lub są ich następstwem [7]. Jej skuteczność w leczeniu pierwotnego bólu menstruacyjnego potwierdzają badania, których wyniki sugerują, że terapia manualna może być jedyną metodą leczenia dolegliwości występujących u kobiet podczas cyklu miesiączkowego bądź też metodą wspomagającą [8, 9, 10].
Jedną z technik używanych podczas terapii manualnej jest mobilizacja. Polega ona na wykonywaniu przez terapeutę wielokrotnie powtarzalnych ruchów trakcji lub ślizgu. Ruchy te są powolne, ale podczas pracy zwiększa się amplitudę ich wykonywania [7].
Trakcja jest to oddalanie od siebie powierzchni stawowych. Wykorzystując stopnie odseparowania powierzchni od siebie, można wpłynąć na napięcie tkanek miękkich. Podczas I stopnia trakcji rozluźnia się otaczające staw struktury oraz wyrównuje ciśnienie wewnątrzstawowe. II stopień napina tkanki, uniemożliwiając swobodę ruchu. Podczas wykonywania III stopnia techniki dochodzi do rozciągnięcia tkanek [7].
Ślizg to ruch równoległy względem obu powierzchni w stawie, z których jedna jest ustabilizowana. Wyróżnia się trzy stopnie ślizgu: 

  • mały impuls (wibracja, oscylacja),
  • ruch napinający tkanki miękkie, który znosi wykonanie swobodnego ruchu,
  • ruch pogłębienia stopnia II, powodujący rozluźnienie tkanek miękkich [7].

Wywiad

Pacjentką była nieródka w wieku 15 lat. Przed badaniem pacjentki uzyskano zgodę jej rodziców na wykonanie badań oraz analizę i opublikowanie danych. Menarche pojawiła się u badanej w 12. roku życia. Pacjentka skarżyła się na ból piersi i dolnej części brzucha związany z pięciodniowym krwawieniem miesiączkowym. Ból pojawiał się dwa dni przed wystąpieniem krwawienia i stopniowo narastał do pierwszego dnia cyklu. Wtedy też osiągał największe nasilenie. Pacjentka cierpiała na przewlekłe bóle podbrzusza, które ustąpiły wraz z pojawieniem się pierwszej miesiączki i wróciły z następnymi krwawieniami. Aktualnie bóle występują stale. Cykl miesiączkowy jest nieregularny; długość waha się między 20 a 25 dniami. 
Pacjentka walczyła z bólem poprzez nagrzewanie dolnej części brzucha termoforem, leżąc często całymi dniami w łóżku. Dodatkowo zażywała leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), tj. Ibuprofen w postaci tabletki o jednorazowej dawce 200 mg oraz No-spa MAX o jednorazowej dawce 80 mg. Dawkowanie leków zależało od nasilenia dolegliwości bólowych (tabela 1). Odczuwane dolegliwości wiązały się z obniżonym nastrojem, często uniemożliwiały obecność na zajęciach szkolnych oraz ograniczały codzienną aktywność. 
 

Tabela 1. Liczba zażytych tabletek w pierwszym dniu krwawienia
  1. cykl menstruacyjny 2. cykl menstruacyjny 3. cykl menstruacyjny
Ibuprofen 2 1 0
No-spa max 1 1 1


Badanie i diagnostyka

Badanie ginekologiczne
W gabinecie ginekologicznym przeprowadzono wywiad i odpowiednie badania. Pacjentka została zbadana wziernikiem dopochwowym, dzięki czemu wykluczono nieprawidłowości związane z położeniem i kształtem szyjki macicy oraz występowaniem wysięków. Następnie został pobrany wymaz z pochwy, który wyeliminował zakażenie drobnoustrojami chorobotwórczymi. Zostało zlecone dodatkowe badanie ultrasonograficzne, nie wykazało ono jednak niepokojących zmian. Lekarz ginekolog zdiagnozował, że u pacjentki dochodzi do pierwotnych bólów menstruacyjnych.

Badanie fizjoterapeutyczne
Fizjoterapeutka przeprowadziła wywiad, analizę posturalną oraz wykonała testy funkcjonalne, które pomogły zebrać informacje potrzebne do podjęcia terapii. W badaniu zaobserwowano odstające od klatki piersiowej łopatki, wyżej usytuowany lewy bark oraz rotację ciała w lewą stronę. Brak bocznych skrzywień kręgosłupa. Stawy łokciowe, skokowe oraz doły podkolanowe i talerze biodrowe ułożone prawidłowo na jednej wysokości. Zaobserwowano występowanie pogłębionej kifozy piersiowej. Zarówno głowa, jak i barki wysunięte do przodu. Ocena ruchomości kręgosłupa wykazała deficyt ruchomości odcinków piersiowego i lędźwiowego zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i strzałkowej. Wyniki przeprowadzonych testów umieszczono w tabeli 2.
 

Tabela 2. Wyniki testów przed terapią i po niej
Nazwa testu Wynik przed terapią Wynik po terapii
Test kolców, test wyprzedzania Brak ruchomości stawu prawego Prawidłowa ruchomość
Ruchomość miednicy Mała ruchomość po prawej stronie, odczuwany
dyskomfort
Prawidłowa ruchomość, brak
dyskomfortu
Ruchomość powłok brzusznych Napięcie po stronie prawej Poprawa elastyczności
Test siły mięśnia prostego brzucha Osłabiona siła – 4 Prawidłowa siła – 5
Test siły mięśnia biodrowo-lędźwiowego
większego
Dobra siła – 5 Dobra siła – 5
Test Thomasa Brak przykurczu Brak przykurczu
Ruchomość przepony i żeber Mała ruchomość przy wydechu Prawidłowa ruchomość
Ruchomość kości krzyżowej Mała ruchomość Prawidłowa ruchomość
Ruchomość w stawie biodrowo-krzyżowym Mała ruchomość, odczuwany dyskomfort po prawej
stronie
Prawidłowa ruchomość, brak
dyskomfortu

Źródło: opracowanie własne


Plan terapii

Badanie zostało przeprowadzone w ciągu trzech miesięcy i obejmowało trzy cykle miesiączkowe pacjentki. Pierwszy cykl był to cykl kontrolny, w którym pacjentka leczyła ból metodami stosowanymi dotychczas. Kolejne dwa cykle przebiegały z udziałem interwencji fizjoterapeutki. W badaniu użyto technik mobilizacji więzadeł oraz ćwiczeń indywidualnych dobranych dla pacjentki. Interwencja fizjoterapeutki rozpoczynała się pięć dni przed krwawieniem i trwała w czasie odczuwania największego bólu miesiączkowego.
Podczas sesji pacjentka została nauczona ćwiczeń, które wykonywała w domu w trakcie miesiączki. Samodzielna praca pacjentki obejmowała ćwiczenia poprawiające aktywność przepony oraz ćwiczenia wspomagające walkę z bólem. Są one opisane w dalszej części niniejszego opracowania.
Fizjoterapeutka przygotowała trzy kopie karty, którą badana wypełniała w trakcie kolejnych cykli. Po uzupełnieniu ankiety oddawała kwestionariusz, aby w kolejnym miesiącu przy wypełnianiu karty nie sugerować się zapisanymi ocenami. Pacjentka miała za zadanie ocenić ból w skali VAS 0–10, gdzie 0 to „brak bólu”, a 10 to „najsilniej odczuwany ból”. Ocenę bólu w trakcie kolejnych trzech cykli obrazuje tabela 3. 
 

Tabela 3. Natężenie bólu miesiączkowego
  1. cykl menstruacyjny 2. cykl menstruacyjny 3. cykl menstruacyjny
Dzień cyklu -2 -1 1 2 -2 -1 1 2 -2 -1 1 2
Natężenie bólu 5 6 8 6 5 5 7 4 4 2 2 1



Jednym z punktów diagnostyki i oceny terapii było również zaznaczenie obszaru odczuwanego bólu przed terapią i po niej (zdj. 1 i 2). 
 

Przebieg terapii

Mobilizacja przepony
Pierwszym punktem planu terapeutycznego, którym zajmowano się na spotkaniach, była praca z przeponą. Praca nad prawidłowym funkcjonowaniem tego narządu jest ważnym punktem terapii, ponieważ przepona ma wpływ na tłocznię brzuszną oraz bezpośredni bądź pośredni wpływ na pozostałe tkanki miękkie. Jest głównym m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy