Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

28 października 2017

NR 32 (Październik 2012)

Rehabilitacja pacjenta po zabiegu operacyjnym korekcji przodostopia i deformacji palucha koślawego

0 366

Paluch koślawy określany jest jako zniekształcenie I stawu śródstopno-paliczkowego, które charakteryzuje się bocznym odchyleniem paliczka bliższego [2]. Do czynników predysponujących zalicza się m.in. stopę płasko-koślawą, słabszą budowę mięśniowo-więzadłową stopy kobiecej, pierwotną szpotawość
I kości śródstopia i okrągły kształt jej głowy, a także osłabienie układu statycznego stopy, pogłębiane dodatkowo przez czynniki zewnętrzne, takie jak niefizjologiczne obuwie oraz obciążenia związane z macierzyństwem u kobiet [4, 5].

BIOMECHANIKA STOPY – TRZY PUNKTY PODPARCIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Sklepienia podłużne oraz poprzeczne stopy tworzą trzy punkty podparcia. Należą do nich: głowa I kości śródstopia, głowa IV i V kości śródstopia oraz pięta. Tworzą dobrą stabilizację dla stopy i tym samym całej kończyny dolnej [7]. Dwa ostatnie z trzech wymienionych punktów podporu stopy wykazują nieznaczną ruchomość.
Zdecydowanie większy zakres ruchomości ma głowa I kości śródstopia, głównie dzięki ruchom w stawie skokowo-łódkowym. Ta względnie nieznaczna ruchomość w kierunkach grzbietowym lub podeszwowym jest wystarczająca do utrzymania stabilizacji stopy podczas fazy obciążenia na podłożu o niewielkich nierównościach.
Podczas poruszania się w terenie o więk‑
szych nierównościach (w fazie jednonóż podczas pełnego obciążania kończyny) funkcje amortyzacyjne przejmują dodatkowo górny i dolny staw skokowy. O ile obciążenie stopy w fazie podporowej przenoszone jest na punkty podparcia pięty oraz głów IV i V kości śródstopia za pośrednictwem układu kostnego i więzadłowego, o tyle przyparcie I głowy kości śródstopia uwarunkowane jest prawidłową funkcją mięśnia strzałkowego długiego [7]. W wyniku napięcia tego mięśnia dochodzi do przemieszczenia się głowy I kości śródstopia w kierunku podeszwowym i tym samym podkreślenia sklepienia podłużnego przyśrodkowego stopy.
Warto zwrócić uwagę, że mięsień strzałkowy długi ma niewielkie pole przekroju, co sprawia, że nie należy do silnych mięśni. Tym bardziej może dziwić fakt, że jest zlokalizowany w peryferycznej części kończyny dolnej, która przecież poddawana jest ogromnym obciążeniom i spełnia funkcje podporowo-stabilizacyjne dla całego ciała. Analiza przebiegu mięśnia strzałkowego pozwala jednak znaleźć uzasadnienie takiego umiejscowienia – ścięgno zawija się dwukrotnie, początkowo za kostką boczną kości strzałkowej, a następnie pod kością sześcienną. Kieruje się dalej na stronę podeszwową stopy i przyczepia się od spodu do podstawy I kości śródstopia.

Do przemieszczenia się głowy I kości śródstopia dochodzi w wyniku napięcia mięśnia strzałkowego długiego w kierunku podeszwowym.

To właśnie dzięki tym „zagięciom” ścięgno mięśnia strzałkowego „nadrabia” niewielką siłę i w połączeniu z działaniem mięśnia piszczelowego tylnego stabilizuje prawidłowe ustawienie stopy. Próba korekcji ustawienia stopy pod obciążeniem poprzez napinanie wyżej wymienionych mięśni jest niemożliwa. Stąd niezwykle istotne jest, aby podczas rehabilitacji poinstruować pacjenta i nauczyć go odtwarzania prawidłowego wysklepienia stopy przed obciążeniem, czyli zanim przeniesie na nią ciężar swojego ciała.
Szczególnie ważnym momentem podczas lokomocji jest przejście pomiędzy fazą kontaktu pięty z podłożem (initial contact – IC), a fazą amortyzacji podłoża/stopa płasko (loading response – LR), podczas której stopa początkowo ma kontakt z podłożem wyłącznie za pośrednictwem pięty, a w końcu opada płasko na podłoże całą swoją powierzchnią [6]. Istotne jest, aby nauczyć pacjenta podczas tej fazy chodu prawidłowego wzorca ruchowego, polegającego na napinaniu w tym czasie mięśnia strzałkowego długiego, co spowoduje przemieszczenie głowy I kości śródstopia w kierunku podeszwowym i jej docisk do podłoża tuż przed pełnym przejęciem obciążenia przez stopę. Pozwoli to na zwiększenie efektywności działania mięśnia strzałkowego długiego oraz zoptymalizowanie prawidłowych funkcji podporowych stopy.

PATOMECHANIZM PALUCHA KOŚLAWEGO

Paluch koślawy określany jest jako zniekształcenie I stawu śródstopno‑paliczkowego (metatarso-phalangeal joint I – MTP I), które charakteryzuje się bocznym odchyle­niem paliczka bliższego [2]. Autor do czynników predysponujących zalicza m.in. sto­pę płasko-koślawą, wiotkość tkanek, pierwotną szpotawość I kości śródstopia oraz okrągły kształt jej głowy.
Według Kelikiana [4] przyczyną palucha koślawego jest osłabienie układu statycznego stopy, pogłębiane dodatkowo przez czynniki zewnętrzne, takie jak modne obuwie na obcasie ze zwężanymi czubkami butów. Michalak [5] uważa, że choroba ta, która dotyczy w większości kobiet, wiąże się ze słabszą budową mięśniowo-więzadłową stopy kobiecej, przeciążeniami związanymi z macierzyństwem, wpływem hormonów oraz użytkowaniem przez kobiety niefizjologicznego obuwia.
Następstwami deformacji są przykurcz bocznej części torebki stawowej MTP, rozciągnięcie przyśrodkowej części torebki stawowej MTP, przyśrodkowa wyniosłość kostna głowy I kości śródstopia, szpotawe odchylenie I kości śródstopia oraz pronacja palucha [1]. Do najczęstszych dolegliwości pojawiających się w praktyce klinicznej można zaliczyć ból MTP I oraz części przyśrodkowej głowy I kości śródstopia, a także dyskomfort estetyczny [1].
Leczenie przy ewidentnej deformacji palucha musi zakładać jej korekcję, co zazwyczaj jest możliwe tylko i wyłącznie poprzez zabieg chirurgiczny. Podstawowym wskazaniem do takiej operacji jest ból. Wybór metody zależy od decyzji chirurga ortopedy, który uzależnia ją od stopnia zaawansowania zmian i wieku chorego. Zazwyczaj wykonuje się usunięcie kaletki, uwolnienie przywodziciela palucha uzupełniane ścięciem wyrośli głowy I kości śródstopia.
Dodatkowo w planowaniu operacji powinna być uwzględniona ewentualna ko­rekcja odchylenia I kości śródstopia na drodze osteotomii jej części proksymalnej lub dystalnej. Mniejszego stopnia zniekształcenia, które nie powodują znacznych dolegliwości i dotyczą mniej wymagających pacjentów, mogą być leczone zachowawczo [5].

PALUCH KOŚLAWY – ASPEKTY POSTĘPOWANIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO

Istotnego znaczenia podczas leczenia deformacji palucha koślawego nabiera przywrócenie optymalnej długości przykurczonych mięśni. Długotrwałe ustawienie palucha w pozycji przywiedzenia w stawie śródręczno-paliczkowym I
sprzyja skróceniu mięśnia przywodziciela palucha oraz części bocznej mięśnia zginacza krótkiego palucha. Dodatkowo paluch może ustawić się w rotacji wewnętrznej i zgięciu, co wynika z funkcji pełnionych przez wyżej wymienione mięśnie. Ich stretching można wykonać w sposób izolowany, zachowując przy tym wszystkie komponenty ruchu.
Ręka stabilizująca terapeuty chwyta kończynę pacjenta od strony przyśrodkowo-grzbietowej w pobliżu stawu śródstopno‑paliczkowego palucha. Druga ręka chwyta paluch od strony dystalnej jak najbliżej stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Utrzymując powyższy chwyt, terapeuta wykonuje nieznaczną trakcję w stawie śródstopno-paliczkowym palucha z jednoczesnym odwiedzeniem, wyprostem oraz rotacją zewnętrzną palucha (grzbietowa powierzchnia palucha porusza się w kierunku przyśrodkowym – do kości piszczelowej) [3].
Kolejnym ważnym aspektem podczas rehabilitacji jest edukacja pacjenta na temat prawidłowego obciążania stopy, lokalizacji trzech podstawowych punktów podparcia, a także ogólnej budowy i anatomii stopy (łuki stopy, znajomość podstawowych deformacji, świadoma korekcja nieprawidłowego ustawienia stopy i zapobieganie jej powstawaniu). W tym celu podczas terapii można wykorzystać wzorce stopy i kończyny dolnej z koncepcji torowania nerwowo-mięśniowego (proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF), które ułatwiają nauczanie i torowanie nowych ruchów – zwłaszcza punktu podporu na głowie I kości śródstopia.
Przy ćwiczeniach warto kierować się chronologią, polegającą na stopniowej zmianie pozycji pacjenta, poczynając od leżenia na plecach (ćwiczenia w warunkach odciążenia), a kończąc na pozycji stojącej (pełne obciążenie). Warto rozszerzyć terapię, angażując kończyny górne, aby odwrócić uwagę pacjenta od stopy – w tym celu ponownie można wykorzystać elementy z koncepcji PNF (wzorce kończyn górnych, wzorce tułowia, irradiacja z innych części ciała na kończynę dolną).
Ostatnim etapem rehabilitacji powinna być nauka czynności lokomocji. Szczególnego znaczenia nabiera w tym momencie odtworzenie prawidłowego schematu ruchowego stopy podczas fazy LR. Po kontakcie pięty z podłożem stopa w wyniku oddziaływania siły grawitacji oraz pracy ekscentrycznej mięśnia piszczelowego przedniego opada w sposób kontrolowany płasko na podłoże. Kolejnym etapem jest faza pełnego obciążenia (midstance – MST), czyli przejęcie przez stopę pełnego obciążenia ciężarem ciała. Niezwykle ważne jest, aby zanim to nastąpi, pacjent przygotował odpowiednio stopę. Pozwoli to na jej obciążenie w fizjologicznych punktach podparcia – zwłaszcza na I głowie kości śródstopia. Pacjent powinien potrafić w odpowiednim momencie spowodować docisk tego punktu do podłoża za pośrednictwem napięcia mięśnia strzałkowego długiego i – co n...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy