Rehabilitacja w dysfunkcjach stawu skroniowo-żuchwowego

Staw skroniowo-żuchwowy jest połączeniem między dolną szczęką (żuchwą) a czaszką. W skład SSŻ wchodzą powierzchnie stawowe kości skroniowej (przedni odcinek dołu żuchwowego), powierzchnia stawowa na żuchwie (głowa żuchwy), torebka i więzadła stawowe oraz krążek stawowy¹. Ponieważ SSŻ jako jedyne w organizmie są stawami parzystymi, czynnościowo sprzężonymi ze sobą przez trzon żuchwy, mięśnie układu stomatognatycznego (żwacze, mięśnie skroniowe, skrzydłowe boczne, górne i dolne, skrzydłowe przyśrodkowe oraz dwubrzuścowe) odgrywają kluczową rolę w prawidłowej dynamice i funkcjonowaniu tych stawów².

Motoryka stawu jest możliwa dzięki kłykciowi kości żuchwy, który znajduje się w dołku stawowym kości skroniowej. Między tymi powierzchniami umieszczony jest krążek stawowy amortyzujący ruchy w obrębie stawu. Krążek stawowy dzieli jamę stawową na dwie części – górną i dolną³ i jest dwu­wklęsły, zbudowany z włóknistej tkanki łącznej. Jego celem jest zmniejszenie tarcia pomiędzy elementami stawowymi oraz redukcja obciążeń powstających podczas wykonywania ruchów (podczas otwierania ust krążek stawowy przemieszcza się wraz z wyrostkiem kłykciowym ku przodowi)^4 5.

Staw skroniowo-żuchwowy w prawidłowym ułożeniu utrzymują więzadła boczne, klinowo-żuchwowe oraz rylcowo-żuchwowe. Więzadła mają zabezpieczać i poprawiać płynność ruchu w stawie, a ponieważ zawierają zakończenia nerwowe oraz naczynia krwionośne, ich nadmierne napinanie powoduje wystąpienie dolegliwości bólowych^6 7.

W zakresie mechaniki stawu SSŻ u człowieka można wyróżnić trzy kierunki ruchu: wysuwania i cofania żuchwy, ruchy żucia (ruchy doboczne), podnoszenie oraz opuszczanie żuchwy.

Objawy dysfunkcji SSŻ 

Podstawowymi objawami dysfunkcji SSŻ są nasilające się bóle szczęki w okolicy uszu podczas jedzenia czy szerokiego otwieraniu ust. Ograniczenie ruchomości lub nadmierna ruchomość w SSŻ, „trzaski stawowe”, czyli patologiczny objaw akustyczny, „przeskakiwanie głów żuchwy” – zaburzenie ruchomości bez objawów akustycznych, ból mięśniowo-powięziowy i bóle głowy [3]. Mogą pojawić się również nieprawidłowe wzorce ruchowe, czyli parafazje. Parafazje zwarciowe mogą mieć charakter bruksizmu – nocnego mimowolnego zaciskania i zgrzytania zębami, a w ciągu dnia stałego, niekontrolowanego docisku zębów do siebie. To zaburzenie może wywoływać bóle głowy, karku, pleców, ucha, zaburzenie słuchu, krwawienie dziąseł, ból i nadmierne napięcie mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego oraz przerost żwacza, czyli tzw. kwadratową szczękę⁸. Parafazje rozwarciowe natomiast charakteryzują się przygryzaniem warg i policzków, nawykowymi ruchami języka, a także obgryzaniem paznokci. Prócz tych symptomów mogą pojawić się także objawy, które często w przekonaniu pacjenta nie łączą się w żaden sposób z SSŻ.

Charakter zaburzeń pracy SSŻ 

Charakter zaburzeń pracy SSŻ dzieli się na pierwotny oraz wtórny. W typie pierwotnym zmiany chorobowe są wewnątrzstawowe lub kostne^9 10. Przyczyną zmian pierwotnych mogą być również długotrwałe nieuzupełniane braki w uzębieniu, które stanowią zagrożenie dla prawidłowej funkcji SSŻ. Znaczna większość pacjentów z brakami uzębienia cierpi na stałe bądź okresowe występowanie objawów patologicznych w SSŻ¹¹. Kolejnym powodem wystąpienia zmian pierwotnych może być nieprawidłowy tor ruchu żuchwy lub nieprawidłowy zgryz^12 13. W typie wtórnym zmiany spowodowane są m.in. kompensacyjnym (nieprawidłowym) bocznym ustawieniem szczęki spowodowanym np. wadą postawy. Wiąże się to z obniżeniem jednostronnym miednicy prowadzącym do nadmiernego napięcia mięśni po stronie obniżonej. Innym przykładem może być nieprawidłowe nawykowe wysunięcie do przodu głowy, urazy mechaniczne twarzy i żuchwy, blizny pooperacyjne, a także mikrourazy^14 15.

Ocena kliniczna pacjenta

Dokonując oceny klinicznej pacjenta i poddając go badaniu funkcjonalnemu, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na:

• problemy bólowe zgłaszane przez pacjenta,
• symetrię twarzy (wszelkie rozwojowe anomalie żuchwy oraz czaski), w płaszczyźnie poziomej ocenia się ułożenie oczu, ust, a także łuków jarzmowych, 
• ocenę pozycji spoczynkowej szczęki – lekko rozchylone usta,
• ocenę spoczynkowej pozycji języka – powinien spoczywać na górnym podniebieniu,
• ocenę spoczynkowej pozycji głowy względem szyi, szyi względem szyi oraz szyi względem tułowia – zaburzenia ustawienia, protrakcja głowy,
• stan uzębienia – tylne podparcie, ubytki, oznaki ścierania zębów oraz krzywy zgryz,
• przesiewowe badanie odcinka szyjnego (zwłaszcza ruchy wysuwania głowy w przód i cofania oraz ruchy boczne) i piersiowego kręgosłupa oraz barków i krtani/kości gnykowej (kaszel, mówienie oraz przełykanie),
• ocenę swobodnych, czynnych ruchów żuchwy,
• palpacyjną ocenę mięśni żwacza oraz mięśnia skroniowego, by sprawdzić ich tkliwość,
• bierną ruchomość stawów (gra stawowa SSŻ).

Każdy ruch powinien być dla pacjenta bezbolesny!

O czym może świadczyć ból

Gdy pacjent zgłasza ból wewnątrz ucha oraz wokół ucha w trakcie pełnej rotacji szyi, należy zróżnicować, czy jest to ból w odcinku szyjnym, czy faktycznie ból SSŻ. Przy utrzymaniu pełnej rotacji szyi należy wykonać ruch odchylenia żuchwy w obu kierunkach. Ból podczas kompresji stawów (zagryzanie) może informować o uszkodzeniu krążków śródstawowych. Ból podczas dystrakcji (odciągania) powierzchni stawowych może mówić o zmianach w aparacie więzadłowo-torebkowym. Ból przy przesunięciach dobocznych może być objawem dobocznego przesunięcia głów żuchwy. Brak płynności ruchu natomiast może być przyczyną zmian zwyrodnieniowych powierzchni stawowych^16 17 18.

Rehabilitacja SSŻ

Ponieważ obszar czaszkowo-żuchwowy jest bardzo złożony, także bóle występujące w okolicy SSŻ bywają wieloskładnikowe i wielowymiarowe. Program usprawniania SSŻ musi przede wszystkim dążyć do przywrócenia prawidłowej pozycji spoczynkowej tego stawu, gdyż dopiero to gwarantuje stworzenie i przywrócenie prawidłowych funkcji stawu oraz odzyskanie pełnego i bezbolesnego zakresu ruchomości¹⁹. Przede wszystkim pacjenta należy przestrzegać, aby: nie żuł gumy do żucia, unikał gryzienia i dłuższego żucia twardych potraw, kroił jak najmniejsze kawałki potraw, nie gryzł potraw przednimi zębami, ale trzonowymi – tylnymi, nie zaciskał niepotrzebnie zębów, starał się kontrolować ruchy żuchwą, zwłaszcza w momentach, gdy konieczne jest szersze otwarcie ust (np. ziewanie). Zalecane jest otwieranie nie większe niż na szerokość kciuka²⁰. Podczas kompleksowej rehabilitacji SSŻ stosuje się m.in. farmakoterapię w postaci leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Używane są także blokady oraz ostrzykiwania toksyną botulinową w celu rozluźnienia mięśni²¹. W niektórych przypadkach konieczne jest stosowanie leków psychotropowych oraz psychoterapii, by pozbyć się nadmiernego napięcia i stresu. Można zastosować techniki relaksacyjne, jak np. trening relaksacyjny Schulza. Niezwykle istotne jest podejmowanie prób radzenia sobie z kumulacją stresów i nawykiem tłumienia emocji, które powodują nadmierne, niekontrolowane napięcie mięśni, a co za tym idzie – zaciskanie zębów²².

Fizykoterapia

Powszechnie wiadomo, że ciepło rozluźnia, dlatego walcząc z nadmiernym napięciem mięśni w okolicy SSŻ, można zastosować ciepłolecznictwo suche lub wilgotne (nagrzewania i okłady) bądź promieniowanie podczerwone (lampa Sollux). Inne zabiegi fizykalne, np. elektroterapia, magnetostymulacja, leczenie ultradźwiękami i laserem niskoenergetycznym, również skutecznie łagodzą objawy bólowe, zmniejszają powstały stan zapalny i rozluźniają napięte mięśnie^23 24. Kolejnym sposobem walki z dysfunkcjami SSŻ jest stosowanie masażu klasycznego, masażu tkanki łącznej, terapia punktów spustowych, automasaż mięśni żucia, a także wykorzystanie akupunktury igłowej^25 26 27. Możliwa jest również aplikacja kinesiology tapingu w celu wspomagania walki ze stanem zapalnym oraz uzyskania normalizacji napięcia mięśniowego i prawidłowej pozycji powierzchni stawowych. Plastrowanie może okazać się bardzo pomocne przy odciążeniu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego²⁸.

Terapia manualna

Techniki manipulacyjne w głównej mierze mają na celu zwiększenie ruchomości w miejscach, gdzie występuje ich ograniczenie. Poza tym mają zmniejszać dolegliwości bólowe związane z dysfunkcjami. Mobilizacje i manipulacje SSŻ:

1. Technika przesunięcia poprzecznego w kierunku przyśrodkowym

• Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach, głowa w pełnej rotacji. 
• Pozycja terapeuty: terapeuta ustawiony jest od strony potylicy pacjenta, prostopadle do kozetki.
• Kontakt/przyłożenie siły: opuszki kciuków terapeuty oparte są na kłykciu żuchwy. Kciuki stykają się na linii SSŻ, a ręce terapeuty obejmują podbródek oraz głowę pacjenta.
• Technika/ruch: terapeuta wykonuje manipulację oscylacyjną, dociskając kciuki poprzez kołysanie swoim ciałem w kierunku dośrodkowo-poprzecznym²⁹.

2. Technika przesunięcia poprzecznego w kierunku bocznym

• Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach, głowa wygodnie oparta na ręczniku.
• Pozycja terapeuty: terapeuta ustawiony jest prostopadle do kozetki na wysokości głowy pacjenta, pochylony nad nim.
• Kontakt/przyłożenie siły: terapeuta stabilizuje głowę, opierając ją o swój tułów i obejmując ją jedną dłonią, natomiast kciuk drugiej dłoni umieszcza w jamie ustnej pacjenta i dotyka kłykcia żuchwy przyległej do linii SSŻ.
• Technika/ruch: terapeuta kciukiem przesuwa bocznie kłykieć żuchwy, podczas gdy drugą ręką stabilizuje głowę³⁰.

3. Techniki ruchu podłużnego w kierunku doogonowym

• Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach, głowa wygodnie oparta na ręczniku.
• Pozycja terapeuty: terapeuta ustawiony jest prostopadle do kozetki na wysokości głowy pacjenta, pochylony nad nim.
• Kontakt/przyłożenie siły: terapeuta stabilizuje głowę, opierając ją o swój tułów i obejmując ją jedną dłonią, natomiast kciuk drugiej dłoni umieszcza w otwartych ustach pacjenta w kontakcie z jego zębami trzonowymi.
• Technika/ruch: terapeuta kciukiem przesuwa podłużnie żuchwę w kierunku doogonowym, podczas gdy drugą ręką stabilizuje głowę³¹.

Inne popularne metody terapeutyczne 

Metoda Lewita – to metoda wykorzystująca aktywne i pasywne techniki manipulacji oraz mobilizacji, aby przywrócić prawidłowe funkcjonowanie stawów kręgosłupa i stawów obwodowych³². Craniofacial Therapy Academy (CRAFT) – nowatorska metoda zajmująca się terapią bólów głowy i problemami w obrębie SSŻ. Zgodnie z teorią czterech źródeł dysfunkcji w obrębie czaszko-twarzowym dokonywana jest diagnostyka oraz ustalana jest autoterapia³³.

Techniki osteopatyczne – opierają się na holistycznym podejściu do problemu. Stosowane są delikatne techniki osteopatyczne w celu przywrócenia albo utrzymania cyrkulacji płynów ustrojowych. Ich celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, przywrócenie prawidłowego wzorca ruchu w SSŻ oraz normalizacja napięcia^34 35.

Mobilizacja tkanek miękkich – stosowane są techniki zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzustne. To wykorzystanie różnych technik terapeutycznych w celu normalizacji napięcia mięśni, ścięgien, pracy na punktach spustowych, więzadłach oraz nerwach obwodowych³⁶.

Poizometryczna relaksacja (PIR) – metoda rozluźniania nadmiernie napiętych mięśni z wykorzystaniem zjawiska pobudzenia i hamowania mięśniowego. Może być wykonywana przez terapeutę, ale również w autoterapii samodzielnie przez pacjenta³⁷.

Oprócz terapii wykonywanej przez fizjoterapeutę w gabinecie powinna być przeprowadzana autoterapia i regularne ćwiczenia w domu.

Jak prawidłowo wykonywać ćwiczenia

Regularne wykonywanie odpowiednio dopasowanych ćwiczeń ma kluczowe znaczenie w rehabilitacji dysfunkcji SSŻ. Ćwiczyć należy często, ale z mniejszą intensywnością, np. 3–6 × dziennie po kilka powtórzeń. Zakres i tempo ćwiczeń powinno być tak dostosowane, by nie prowokować bólu i trzasków. Ćwiczenia najlepiej poprzedzić masażem (lub automasażem) lub rozgrzewaniem³⁸. Należy jednak pamiętać, by ćwiczenia wykonywane były zawsze w bezbolesnym zakresie ruchu. 

Ćwiczenie 1
Dystrakcja SSŻ 

• Cel: mobilizacja SSŻ, korekta ustawienia żuchwy, poprawa gry stawowej, poprawa ruchomości podczas otwierania ust oraz wysuwania i cofania oraz ruchów dobocznych żuchwy.
• Wykonanie: (stojąc lub siedząc) odciąga się szczękę od żuchwy, umieszczając (opierając) kciuk jednej ręki na dolnym łuku zębowym, kciuk drugiej ręki na górnym łuku zębowym. Ruch otwierania ust wykonuje się do granicy oporu końcowego – pogłębia się rozwarcie, naciskając kciukami na łuki zębowe w przeciwnych kierunkach.
• Liczba powtórzeń: 10 powtórzeń, 2–3 serie, przerwa 30–60 sekund, intensywność umiarkowana (30–60%). 
• Można zastosować zasady PiR: po 3–5-sekundowym zaciskaniu zębów na kciukach, pogłębia się rozwarcie szczęk (minimum 3 ×)³⁹.

Ćwiczenie 2
Przesunięcie doboczne żuchwy 

• Cel: korekta ustawienia żuchwy oraz krążków śródstawowych przy ruchach dobocznych, mobilizacja i poprawa ruchomości SSŻ oraz poprawa gry stawowej przy ruchach dobocznych.
• Wykonanie: (stojąc lub siedząc) głowa nieruchomo, plecy proste. Jedna ręka stabilizuje głowę – obejmuje czoło, druga ręka obejmuje żuchwę, sięgając palcami aż za kąt żuchwy (poniżej ucha). Wykonuje się ruch doboczny i lekko w dół, delikatnie pomagając ręką umieszczoną na żuchwie⁴⁰.

Ćwiczenie 3
Mobilizacja SSŻ – cofanie żuchwy

• Cel: mobilizacja SSŻ, korekta ustawienia żuchwy, korekta ustawienia krążków śródstawowych, poprawa ruchomości, poprawa gry stawowej.
• Wykonanie: (stojąc lub siedząc) jedna ręka obejmuje żuchwę (palec wskazujący i kciuk oparte na kostnych łukach żuchwy), należy cofnąć wysuniętą delikatnie w przód żuchwę, wspomagając ruch ręką. Ruch można wykonywać biernie, prowadząc go ręką lub czynnie – mięśniami, a tylko wspomagać ręką prawidłowy tor ruchu⁴¹.

Ćwiczenie 4
Reedukacja prawidłowego wzorca otwierania ust

• Cel: reedukacja prawidłowego wzorca otwierania ust.
• Wykonanie: (stojąc lub siedząc przed lustrem) palec wskazujący jednej dłoni na wyniosłości kostnej policzka, palec wskazujący drugiej dłoni na szczyt bródki. Należy otwierać usta aż do oporu końcowego, tak aby po obu stronach zachowywały się jednakowo, a żuchwa nie zbaczała na boki. W ramach korekcji, w trakcie ćwiczeń lub w przerwie, wykonuje się korekcyjne ruchy żuchwą w różne strony. Aby podkreślić i ustalić prawidłowy wzorzec, można w czasie otwierania ust dawać opór palcem wskazującym na szczyt bródki⁴².

Ćwiczenie 5
Reedukacja symetrycznego otwierania ust

• Cel: reedukacja symetrycznego otwierania ust.
• Wykonanie: palce wskazujące obu dłoni ułożone dokładnie w pozycji pokazującej na SSŻ (wyniosłość kostną policzków tuż przed uchem). Należy otwierać wolno usta, w taki sposób, by SSŻ po obu stronach zachowywał się jednakowo, a żuchwa nie zbaczała na boki. Kontrola wzorca w lustrze – palce są tylko znacznikami dla prawidłowego wykonania ćwiczenia⁴³.
• Liczba powtórzeń: 10 powtórzeń każde ćwiczenie, 2–3 serie, przerwa 30–60 sekund, intensywność umiarkowana (30–60%). 

Podczas ćwiczeń może pojawić się przeskakiwanie w stawie, które po kilku powtórzeniach znika. Jeśli nie będzie ustawać, należy zmodyfikować kierunek ruchu żuchwy. W żadnym wypadku ćwiczenie nie powinno być bolesne!

Podsumowanie

Dysfunkcje narządu żucia są dość powszechnym problemem, który dotyka wiele osób w różnym wieku. Istotne jest jednak, by uświadamiać zarówno lekarzy, stomatologów, jak i fizjoterapeutów, że jedynie połączenie sił i kompleksowe podejście do problemu gwarantuje sukces w przywracaniu pełnego i bezbolesnego ruchu w SSŻ. 

Jeżeli jesteś z Wielkopolski – tutaj dowiesz się więcej na temat dysfunkcji stawu skroniowo żuchwowego – Fizjoterapia stomatologiczna Poznań