Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 października 2018

NR 98 (Październik 2018)

Pięta Haglunda – bolesna dolegliwość stopy

0 19

Zespół Haglunda jest chorobą uciążliwą i bolesną. Odpowiednie leczenie zachowawcze, kompleksowa fizjoterapia, może doprowadzić do pełnego powrotu pacjenta do aktywności sprzed wystąpienia dolegliwości. Czasem jednak najlepszym wyjściem dla chorego jest poddanie się zabiegowi chirurgicznemu. Właściwa metoda leczenia zależy od przyczyn oraz stopnia zaawansowania choroby.

Deformację Haglunda opisał w 1928 r. szwedzki ortopeda i chirurg Patric Haglund. Uważał on, że choroba zazwyczaj dotyczy osób noszących buty na wysokim obcasie i ze sztywnym, niskim zapiętkiem. Podobna przypadłość została opisana już wcześniej, w 1893 r., niezależnie przez dwóch chirurgów: Alberta oraz White’a [1, 2].
Deformacja Haglunda jest wyniosłością kostną występującą na tylno-górnym biegunie kości piętowej [1, 2, 4, 5]. W tym obszarze znajdują się ważne struktury, takie jak kaletka powierzchowna i głęboka ścięgna Achillesa oraz przyczep tego ścięgna.

Anatomia i biomechanika

Ścięgno Achillesa jest największym i najsilniejszym ścięgnem w ciele człowieka [1]. Przyczep ścięgna Achillesa do kości piętowej ma powierzchnię 1 x 2 cm i znajduje się ok. 2 cm poniżej tylno-górnej krawędzi guzowatości kości piętowej. Tylną powierzchnię kości piętowej można podzielić na trzy obszary. Górna jedna trzecia kości piętowej jest trójkątna z wierzchołkiem górnym. Na jej powierzchni znajduje się kaletka głęboka ścięgna piętowego. Ścięgno Achillesa przyczepia się do pokrytej bruzdami środkowej i dolnej jednej trzeciej kości piętowej. W dolnej jednej trzeciej przeplatają się włókna rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa [1, 6]. Włókna ścięgna piętowego skręcają się o mniej więcej 90°, włókna przyśrodkowe przechodzą na stronę boczną, przyczepiając się do kości piętowej, a włókna boczne przechodzą na stronę przyśrodkową [1]. 
Kaletka głęboka ścięgna piętowego z przodu jest ograniczona przez poduszkę tłuszczową, z tyłu – przez ścięgno Achillesa. Jest ona zgniatana podczas wyprostu w stawie skokowym przez ścięgno Achillesa zbliżające się do osi obrotu w stawie. Jej główną funkcją jest stworzenie odstępu między ścięgnem Achillesa a osią stawu. Oprócz kaletki głębokiej w tym obszarze występuje też kaletka powierzchowna, znajdująca się między ścięgnem a skórą.     
Ścięgno nie tylko przenosi siłę z mięśni na kość. Pochłania też siły zewnętrzne, zapobiegając uszkodzeniom mięśnia. Tylne włókna ścięgna Achillesa są poddawane większym obciążeniom ze względu na większą odległość od osi obrotu w stawie. Powoduje to ich częstsze uszkadzanie i degenerację, czego skutkiem są uszkodzenia w miejscu przyczepu ścięgna do kości piętowej i pojawienie się bólu [1, 5]. 
Deformacja Haglunda może naruszać powyższe struktury, powodując ich drażnienie, oraz doprowadzić do wystąpienia stanu zapalnego obu kaletek, jak również do zapalenia przyczepu ścięgna Achillesa. W literaturze anglojęzycznej symptomatyczne podrażnienie tych struktur jest nazywane zespołem Haglunda (w Polsce potocznie piętą Haglunda) i może występować nawet bez deformacji Haglunda [1, 2, 5].
Zespołu Haglunda nie należy mylić z chorobą Severa, nazywaną też chorobą Haglunda-Severa, która określa jałową martwicę guzowatości kości piętowej [3].

Zespół Haglunda:

  • deformacja Haglunda,
  • zapalenie ścięgna Achillesa w miejscu przyczepu,
  • zapalenie kaletki.

 

Przyczyną powstawania zespołu Haglunda poza samą deformacją tylno-górnego bieguna kości piętowej może być zbyt duże napięcie mięśni tylnej grupy goleni, które powoduje uszkadzanie ścięgna Achillesa w miejscu jego przyczepu do kości piętowej. Zbyt duże napięcie tej grupy mięśni może stanowić przyczynę drażnienia kaletki głębokiej poprzez dociskanie jej do kości piętowej. Innymi przyczynami mogą być koślawość tyłostopia oraz stopa wydrążona, powodująca odchylenie się kości piętowej do tyłu i drażnienie przez wyrostek kostny ścięgna Achillesa. Noszenie ciasnego obuwia ze sztywnym zapiętkiem poprzez obcieranie okolicy ścięgna piętowego może doprowadzić do zapalenia kaletki powierzchownej ścięgna Achillesa. Dolegliwości mogą występować podczas chodzenia i biegania, szczególnie w butach ze sztywnym zapiętkiem. Ulgę przynosi zazwyczaj chodzenie boso lub w obuwiu bez zapiętka. 
Deformacja Haglunda występuje u obu płci, chociaż zazwyczaj dotyka młode kobiety w wieku 20–30 lat [7], a także biegaczy. Przyczyna powstawania deformacji Haglunda nie została wyjaśniona. Czasem jako przyczynę podaje się podłoże genetyczne.

Zestawienie najczęstszych przyczyn zespołu Haglunda:

  • deformacja Haglunda (zdj. 1),
  • przykurcz ścięgna Achillesa,
  • stopa wydrążona,
  • koślawość tyłostopia,
  • nieodpowiednie obuwie (sztywny i drażniący zapiętek),
  • przeciążenie sportowe (biegacze),
  • otyłość.

Rozpoznanie

Znajomość charakterystycznych objawów zespołu Haglunda jest niezbędna do postawienia właściwej diagnozy. Rozpoznanie określa się na podstawie szczegółowego wywiadu i badania klinicznego, które można uzupełnić o badania dodatkowe, takie jak badanie RTG stopy i rezonans magnetyczny. Symptomatyczny opis dolegliwości przedstawiany przez pacjentów obejmuje bolesność tylnej powierzchni pięty, która jest największa podczas chodzenia w butach ze sztywnym zapiętkiem oraz w czasie biegania. W badaniu klinicznym stwierdza się podrażnioną i zaczerwienioną okolicę przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej, widoczną i wyczuwalną przy palpacji wyniosłość kostną na tylnej powierzchni kości piętowej oraz obrzęk okolicznych tkanek [1, 7]. 
Badaniu palpacyjnemu powinno się poświęcić szczególną uwagę – należy określić, czy występuje bolesność proksymalnego, czy dystalnego odcinka ścięgna Achillesa. Istotne jest, czy zapalenie ścięgna Achillesa występuje w miejscu jego przyczepu do kości piętowej, czy w jego proksymalnej części, ok. 6 cm powyżej przyczepu do kości piętowej. Ból zlokalizowany do przodu od ścięgna Achillesa oraz po jego bocznej i przyśrodkowej stronie może sugerować zapalenie kaletki głębokiej ścięgna Achillesa, natomiast dolegliwość do tyłu od ścięgna Achillesa – na zapalenie kaletki powierzchownej. Test ścisku dwoma palcami jest zazwyczaj pozytywny. Ból pojawia się podczas ucisku dwoma palcami po stronie bocznej i przyśrodkowej ścięgna Achillesa, powyżej i poniżej jego przyczepu. Ból występuje też przy zgięciu i wyproście stawu skokowego. 
Czasem określenie, czy zapaleniu uległa kaletka, czy ścięgno Achillesa, jest niemożliwe. Konieczne jest określenie zakresu ruchu wyprostu w stawie skokowym w celu wykluczenia obecności przykurczu ścięgna Achillesa. W przypadku obecności przykurczu należy przeprowadzić test Silverskiolda (zdj. 2 i 3), który pozwoli zróżnicować przykurcz mięśni płaszczkowatego i brzuchatego łydki. 
W badaniu należy wykluczyć zapalenie rozcięgna podeszwowego (zdj. 4), neuropatię nerwu Baxtera (zdj. 5), neuralgię gałązek piętowych i zerwanie ścięgna Achillesa: 

  • zapalenie rozcięgna podeszwowego charakteryzuje się bólem występującym na wyrostku przyśrodkowym kości piętowej oraz czasem na jego przebiegu, a dolegliwość, która jest największa przy pierwszych krokach, po spoczynku stopniowo się zmniejsza; 
  • neuropatia nerwu Baxtera to podrażnienie pierwszej gałązki nerwu podeszwowego bocznego, pochodzącej od nerwu piszczelowego. Ból występuje po przyśrodkowej stronie kości piętowej i często daje dodatkowe dolegliwości w postaci pieczenia podczas spoczynku; 
  • podrażnienie lub ucisk gałązek piętowych odchodzących od nerwu piszczelowego może powodować bóle w obrębie pięty; 
  • w przypadku zerwania ścięgna Achillesa występują: osłabienie zgięcia podes...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Anna Skulimowska

    mgr; Absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyplomowana terapeutka m.in. terapii manualnej (szkoła niemiecka) oraz FDM. Od początku pracy zawodowej zajmuje się fizjoterapią w ortopedii, od pięciu lat związana z Poradnią Chorób Stopy. Czynnie uczestniczy w konferencjach naukowych z zakresu ortopedii i rehabilitacji. Specjalizuje się w fizjoterapii pourazowej i pooperacyjnej stawu skokowego i kolanowego. Interesuje się biomechaniką ciała ludzkiego.

    Karol Lann Vel Lace

    mgr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie

    Krzysztof Bryłka

    dr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykładowcą na zajęciach dla studentów Wydziału Lekarskiego i Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obszary zainteresowania to chirurgia stopy i stawu skokowego, leczenie urazów kończyny dolnej. Jest autorem i współautorem 6 artykułów i publikacji naukowych.

    Paweł Kołodziejski

    dr n. med.; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest doktorem nauk medycznych, pracownikiem naukowo-dydaktycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowcą na kursach kształcenia podyplomowego dla lekarzy, promotorem prac licencjackich i magisterskich z zakresu stopy i stawu skokowego. Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, specjalizuje się w chirurgii stopy i stawu skokowego. Wyróżniony nagrodą II stopnia Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz tytułem „Medycznej Filipiki 2004”. Jest autorem i współautorem 26 artykułów i publikacji naukowych. Członek Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego.