Rola rehabilitacji w leczeniu zachowawczym chondromalacji rzepki

Rzepka jest kością często nazywaną trzeszczką (kość heterotopowa). Anatomicznie rzepka jest bardzo twardą kością o trójkątnym kształcie. Jest osadzona w przebiegu ścięgna mięśnia czworogłowego uda, które od rzepki do guzowatości piszczeli zamienia się w więzadło rzepki. Rzepka pełni funkcję amortyzatora stawu kolanowego. Bez niej mięsień czworogłowy przy zgiętym do 45° kolanie utraciłby 30% siły. Jej obecność jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania narządu ruchu. Znajduje się pod ścięgnem mięśnia czworogłowego uda, w wyniku czego każde napięcie mięśnia wywołuje ruch rzepki. 
W wyniku pełnionej funkcji rzepka jest pokryta dosyć grubą warstwą chrząstki stawowej. Jednakże mimo swojej grubości chrząstka nie zabezpiecza rzepki przed nadmiernymi obciążeniami, co wiąże się z brakiem własnego unaczynienia oraz unerwienia. Odżywianie chrząstki zachodzi głównie przez płyn stawowy, a ona sama nie posiada zdolności regeneracyjnych. 
 

Stabilność rzepkowa

Rzepka jest utrzymywana na miejscu przez dwa mechanizmy podczas zgięcia w stawie kolanowym:

• statystyczne stabilizatory (do podstawowych należą troczki przyśrodkowy i boczny oraz kontakt rzepki z boczną krawędzią w dole rzepkowym),
• dynamiczne stabilizatory (mięsień czworogłowy i cały mechanizm wyprostny kolana).

Chondromalacja rzepki – definicja

Chondromalacja rzepki jest to proces postępujący, który prowadzi do destrukcji rzepki. Zmiany dotykające rzepkę powodują rozwłóknienie struktury chrząstki stawowej, w wyniku czego dochodzi do wytworzenia się w niej szczelin i ubytków, co w konsekwencji prowadzi do zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu rzepkowo-udowego. Tak uszkodzona rzepka nie spełnia już swojej funkcji, przez co dochodzi do stanów zapalnych i nawracającego bólu stawu kolanowego. 
 

Jakie mogą być przyczyny?

Przyczyn wywołujących chondromalację rzepki jest wiele. Można je podzielić ze względu na etiologię na:

• pourazowe – przebyte urazy, nadmierne obciążenie stawu kolanowego, zmiany zwyrodnieniowe będące wynikiem przebytych urazów,
• dysplastyczne – nieprawidłowe położenie rzepki, wadliwe ukształtowanie powierzchni stawowych, zaburzenia osi stawu kolanowego, np. koślawość, szpotawość, stopy płaskie,
• idiopatyczne – przyczyny zmian degeneracyjnych, których nie można określić,
• inne – chondromalacja będąca wynikiem chorób, nadmiernie napięte lub osłabione mięśnie w okolicy stawu kolanowego.

Jakie mogą być objawy?

• ból zlokalizowany w przedniej części kolana, nasilający się podczas chodzenia, biegania, wchodzenia bądź schodzenia po schodach, kucania, dolegliwości bólowe w niektórych przypadkach mogą być również uciążliwe podczas spoczynku, 
• sztywność stawu,
• obrzęk stawu pojawiający się głównie po przeciążeniu stawu,
• wysięki do stawu,
• uczucie trzaskania lub chrupania w stawie podczas ruchów prostowania oraz zginania,
• niestabilność stawu,
• ból podczas uciskania rzepki – test kompresyjny,
• zanik i osłabienie mięśnia czworogłowego uda.

Diagnostyka

Przed postawieniem diagnozy „chondromalacja rzepki” ważne jest, aby wykluczyć inne schorzenia stawu kolanowego, które również mogą wywoływać jego ból.
Badanie powinno obejmować obie kończyny, aby móc wychwycić różnice między nimi, takie jak siła mięśniowa, zakres ruchomości, przesuwalność rzepki, bolesność w trakcie palpacji.
W diagnostyce chondromalacji rzepki wykorzystuje się:

1. Wywiad – badanie obejmuje szczegółowy wywiad z pacjentem.
2. Badanie kliniczne – w tym badaniu ocenia się chód, występujące zaburzenia osi kończyny, występowanie blizny, obecność płynu w stawie oraz ocieplenie stawu kolanowego, niestabilność stawu, przesuwalność rzepki, mięsień czworogłowy, a także pomiar kąta Q.

Kąt Q, tzw. czworogłowy, to kąt między dwiema liniami. Pierwsza linia jest utworzona przez środek kości udowej do szczytu rzepki, druga linia – przez szczyt rzepki oraz guzowatość piszczeli. Kąt ten jest pomiarem tendencji rzepki do przemieszczenia bocznego w trakcie napięcia mięśnia czworogłowego.
Testy diagnostyczne:

• Test Zohlena – podczas badania fizjoterapeuta uciska kciukami powierzchnie stawowe rzepki po stronie przyśrodkowej oraz bocznej, po czym prosi pacjenta o napięcie mięśnia czworogłowego uda. Test jest dodatni, gdy występują dolegliwości bólowe. Ból może pojawić się również w stawie zdrowym, dlatego ważne jest, by wykonać jeszcze inne testy.
• Test Soto–Halla dla stawu kolanowego – podczas badania mięśnie oraz rzepka powinny być rozluźnione. Staw kolanowy wyprostowany. Fizjoterapeuta naciska na rzepkę, przypierając ją do kości udowej. Test jest dodatni, gdy występują dolegliwości bólowe.

3. Badania dodatkowe:

• RTG – najdokładniejszy obraz uzyskuje się w projekcji osiowej wykonanej w zgięciu stawu kolanowego do 45° – projekcja według Merchanta.
• USG – badanie służy do oceny tkanek leżących powierzchownie oraz do oceny chrząstki stawowej.
• MRI – najdokładniejsze badanie nieinwazyjne. Pozwala na diagnostykę patologii chrząstki, a także ocenę zmian.
• Artroskopia – najczulsze oraz najbardziej wiarygodne badanie oceniające stopień uszkodzenia chrząstki stawowej. Polega na wprowadzeniu do stawu artroskopu z kamerką. Za pomocą tej metody można bardzo dokładnie ocenić stopień zniszczenia tkanki chrzęstnej.

Rehabilitacja 

Leczenie stawu z chondromalacją rzepki jest zależne od...