Objawy
Wyodrębniono wiele czynników, które mogą być odpowiedzialne za rozwijającą się dysfunkcję lędźwiowo-krzyżową. Staw krzyżowo-biodrowy jest częstą przyczyną bólów lędźwiowo-krzyżowych. Według literatury może on być źródłem bólu w 13–30% przypadków. Biorąc pod uwagę częstość występowania dysfunkcji, wydaje się zasadne i ważne, żeby zbadać ten staw w celu wyleczenia problemu pacjenta w szybki i prawidłowy sposób [1].
Pacjenci, u których występują dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego, najczęściej zgłaszają ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej w rzucie stawu krzyżowo-biodrowego oraz ból pośladka po stronie dysfunkcyjnego stawu. U części pacjentów mogą występować również dolegliwości bólowe w okolicy pachwiny oraz dolegliwości rzutowane do kończyny dolnej o topografii niedermatomalnej [2–4].
Diagnostyka funkcjonalna
Ocena funkcjonalna powinna zostać wykonana zarówno po stronie dysfunkcyjnej, jak i zdrowej z jednoczesnym zarejestrowaniem różnicy pomiędzy nimi. Z uwagi na charakterystyczny wzorzec bólu w pierwszej kolejności warto wykluczyć dysfunkcje w obrębie odcinka lędźwiowego i związanych z nim struktur nerwowych. W tym celu można zastosować test SLUMP (zdj. 1) oraz test SLR (zdj. 2). Do specyficznej oceny stawu krzyżowo-biodrowego można wykorzystać kombinację testów prowokacyjnych. Mają one za zadanie sprowokować ból, a więc wskazać, czy staw krzyżowo-biodrowy jest źródłem bólu. Aktualnie najlepszym kryterium diagnostycznym wykorzystywanym do tego celu jest zasada co najmniej dwóch pozytywnych testów prowokacyjnych [5].
Do najbardziej powszechnych i zalecanych testów prowokacyjnych dla stawu krzyżowo-biodrowego należą:
- test dystrakcji (zdj. 3),
- test pchnięcia uda (zdj. 4),
- test kompresji (zdj. 5),
- test pchnięcia kości krzyżowej (zdj. 6).
Ponieważ dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego mogą być powiązane z innymi dysfunkcjami okolicy lędźwiowo-miedniczej, podczas diagnozowania należy uwzględnić również inne struktury, np. staw biodrowy lub odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Bliskość obu struktur może powodować niekiedy nakładanie się na siebie objawów, co może utrudniać efektywne leczenie. Po zróżnicowaniu stawu krzyżowo-biodrowego jako źródła bólu należy wykonać pozostałe testy funkcjonalne, które jednocześnie określą skalę problemu i posłużą do monitorowania efektywności prowadzonej terapii. W tym celu terapeuta ocenia:
- zakres biernej ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego,
- asymetrię miednicy,
- siłę i wytrzymałość stabilizatorów rejonu lędźwiowo-krzyżowego.
Opis przypadku
Wywiad
Pacjent lat 27, biegacz amator, z dolegliwościami bólowymi okolicy lędźwiowo-krzyżowej od dwóch tygodni. Główne miejsce bólu zlokalizowane w obszarze odpowiadającym prawemu stawowi krzyżowo-biodrowemu (ból miejscowy, głęboki i kłujący). Dodatkowo dolegliwości promieniujące do środkowej części pośladka prawego (ból rozlany, powierzchowny, ciągnący). Początek dolegliwości nagły, podczas zbiegania ze schodów. W przeszłości brak incydentów bólowych wyżej wymienionej okolicy. Aktualnie dolegliwości nasilają się podczas pierwszych momentów wstawania z łóżka, schylania się oraz biegania (od pierwszego momentu mocnego stąpnięcia na prawą kończynę dolną). Dodatkowo odczuwanym objawem jest uczucie osłabienia całej prawej kończyny dolnej. Średni VAS z 24 h: 4/10.
Badanie funkcjonalne
Badanie orientacyjne ruchomości odcinka L/S sprowokowało znany pacjentowi ból podczas zgięcia tułowia w przód, wykazując znaczne ograniczenie ruchomości. Testem SLUMP oraz testem SLR wykluczono odcinek lędźwiowy oraz jego korzenie nerwowe jako źródło bólu. Testy prowokacyjne dla stawu krzyżowo-biodrowego potwierdziły jego dysfunkcję jako źródło bólu. W badaniu manualnym stwierdzono hypomobilność prawego stawu krzyżowo-biodrowego.
Przebieg terapii
Na czas terapii pacjentowi zalecono zaniechanie wykonywania treningów biegowych. Ostatecznie pełne wyzdrowienie pacjenta zajęło półtora miesiąca. W tym czasie odbyły się trzy sesje terapeutyczne w odstępach dwóch, trzech tygodni.
Pierwsza sesja terapeutyczna
W jej trakcie wykonano mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego. Po pierwszej sesji terapeutycznej doszło do znacznego zmniejszenia bólu podczas testów prowokujących oraz odzyskania pełnego i bezbolesnego zgięcia tułowiowa w przód. Ćwiczeniem do wykonywania w domu była automobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego.
Druga sesja terapeutyczna
Podczas wywiadu pacjent wskazał na wyraźne zmniejszenie wszystkich dolegliwości bólowych. W dalszym ciągu towarzyszyło mu uczucie osłabienia kończyny dolnej. W badaniu funkcjonalnym testy prowokujące w niewielkim stopniu nasilały znane dolegliwości. Test ruchomości prawego stawu krzyżowo-biodrowego w dalszym ciągu wskazywał na jego hypomobilność. Terapia polegała na wykonaniu manipulacji stawu krzyżowo-biodrowego. W dalszej kolejności przeprowadzono rozluźnienie tkanek miękkich okolicy prawego biodra. Do autoterapii w dalszym ciągu pozostawiono automobilizację stawu krzyżowo-biodrowego oraz rolowanie tkanek miękkich okolicy biodrowej prawej. Zalecono podjęcie prób biegowych przed kolejnym spotkaniem.
Trzecia sesja terapeutyczna
Podczas wywiadu pacjent wskazał całkowity brak dolegliwości bólowych mimo zwiększonej intensywności treningów. W badaniu funkcjonalnym nie stwierdzono nieprawidłowości w ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego. Jako autoterapię wdrożono trening stabilizacji głębokiej rejonu lędźwiowo-krzyżowego.
Pozycja wyjściowa pacjenta: Pacjent w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi, z głową zwróconą na wprost, patrzy przed siebie. Obręcz barkowa i kończyny górne rozluźnione
Wykonanie testu - Terapeuta wprowadza kolejno sekwencję neurodynamiczną:
- zwieszenie tułowia,
- zgięcie bioder,
- zgięcie głowy i szyi,
- wyprost kolana
Pozycja wyjściowa pacjenta: Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane, kończyny górne wzdłuż ciała, głowa oparta bez poduszki
Wykonanie testu - Terapeuta wprowadza kolejno sekwencję neurodynamiczną:
- zgięcie grzbietowe stopy,
- zgięcie biodra
Pozycja wyjściowa pacjenta - Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane, kończyny górne wzdłuż ciała, głowa oparta bez poduszki
Pozycja wyjściowa terapeuty - Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie bolesnej
Miejsce kontaktu/lokalizacja siły - Okolice kolców biodrowych przednich górnych
Wykonanie techniki/aplikacja siły - Terapeuta wprowadza nacisk na talerze biodrowe w kierunku tylno-bocznym
Pozycja wyjściowa pacjenta - Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane, kończyny górne wzdłuż ciała, głowa oparta bez poduszki
Pozycja wyjściowa terapeuty - Terapeuta stoi z boku pacjenta, po stronie niebolesnej
Miejsce kontaktu/lokalizacja siły - Terapeuta jedną ręką trzyma pacjenta za kolano, druga jest podłożona pod kością krzyżową
Wykonanie techniki/aplikacja siły - Terapeuta przykłada opór wzdłuż trzymanego uda
Pozycja wyjściowa pacjenta - Pacjent w leżeniu bokiem, na stronie niebolesnej
Pozycja wyjściowa terapeuty - Terapeuta stoi za pacjentem
Miejsce kontaktu/lokalizacja siły - Obie ręce terapeuty są ułożone na talerzu biodrowym
Wykonanie techniki/aplikacja siły - Terapeuta przykłada opór w kierunku prostopadłym do podłoża
Pozycja wyjściowa pacjenta - Pacjent w pozycji leżenia przodem
Pozycja wyjściowa terapeuty - Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie bolesnej
Miejsce kontaktu/lokalizacja siły - Nasada ręki ułożona jest w okolicach segmentu S2
Wykonanie techniki/aplikacja siły - Terapeuta przykłada opór w kierunku prostopadłym do kozetki
PIŚMIENNICTWO:
- Cohen S.P., Chen Y., Neufeld N.J., Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment, Expert Rev Neurother 2013, nr 13(1), s. 99–116.
- Kurosawa D., Murakami E., Aizawa T., Groin pain associated with sacroiliac joint dysfunction and lumbar disorders, Clin Neurol Neurosurg 2017, nr 161, s. 104–109.
- Murakami E., Aizawa T., Kurosawa D., Noguchi K., Leg symptoms associated with sacroiliac joint disorder and related pain, Clin Neurol Neurosurg 2017, nr 157, s. 55–58.
- Slipman C.W., Jackson H.B., Lipetz J.S., Chan K.T., Lenrow D., Vresilovic E.J., Sacroiliac joint pain referral zones, Arch Phys Med Rehabil 2000, nr 81(3), s. 334–338.
- Laslett M., Aprill C.N., McDonald B., Young S.B., Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests, Man Ther 2005, nr 10, s. 207–218.
