Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

6 grudnia 2019

NR 111 (Grudzień 2019)

Wczesna rehabilitacja po zabiegu endoprotezoplastyki stawu kolanowego – opis przypadku

313

Człowiek podczas swojego życia wykonuje dużo różnorodnych i skomplikowanych ruchów. Właściwa aktywność fizyczna człowieka jest nierozerwalnie powiązana z prawidłowym funkcjonowaniem narządu ruchu. Staw kolanowy w dużej mierze jest odpowiedzialny za wiele bardzo ważnych codziennych czynności. Omawiany staw posiada złożoną budowę anatomiczną.

Budowa stawu kolanowego

Staw kolanowy jest największym stawem ustroju ludzkiego. Łączy udo z golenią, przy czym ze strony podudzia tylko kość piszczelowa uczestniczy w tym połączeniu. Staw kolanowy jest stawem złożonym, gdyż biorą w nim udział trzy kości: 

POLECAMY

  • udowa,
  • piszczelowa,
  • rzepka [1].

Wypukłą powierzchnię stawową tworzą oba kłykcie kości udowej, które przylegają do lekko zagłębionych powierzchni stawowych górnych kłykci kości piszczelowej. Od przodu do kłykci kości udowej przylega rzepka, uzupełniając niejako panewkę stawową. Powierzchnię stawową pokrywa gruba warstwa chrząstki szklistej, wskutek czego zwiększa się sprężystość stawu, a wstrząsy powstające podczas chodzenia, biegów i skoków zostają wybitnie zmniejszone. 

Łąkotki

W jamie stawu znajdują się ruchome uzupełnienia panewki w postaci dwóch przesuwalnych, półksiężycowatych tworów włóknisto-chrzęstnych, zwanych łąkotkami. Łąkotka boczna jest krótsza i silniej zakrzywiona od łąkotki przyśrodkowej. W każdej łąkotce można wyróżnić róg przedni umocowany w polu międzykłykciowym przednim i róg tylny kończący się w polu międzykłykciowym tylnym kości piszczelowej. Brzegi łąkotek skierowane obwodowo są grubsze i zrastają się z warstwą włóknistą torebki stawowej. Na przekroju pionowym każda łąkotka ma kształt klina, ostrzem zwróconego do wnętrza stawu. 
Dzięki takiej budowie i odpowiedniemu ułożeniu łąkotki znacznie pogłębiają panewkę stawową oraz dzielą obwodowe części jamy stawowej na dwa piętra:

  • górne łąkotkowo-udowe,
  • dolne łąkotkowo-piszczelowe [1].

W piętrze górnym odbywają się głównie ruchy zgięcia i prostowania, zaś w piętrze dolnym – ruchy obrotowe. 

Torebka stawu kolanowego

Torebka stawu kolanowego ma przebieg dość zawiły, szczególnie gdy chodzi o jej warstwę maziową. Błona włóknista znajduje się w zasadzie z tyłu i po bokach stawu, przymocowując się do brzegów powierzchni stawowych. Z przodu jest ona w dużym stopniu zastąpiona przez ścięgno końcowe mięśnia czworogłowego uda. Błona maziowa z przodu sięga powyżej powierzchni stawowej rzepkowej kości udowej, następnie obustronnie stromo opada i poniżej obu nadkłykci ściśle przylega do błony włóknistej. W dole międzykłykciowym obie błony torebki ponownie oddzielają się od siebie; błona włóknista przebiega nad dołem, natomiast błona maziowa biegnie wzdłuż brzegów chrząstki stawowej obu kłykci, obejmując więzadła krzyżowe kolana z boków i od przodu. 
Na piszczeli przyczep błony maziowej torebki stawowej przebiega mniej więcej wzdłuż brzegu powierzchni stawowych każdego kłykcia. Na obu łąkotkach błona maziowa przyczepia się do ich brzegów bocznych zarówno od góry, jak i od dołu, tak że brzeg obwodowy każdej łąkotki zrasta się z błoną włóknistą torebki stawowej. Na rzepce przyczep błony maziowej biegnie wzdłuż brzegów chrząstki stawowej. Poniżej rzepki znajduje się ciało tłuszczowe podrzepkowe, które nie dopuszcza do fałdowania się torebki stawowej w czasie ruchów w stawie. 

Jama stawowa

Jama stawowa nie jest przestrzenią jednolitą. Położone wewnątrz stawu, mniej więcej w płaszczyźnie pośrodkowej, więzadła krzyżowe kolana oraz otaczająca je błona maziowa wytwarzają niezupełną przegrodę, która dzieli jamę stawu na połowę prawą i połowę lewą. Drugą przegrodę, także niezupełną, tworzą poprzecznie ułożone łąkotki stawowe, które dzielą jamę stawu na piętro górne i piętro dolne. Ponieważ obie przegrody są niezupełne, wszystkie cztery komory jamy stawowej łączą się ze sobą pośrednio lub bezpośrednio [1].

Więzadła

Więzadła stawu kolanowego dzielimy na: 

zewnętrzne: 

  • więzadło poboczne piszczelowe biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do kości piszczelowej, zrastając się z torebką stawową i łąkotką przyśrodkową,
  • więzadło poboczne strzałkowe rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości udowej, a kończy na głowie strzałki,
  • więzadło rzepki stanowi przedłużenie części środkowej ścięgna mięśnia czworogłowego uda i biegnie od rzepki do guzowatości piszczeli, część włókien ścięgna końcowego mięśnia czworogłowego, położonych bocznie i przyśrodkowo od więzadła rzepki, biegnie rozbieżnie ku dołowi do kłykci kości piszczelowej, tworząc troczek rzepki przyśrodkowy i boczny,
  • więzadło podkolanowe skośne wzmacnia tylną powierzchnię torebki stawowej, biegnie ono od góry z okolicy kłykcia bocznego kości udowej skośnie ku dołowi i przyśrodkowo, gubiąc się po części w torebce stawowej, częściowo przechodzi w ścięgno końcowe mięśnia półbłoniastego, więzadło to hamuje nadmierne prostowanie kolana i ruchy obrotowe,
  • więzadło podkolanowe łukowate rozpoczyna się także w okolicy kłykcia bocznego kości udowej, a kończy w środkowej okolicy tylnej ściany torebki stawowej; 

wewnętrzne:

  • więzadło krzyżowe przednie biegnie od pola międzykłykciowego przedniego do przyśrodkowej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej,
  • więzadło krzyżowe tylne jest rozpięte między polem międzykłykciowym tylnym a boczną powierzchnią kłykcia przyśrodkowego kości udowej,
  • więzadło poprzeczne kolana łączy rogi przednie obu łąkotek [1].

Ruchy stawu

Pod względem anatomicznym omawianą strukturę można zaliczyć do stawów typu zawiasowo-obrotowego. Posiada dwie osie ruchu:

  • poprzeczną,
  • pionową.

Ruch zgięcia i prostowania wokół osi poprzecznej jest w stawie kolanowym kombinacją toczenia i ślizgania. W pierwszej fazie zgięcia kłykcie kości udowej toczą się po kości piszczelowej jak koła wozu po ziemi. Dalszemu toczeniu przeszkadzają napinające się więzadła krzyżowe i dlatego toczenie przechodzi w ruch ślizgania, w trakcie którego coraz to inne punkty kłykci kości udowej stykają się z tymi samymi punktami kości piszczelowej czy łąkotek. Podczas zginania łąkotki przesuwają się do tyłu, w czasie prostowania – do przodu. Ruchy nawracania i odwracania podudzia w stawie kolanowym można wykonywać w każdym położeniu stawu, z wyjątkiem krańcowego zgięcia i wyprostu [1].

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Staw kolanowy ze względu na pełnione funkcje oraz skomplikowaną budowę jest narażony na wiele chorób zaburzających jego prawidłowe i harmonijne funkcjonowanie.
Organizm człowieka jest nieustannie nękany przez różne schorzenia prowadzące w perspektywie czasu do pogorszenia jego właściwego stanu zdrowia. Nieleczona choroba w dużej mierze może ograniczać prawidłową aktywność ruchową. Aktualnie istnieje wiele chorób, które w dużym stopniu zaburzają wykonywanie nawet najprostszych czynności dnia codziennego. Należy do nich z pewnością choroba zwyrodnieniowa stawów.
Najczęściej cytowana i akceptowana w piśmiennictwie definicja choroby zwyrodnieniowej stawów została opracowana wspólnie przez ekspertów Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation oraz Orthopedic Research and Education Foundation. Według tej definicji choroba zwyrodnieniowa stawów jest grupą schorzeń, które pomimo odmiennej etiologii prowadzą do podobnych efektów biologicznych, morfologicznych i klinicznych. Proces chorobowy dotyczy nie tylko chrząstki stawowej. Obejmuje także pozostałe elementy stawu, w tym podchrzęstną warstwę kości, więzadła, torebkę stawową, błonę maziową oraz mięśnie okołostawowe. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości oraz owrzodzeń i ubytków chrząstki stawowej, a także do stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej z wykształcaniem osteofitów i torbielek [2]. Choroba zwyrodnieniowa stawów należy do grupy 10 chorób powodujących najcięższe kalectwo na świecie [3].
Chorobę zwyrodnieniową stawów możemy podzielić na:

  • postać pierwotną – określa się ją wówczas, gdy mimo przeprowadzenia różnorodnych badań diagnostycznych nie można dokładnie określić podłoża omawianego schorzenia, wśród różnych teorii mających na celu wyjaśnienie istoty pierwotnej postaci opisywanego schorzenia pierwszeństwo mają dwie teorie: mechaniczna i genetyczna;
  • postać wtórną – jest wywołana określoną przyczyną,  np. urazem, chorobami (takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca), zakażeniem.

Wśród wszystkich postaci choroby zwyrodnieniowej jedną z najczęstszych i najbardziej dokuczliwych jest zwyrodnienie stawów kolanowych.

Zwyrodnienie stawów kolanowych

W etiologii tej choroby znaczącą rolę odgrywa przede wszystkim niewłaściwe krążenie miejscowe w obrębie stawu, prowadzące w perspektywie czasu do dysproporcji w składzie płynu stawowego, który ma wpływ w dużej mierze na właściwe odżywienie chrząstki. Na przebieg choroby mogą mieć również wpływ wzmożone obciążenia na skutek uprawiania sportu oraz wytężonej pracy fizycznej.
Chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych w zależności od rozmieszczania zmian patologicznych, zwłaszcza chrząstki stawowej, w jednej z trzech powierzchni poślizgowych stawu dzielimy na:

  • postać przyśrodkową – występuje najczęściej; objawia się przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej, postać ta łączy się zazwyczaj ze szpotawością kolana;
  • postać rzepkowo-udową – objawia się zazwyczaj zwężeniem szpary pomiędzy rzepką a kością udową;
  • postać boczną – występuje rzadko; objawia się przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej, postać ta łączy się zazwyczaj z koślawością kolana.

Zapadalność na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych wzrasta wraz z wiekiem. Zmiany radiologiczne typowe dla gonartrozy obserwuje się u 19,2–27,8% osób w wieku ≥ 45 lat, u 37% osób powyżej 60. roku życia i 40% osób między 70. a 74. rokiem życia [4]. 
 

Czynniki ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego 

Czynniki endogenne:

  • wiek – jest to jeden z najbardziej znaczących czynników ryzyka rozwoju choroby,
  • płeć żeńska – płeć również odgrywa istotną rolę w rozwoju choroby, opisywane schorzenie występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn,
  • zaburzenia hormonalne – występują częściej u kobiet i są powiązane z okresem około- i pomenopauzalnym,
  • otyłość – u osób ze zwiększoną masą ciała często odnotowuje się większą zapadalność na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych w porównaniu do osób z prawidłową wagą,
  • nieprawidłowości w budowie i ustawieniu stawu kolanowego – źle wykształcone określone struktury wchodzące w skład stawu w perspektywie czasu przyczyniają się do powstania wcześniej określonych zmian zwyrodnieniowych,
  • czynniki genetyczne – mutacje genu również przyczyniają się do powstania choroby;

Czynniki egzogenne: 

  • pojedynczy uraz lub wielokrotne urazy – częste mikrourazy, np. złamania, w dużym stopniu przyczyniają się do powstania opisywanego schorzenia, cechy choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych stwierdza się zazwyczaj u osób intensywnie uprawiających sport,
  • niewłaściwe odżywianie – w rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego nie pozostają bez znaczenia zaburzenia odżywiania, dieta uboga w witaminy i mikroelementy przyczynia się do powstania schorzenia.


Omawiane schorzenie wywołuje dość charakterystyczne dolegliwości. Podstawowymi objawami choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych są:

  • przewlekły ból,
  • zmniejszenie ruchomości,
  • sztywność stawowa,
  • osłabienie siły i wytrzymałości mięśniowej,
  • bolesność palpacyjna,
  • zaburzenie prawidłowych obrysów stawowych.

Ocena stopnia zaawansowania zmian

Istnieje wiele skal oceniających stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Najczęściej wykorzystywane są przede wszystkim:

  • skala Kellgrena-Lawrence’a – pięciostopniowa skala uwzględniająca m.in. zwężenie szpary stawowej oraz obecność osteofitów i torbieli zwyrodnieniowych (tabela 1),
  • skala IRF – wykorzystuje indywidualne cechy radiologiczne, osteofity i zwężenie szpary stawowej ocenia się za pomocą suwmiarki (tabela 2),
  • skala Altmana – czterostopniowa dokładna skala (tabela 3),

Diagnostyka i leczenie

W dobie bardzo intensywnego rozwoju medycyny coraz częściej właściwa diagnostyka, zwłaszcza obrazowa, odgrywa ważną rolę. Szybkie zdiagnozowanie schorzenia zapewnia odpowiednie i przede wszystkim skuteczne leczenie. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych specjalistyczna diagnostyka jest kluczowa dla dalszego spowolnienia rozwoju niepożądanych zmian.
Lekarz stawia odpowiednią diagnozę na podstawie badań obrazowych, do których zalicza się przede wszystkim:

  • rentgen,
  • rezonans magnetyczny,
  • tomograf komputerowy.

Niekiedy w postawieniu diagnozy bardzo przydatne są również badania laboratoryjne, np. w celu określenia bezpieczeństwa stosowanych leków.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych nie jest proste. Zazwyczaj wymaga znacznego doświadczenia medycznego oraz dużego zaangażowania. Leczenie omawianego schorzenia możemy podzielić na:

  • leczenie farmakologiczne – polegające przeważnie na ordynowaniu leków o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, wskazane jest także stosowanie iniekcji dostawowych działających znieczulająco;
  • leczenie niefarmakologiczne – polegające w dużej mierze na stosowaniu fizjoterapii, mamy do wyboru duży wachlarz zabiegów z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii, omawiane leczenie zawiera również postępowanie edukacyjne, zaopatrzenie medyczne oraz redukcję masy ciała;
  • leczenie chirurgiczne – u osób w średnim wieku należy zastosować m.in. osteotomię, u chorych z zaawansowanymi zmianami radiologicznymi i dużymi dolegliwościami bólowymi wpływającymi na właściwe funkcjonowanie należy zastosować zabieg operacyjny (protezoplastykę).
     
Tabela 1. Skala Kellgrena-Lawrence’a [5, 6, 7]
Stopień Charakterystyka zmian zwyrodnieniowych
Bez uchwytnych zmian radiologicznych
Drobne osteofity
Niewątpliwe, umiarkowane osteofity
Duże osteofity, zwężenie szpar stawowych
Bardzo duże osteofity, szpara stawowa bardzo zwężona lub
niewidoczna

Tabela 2. Skala IRF [8]
Skala IRF-1 (z uwzględnieniem procentu zmian)
Szerokość szpary stawowej Osteofity
0° – prawidłowa dla danego stawu 0° – brak
f1° – zwężenie o 1–33% 1° – zwiększenie o 1–33%
2° – zwężenie o 34–66% 2° – zwiększenie o 34–66%
3° – zwężenie o 67–100% 3° – zwiększenie o 67–100%
Skala IRF–2 (z uwzględnieniem wielkości zmian)
Szerokość szpary stawowej Osteofity
0° – 3 mm 0° – brak
1° – 2,5–3 mm 1° – małe
2° – 1,5–2,5 mm 2° – średnie
3° – < 1,5 mm 3° – duże

Tabela 3. Skala Altmana [9, 10, 11, 12]
Stopień Charakterystyka zmian zwyrodnieniowych
Norma (prawidłowa szerokość szpary stawowej, bez
osteofitów)
Zmiany łagodne (minimalne zwężenie szpary stawowej,
niewielkie osteofity)
Zmiany umiarkowane (wyraźne zwężenie szpary
stawowej, średnie osteofity)
Zmiany zaawansowane (bardzo wąska szpara stawowa –
do całkowitego zarośnięcia, bardzo duże osteofity)


Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi zadowalających efektów, lekarz może zaproponować zabieg operacyjny. Leczenie chirurgiczne jest stosowane przede wszystkim u osób:

  • starszych,
  • z silnymi dolegliwościami bólowymi,
  • z ograniczoną aktywnością ruchową,
  • nieposiadających jakichkolwiek przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego.

Główne przeciwwskazania do wykonania endoprotezoplastyki stawu kolanowego to m.in.:

  • zakażenia stawu,
  • zmiany skórne, np. owrzodzenia,
  • osteoporoza,
  • znaczna nadwaga,
  • stawy neurogenne,
  • masywne żylaki,
  • choroby współistniejące, np. serca,
  • młody wiek.

Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego należy wykonać specjalistyczne badania, do których zalicza się m.in.:

  • morfologię,
  • badanie ogólne moczu,
  • EKG,
  • RTG stawu i klatki piersiowej,
  • testy alergiczne,
  • wymazy z nosa lub gardła,
  • oznaczenie grupy krwi.

Poza wyżej wymienionymi badaniami należy również wykonać konsultacje:

  • laryngologiczną,
  • stomatologiczną,
  • ginekologiczną,
  • ortopedyczną.

Opisywane konsultacje specjalistyczne są wykonywane w celu wykluczenia ewentualnych ognisk zapalnych. Ponadto każdy pacjent musi mieć aktualne szczepienie przeciw żółtaczce.
Jeżeli pacjent przejdzie cały proces rekrutacyjny i zostanie zakwalifikowany do zabiegu, to lekarze biorący udział bezpośrednio w operacji wytłumaczą mu istotę zabiegu.

Endoprotezoplastyka kolana – rodzaje endoprotez

Endoproteza kolana jest to sztuczny element wykonany z różnego rodzaju biomateriałów, wszczepiany do organizmu w celu wspomagania w dużej mierze utraconej funkcji określonego stawu. 
Stosowane aktualnie endoprotezy kolana można podzielić ze względu na:

1. Zakres wymiany stawu:

  • endoprotezy całkowite (totalne) – wymieniana jest cała powierzchnia stawowa kości udowej i piszczelowej, w nielicznych przypadkach wymieniana jest również powierzchnia stawowa rzepki, ten rodzaj endoprotezy jest stosowany przy bardzo zniszczonych kolanach połączonych z masywną deformacją;
  • endoprotezy jednoprzedziałowe – zakłada się je na najbardziej zniszczoną część stawu, zmiany zwyrodnieniowe najczęściej dotyczą przyśrodkowej części kolana, ale rzadziej mogą dotyczyć również bocznej części, tego typu zabieg jest mniej inwazyjny niż całkowita endoprotezoplastyka kolana, pacjenci po tego rodzaju endoprotezach o wiele lepiej funkcjonują i co ważne, jest mniej różnorodnych powikłań pooperacyjnych.

2. Sposób mocowania w kości:

  • endoprotezy bezcementowe – są mocowane bezpośrednio w kości, przeważnie są stosowane u młodszych pacjentów, zazwyczaj do ok. 60. roku życia, u których wytrzymałość kości jest dosyć duża, zaletą omawianej protezy jest krótszy czas operacji;
  • endoprotezy cementowe – są mocowane za pomocą cementu kostnego, najczęściej są polecane pacjentom powyżej 60. roku życia, u których spoistość kości jest zmniejszona głównie ze względu na postępujący proces chorobowy (osteoporoza), zaletą tych protez jest mocne i zarazem pewne mocowanie w kości oraz mniejsze ryzyko złamań wokół samej protezy.

3. Stopień związania elementu udowego i piszczelowego:

  • endoprotezy niezwiązane, czyli kłykciowe – elementem stabilizującym kolano są nieuszkodzone więzadła, jest to najczęściej stosowany rodzaj endoprotez;
  • endoprotezy półzwiązane – element udowy jest częściowo połączony z elementem piszczelowym za pomocą specjalnej klatki, stosuje się je przeważnie przy uszkodzeniach jednego więzadła pobocznego lub w wyniku znacznej deformacji (przeważnie koślawej);
  • endoprotezy związane, czyli zawiasowe – są stosowane zazwyczaj w przypadku stwierdzenia dużej niestabilności stawu kolanowego oraz uszkodzenia znacznej ilości więzadeł.

Endoprotezoplastyka kolana – przebieg operacji

Operacja endoprotezoplastyki stawu kolanowego jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (rdzeniowym). W związku z takim postępowaniem zabieg jest całkowicie bezbolesny. Postępowanie chirurgiczne w z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy