Dołącz do czytelników
Brak wyników

Paluch koślawy – postępowania fizjoterapeutyczne

Artykuły z czasopisma | 9 września 2015 | NR 64
16

Paluch koślawy (hallux valgus) to deformacja w obrębie pierwszego promienia stopy polegająca na wysunięciu głowy I kości śródstopia w kierunku przyśrodkowym z charakterystycznym wybrzuszeniem tej okolicy. Deformacja ta wpływa negatywnie na jakość życia, powodując dolegliwości bólowe i niejednokrotnie zaburzając mechanikę chodu. Jest defektem nie tylko medycznym, ale również kosmetycznym. Dolegliwość ta występuje bardzo często, dotyczy w większej mierze kobiet. Stwierdzana jest najczęściej w wieku ok. 40 lat, chociaż może pojawiać się również u młodzieży i dzieci [1, 9].

Stopa stanowi bardzo ważny element narządu ruchu. Złożona funkcja, jaką pełni, wymusza ogromną wytrzymałość, a jednocześnie elastyczność związaną ze zdolnością przystosowania do nierówności podłoża. Mimo małych rozmiarów w toku rozwoju filogenetycznego została przystosowana do przyjmowania dużych obciążeń statycznych oraz dynamicznych.

POLECAMY

Stopa zbudowana jest z 26 kości. Układ kostny stopy wzmocniony jest silnym aparatem więzadłowym oraz licznymi mięśniami. W obrębie stopy wyróżnia się przodostopie, śródstopie i stęp. Od kości piętowej rozchodzi się trójkąt stopy zamknięty po stronie przyśrodkowej masywną I kością śródstopia, stronę boczną zamyka V kość śródstopia. Trójkąt ten wyznacza trzy punkty podparcia stopy w momencie pełnego obciążenia: pięta (boczna strona), I i V głowa kości śródstopia (zdj. 1) [1].

Zdj. 1. Trzy punkty podparcia stopy

 

Paluch ma dwa paliczki, tworzy z I kością śródstopia staw śródstopno-palcowy I (metaphalangeal joint – MTP I). Po stronie podeszwowej głowy I kości śródstopia znajdują się dwie trzeszczki, które prawdopodobnie pełnią funkcję amortyzacyjną. Są one połączone więzadłem międzytrzeszczkowym, a stronę boczną wzmacniają więzadła poboczne stawu MTP I. W obrębie stopy przyczepia się około dwudziestu mięśni. Za funkcję stawu MTP I odpowiadają mięśnie długie i krótkie. Mięśnie długie to mięsień:

  • mm. prostownik długi palucha,
  • mm. zginacz długi palucha – odpowiada za propulsję, czuwa nad wysklepieniem podłużnym stopy,
  • mm. strzałkowy długi (przyczep końcowy: podstawa I kości śródstopia) – obniża I kość śródstopia przed obciążeniem stopy w czasie chodu.

Wśród mięśni krótkich wyróżnia się: zginacz krótki palucha, prostownik krótki palucha, przywodziciel palucha (głowa poprzeczna i skośna), odwodziciel palucha. Mięśnie te w czasie chodu zapewniają prawidłowe ustawienie przodostopia i palucha [1, 3].

Biomechanika stopy w kolejnych fazach chodu przedstawia się różnie. Chód fizjologiczny składa się z fazy podparcia i przenoszenia. Faza podparcia rozpoczyna się od kontaktu pięty z podłożem (initial contact), staw skokowo-goleniowy ustawiony jest neutralnie, stopa znajduje się w supinacji. W momencie zbliżania do podłoża (loading respose) mm. strzałkowy długi obniża I kość śródstopia. Kolejną fazą jest pełne obciążenie stopy (midstance) z trzema punktami podparcia (brzeg zewnętrzny pięty, głowa I i V kości śródstopia). Następnie dochodzi do wyprostu w stawie skokowo-goleniowym, oderwania pięty, zgięcia stopy. Jest to faza propulsji, gdzie pięta ustawia się koślawo, stopa pronacyjnie. Faza ta kończy się wyprostem w stawie MTP I i wybiciem z palucha [7].

Paluch koślawy

Paluch koślawy może być dolegliwością wrodzoną lub nabytą. Proces chorobowy rozpoczyna się od ustawienia I stawu śródstopno-klinowego w przeproście, co pociąga za sobą szpotawe ustawienie I kości śródstopia, a w następstwie koślawe ustawienie palucha niekiedy połączone z jego rotacją. Głowa I kości śródstopia przesuwa się przyśrodkowo, tworząc charakterystyczne wybrzuszenie, często zaczerwienione z nawracającym stanem zapalnym. W przypadkach zaawansowanych dochodzi do przerostu kaletki [1].

Paluch koślawy początkowo może mieć charakter izolowany, ale w miarę postępu choroby następuje deformacja całego przodostopia. W obrazie klinicznym widoczne jest narastanie koślawości palucha oraz zniekształcenie pozostałych palców. Deformacje są wynikiem przykurczów (palec młotkowaty, szponiasty) oraz zmian osi palca. Występuje także: zapalenie kaletek podskórnych, modzele po stronie podeszwowej (głównie okolica głowy II i III palca), poszerzenie konturu stopy. Wszystkie deformacje powodują pogorszenie możliwości funkcjonalnych. Głowa I kości śródstopia przestaje spełniać prawidłowe funkcje podczas chodu. Przed ułożeniem stopy płasko nie dochodzi do obniżenia I kości śródstopia (osłabiony mm. strzałkowy długi). W momencie pełnego obciążenia punkt podparcia z głowy I kości śródstopia przesuwa się na głowę II i III kości śródstopia. Podobnie w końcowej fazie propulsji, chorzy omijają miejsce bolesne, obciążając bardziej zewnętrzną stronę stopy lub całkowicie usztywniają przodostopie, zaburzając biomechanikę chodu. Pacjenci często skarżą się na zmęczenie stóp i pieczenie podeszwy stopy [5, 6].

Deformacje towarzyszące paluchowi koślawemu to stopa płaska lub płaskokoślawa. Bardzo często zaburzenia te występują w pierwszej kolejności. Prawidłowo ukształtowana stopa ma łuk podłużny (uniesiony po stronie przyśrodkowej) oraz łuk poprzeczny (tworzony przez głowy kości śródstopia). Więzadła odpowiadające za utrzymanie prawidłowego kształtu stopy to głównie więzadło piętowo-łódkowe i podeszwowe długie. W przypadku stopy płaskiej i płasko-koślawej dochodzi do osłabienia aparatu stawowo-więzadłowego, obniżenia łuku podłużnego oraz utraty elastyczności łuku poprzecznego i całej stopy. W stopie płasko-koślawej przodostopie ustawia się w odwiedzeniu, a pięta w koślawości. Dochodzi do osłabienia mięśni (piszczelowy tylny, zginacze palców) oraz nadmiernego napięcia mięśni: trójgłowego łydki, strzałkowych i prostowników stopy. Deformacje te zaburzają biomechanikę stopy, zmieniając rozkład trzech punktów podparcia [2, 9].

Przyczyny

Przyczyny rozwoju palucha koślawego są złożone. Można je podzielić na przyczyny bezpośrednie i pośrednie. Przyczyny pośrednie to:

  • czynniki genetyczne,
  • osłabiony aparat stawowo-więzadłowy,
  • charakterystyczna budowa stopy (stopa egipska),
  • nieprawidłowe nawyki ruchowe,
  • nieprawidłowe obuwie (wąskie noski, wysokie obcasy),
  • choroby układowe [np. reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)] [9].

W przypadku wystąpienia czynników niekorzystnych dochodzi do zaburzenia napięcia mięśniowego. Bezpośrednią przyczyną rozwoju dolegliwości jest osłabienie mm. strzałkowego długiego. Odpowiada on za docisk głowy I kości śródstopia do podłoża. Prawidłowa gra stawowa zostaje zaburzona i rozwija się paluch koślawy. Pierwszy promień stopy ulega osłabieniu i traci swoją elastyczność [1, 4, 6, 7].

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na dokładnym wywiadzie, ocenie ad oculos pacjenta oraz badaniu fizykalnym. Ocenie podlega ustawienie palucha, pozostałych palców oraz łuków stopy. Sprawdzana jest tkliwość występująca wtórnie do zapalenia nerwów, bolesność kaletki i okolicy trzeszczki, obecność modzeli. Należy zwrócić uwagę na ruchomość stopy, ocenić siłę i napięcie mięśniowe. Sprawdza się też sposób obciążania kończyny i biomechanikę chodu. Warto zastosować testy funkcjonalne (np. rozczapierzenie palców, wspięcie na palce, przejście na palcach) i ocenić postawę ciała [1, 4].

Dokładną ocenę koślawości palucha umożliwia badanie rentgenograficzne (RTG) stopy. Zdjęcia wykonywane są najczęściej w projekcji AP (od góry) i bocznej. Ocenie podlega ułożenie wszystkich kości stopy oraz trzeszczek. Prawidłowe kąty stopy wynoszą: kąt IMA (międzyśródstopny) 11 stopni, HVA (kąt koślawy palucha) do 15 stopni. W literaturze znajdują się także inne wartości kątów [1].

Opis przypadku

Do gabinetu zgłosiła się pacjentka w wieku 57 lat z paluchem koślawym obustronnym (zdj. 2). Pacjentka skarżyła się na ból przodostopia (głównie palucha), występującą sztywność stopy i dyskomfort w czasie chodu. Największą niedogodnością w codziennym funkcjonowania była trudność z doborem obuwia oraz bolesne modzele po stronie podeszwowej.

Zdj. 2. Paluch koślawy obustronny

Badanie fizjoterapeutyczne wykazało:

  • zaczerwienienie skóry okolicy stawu MTP I (zdj. 3),
  • bolesność uciskową I głowy kości śródstopia,
  • modzele w okolicy głowy II kości śródstopia i w okolicy trzeszczki po stronie przyśrodkowej (stopa lewa),
  • ograniczenie wyprostu w stawie skokowo-goleniowym obustronne,
  • palec II zachodzący na III w stopie lewej,
  • nieprawidłowe ustawienie stopy, wyraźnie zaznaczone obciążenie brzegu zewnętrznego stopy ze szpotawym ustawieniem pięty (w większym stopniu po stronie lewej) (zdj. 4),
  • brak umiejętności docisku I głowy kości śródstopia,
  • zaburzony balans mięśniowy (napięte mięśnie: brzuchaty łydki, płaszczkowaty; osłabione mięśnie: strzałkowe, piszczelowy tylny),
  • zaburzenie biomechaniki chodu (podczas fazy propulsji obciążony brzeg zewnętrzny stopy, skrócenie fazy propulsji).
Zdj. 3. Zaczerwienienie skóry okolicy stawu MTP I

 

Zdj. 4. Ustawienie stóp w teście funkcjonalnym – wspięcie na palcach

Postępowanie fizjoterapeutyczne

U pacjentki zastosowano leczenie zachowawcze, którego głównym celem było przywrócenie prawidłowego stanu funkcjonalnego stopy poprzez:

  • działanie przeciwbólowe oraz przeciwzapalne,
  • poprawę zakresu ruchomości,
  • korekcję ustawienia stopy (trzy punkty podparcia stopy: pięta, głowa I i IV kości śródstopia),
  • reedukację chodu ze zwróceniem uwagi na prawidłową postawę ciała.

I etap terapii (0–2 tydzień)
Stosowano zabiegi fizykalne w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, stanu zapalnego, rozluźnienia mięśni podudzia oraz zmniejszenia przerostu kaletki maziowej:

  • laseroterapia (3–8 J/cm2, 10 zabiegów w serii),
  • kąpiele wirowe (24–25°C, 10 zabiegów w serii),
  • fala uderzeniowa (2000 uderzeń, p. 1–3bary, f 10 Hz, 3–5 zabiegów w serii, co trzeci dzień) [10].

Wprowadzono także ćwiczenia czynno-bierne stawów stopy, głównie stawu MTP I, trakcję stawu MTP I (zdj. 5), ćwiczenia czynne wszystkich stawów stopy, ćwiczenia docisku głowy I kości śródstopia w pozycji leżącej (zdj. 6).

Zdj. 5. Trakcja stawu MTP I

 

Zdj. 6. Torowanie podparcia na głowie I kości śródstopia

 

II etap terapii (2–4 tydzień)
W II etapie skupiono się na odtworzeniu trzech punktów podparcia stopy oraz prawidłowym ukształtowaniu stopy. 
Wykonywano:

  • kinesiotaping – aplikacja korekcyjna (zdj. 7) [8],
  • stretching mięśnia trójgłowego łydki,
  • ćwiczenia czynne z oporem mięśni podudzia i stopy [wzorce PNF (prorioceptive neuromuscular facilitation),
  • ćwiczenia prawidłowego wysklepienia stopy (zdj. 8),
  • ćwiczenia prawidłowego obciążenia stopy uwzględniające trzy punkty podparcia w pozycjach wyższ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Anna Ambroż

    Fizjoterapeuta, absolwentka Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach. Od 2013 r. pracownik Gabinetu Rehabilitacji MARKMED w Ostrowcu Świętokrzyskim. Terapeuta metody PNF. Ukończone kursy: Kinesiology Taping, manualny drenaż limfatyczny z elementami kompresoterapii. Zainteresowania w obszarze fizjoterapii neurologicznej.

    Magdalena Bajerska-Dąbek

    Absolwent fizjoterapii i zdrowia publicznego na Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach. Pracownik Centrum Rehabilitacji Markmed w Ostrowcu Świętokrzyskim. W pracy zajmuje się głównie wadami postawy u dzieci i młodzieży oraz dysfunkcjami z zakresu ortopedii; korzysta m.in. z metody PNF, FED, Schroth.

    Marek Wiecheć

    Dr n. med, absolwent kierunku rehabilitacja ruchowa Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie, certyfikowany terapeuta PNF, FED, Kinesiology Taping, absolwent wielu kursów w zakresie fizjoterapii. Kierownik Katedry Fizjoterapii WSBiP w Ostrowcu Świętokszyskim., pracownik naukowo-dydaktyczny WSBiP w Ostrowcu Świętokszyskim. Współautor trzech wydań Przewodnika metodycznego po wybranych zabiegach fizykalnych, współautor trzech rozdziałów w Wielkiej Fizjoterapii, autor i współautor rozdziałów w pięciu innych wydawnictwach książkowych, autor i współautor podad 60 artykułów, wystąpień i prac naukowych. Organizator kursów i wykładowca na kurach poświęconych fizykoterapii. Propagator zastosowania fizykoterapii w medycynie weterynaryjnej. Prowadzi własną praktykę fizjoterapeutyczną.