Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

15 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Od bólu zapalnego po ból neuropatyczny w schorzeniach kręgosłupa oraz innych zespołach bólowych

0 247

Ból jest głównym objawem diagnostycznym pojawiającym się w różnym rodzaju i natężeniu we wszystkich jednostkach chorobowych. Zdefiniowanie tego objawu oraz poznanie mechanizmów jego powstawania i występowania pozwoliły na lepsze zrozumienie jego etiologii.

Ból jest indywidualnym i złożonym procesem zależnym od wielu zmiennych [1]. W 1964 r., bazując na pracy Merskeya, Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu zdefiniowało, czym ten objaw jest [2]. Natomiast Malzak i Wall w 1965 r. opublikowali w czasopiśmie „Science” mechanizmy dotyczące dolegliwości bólowych, które pozwoliły na lepsze zrozumienie etiologii bólu.    
Ból przewlekły występuje u 30% osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych [3]. Kobiety dwukrotnie częściej doświadczają dolegliwości bólowych. Około 52% cierpi na zespoły bólowe kręgosłupa [4]. 
Pacjenci doświadczający bólu mają często zespoły psychosomatyczne, manifestujące się wyższym natężeniem objawów depresji, przyjmują nadmierną ilość leków, w szczególności środków bez recepty, cierpią na zburzenia snu. 
W konsekwencji jakość ich życia ulega pogorszeniu, co z kolei wpływa negatywnie na społeczność, w której współwystępują. Oprócz objawów depresji u chorych mogą się pojawić stany lękowe oraz ból somatyczny. Roczne leczenie zespołów bólowych znacząco przewyższa koszt terapii chorób serca, nowotworów oraz cukrzycy. 
Dzisiejsze metody mogą zmniejszyć natężenie dolegliwości bólowych o 30–40% [4].

Definicje bólu

Definicja bólu nie jest jednoznaczna. Najczęściej w literaturze naukowej przywołuje się definicję Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (ang. International Association of Pain Studies). Według niego ból to nieprzyjemne doświadczenie emocjonalne oraz sensoryczne łączące się z potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniem tkanek, lub inaczej opisanym urazem [1]. 
Inną definicję przedstawiło Amerykańskie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich. Opisuje ono ból jako stan, który jest indywidualnym doświadczeniem związanym z uczuciem dyskomfortu, wyrażonym w bezpośredniej werbalnej komunikacji lub w niewerbalny sposób [1]. 
Ból w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ang. International Classification of Diseases version 10) jest kodowany osobno w każdej jednostce chorobowej [5]. Zespoły bólowe kręgosłupa są kodowane jako M54 pod nazwą dorsalgia (ogólnie ból pleców) [5]. W tym kodowaniu znajdują się:

  • radikulopatia (M54.1), 
  • cervicalgia (M54.2), 
  • ischialgia (M54.3), 
  • lumbago (M54.4), 
  • zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa (M54.5), 
  • ból w odcinku piersiowym (M54.6), 
  • niespecyficzna dorsalgia (M54.9) [5]. 

Williams i wsp. twierdzą, że definicja bólu jest niekompletna. Wskazują oni na brak w opisie zdolności poznawczych oraz kontekstu społecznego bólu [2]. 

Typ bólu

Rozróżnia się kilka typów dolegliwości bólowych. W zależności od czasu, w którym ból się pojawił, można mówić o bólu ostrym albo przewlekłym. Ból ostry jest najczęstszym powodem zgłaszania się na Szpitalne Oddziały Ratunkowe (SOR). Szacuje się, że 42% osób zgłaszających się do SOR raportuje ostry ból [6]. Około jednej piątej osób cierpi na ból przewlekły (chroniczny), który jest przyczyną mniej więcej 15–20% wizyt lekarskich [7]. 
Treede, którego zespół stworzył na potrzeby klasyfikacji ICD 11, dzieli ból przewlekły na: 

  • ból pierwszorzędowy, 
  • ból nowotworowy, 
  • chroniczny ból po urazach oraz zabiegach chirurgicznych, 
  • przewlekły ból neuropatyczny, 
  • przewlekłe bóle głowy oraz twarzoczaszki, 
  • przewlekły ból wisceralny, 
  • przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy [7].

Ból pierwszorzędowy rozróżniany jest jako trwający dłużej niż trzy miesiące, obejmujący przynajmniej jedną strukturę anatomiczną. 
Ból nowotworowy jest związany z objawami, jak również z leczeniem onkologicznym. Ból nowotworowy można podzielić na wisceralny, kostny (również dotyczy bólu mięśniowo-szkieletowego) oraz somatosensoryczny [7]. 
Ból po urazach oraz zabiegach chirurgicznych jest bólem mieszanym przez uszkodzenie wolnych zakończeń nerwowych oraz mieszanym z bólem zapalnym [8]. 
Przewlekły ból neuropatyczny w systematycznych przeglądach literatury występuje w dwóch kategoriach. Kategorią pierwszą jest ból przewlekły o charakterystyce neuropatycznej (uszkodzenie nerwów obwodowych), który jest rozpoznawany w 3–17% przypadków. Drugą kategorią jest neuralgia, powodowana przez stymulowanie jednego lub więcej nerwów bez uszkodzenia ich struktury. 
Szacuje się, że występuje u 3,9–72,3/100 000 osób na rok  [9]. 
Przewlekłe bóle głowy i trzewioczaszki występują przynajmniej raz w roku u mniej więcej 50% badanych [10]. 
Ból narządowy, wisceralny (trzewny) jest obserwowany u blisko jednej trzeciej pacjentów [11]. 
Najczęstszy jest ból mięśniowo-szkieletowy. Występuje u 13,5–47% spośród generalnej populacji [12, 13]. U osób raportujących dolegliwości bólowe mięśniowo-szkieletowe w 50% są one spowodowane zespołami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa.

Mechanizm bólu

Ból odbierany jest za pomocą wyspecjalizowanych neuronów nazywanych nocyceptorami [14]. Nocyceptory są neuronami typu A, luźno zakończonymi końcówkami. Odczucie bólu jest przewodzone sygnałem elektrycznym aksonami z ośrodkowego do centralnego układu nerwowego [15]. W organizmie występują dwa rodzaje nocyceptorów: mechanoreceptory wysokiego progu (high threshold mechnoceptors – HTM) oraz nocyceptory wielospecjalistyczne (polymodal nociceptors), w tym pruriceptory (receptory świądu) [15]. Wielospecjalistyczne nocyceptory są stymulowane przez mediatory zapalne takie jak: cytokininy, bradykininy, histaminę i prostaglandyny [15]. 
Wolne zakończenia nerwowe mają dwa typy włókien: Aδ (mielinowe) oraz C (bezmielinowe). Pierwsze z nich znajdują się w skórze, mięśniach oraz stawach. Przewodzą ból o charakterze ostrym, kłującym, punktowym [15]. Drugie unerwiają większość tkanek i przewodzą ból o charakterze wolnym, rozlanym i tępym [15]. Ból przewodzony jest grzbietowymi zwojami nerwowymi w rdzeniu kręgowym, strukturami rdzenia przedłużonego, śródmózgowia, wzgórza do przodomózgowia i kory mózgowej [15].

Zespoły bólowe kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa są szerokim pojęciem, definiowanym jako ból korzeniowy, mięśniowy, powięziowy, stawowy, krążków międzykręgowych oraz organów wewnętrznych jamy brzusznej [14]. Najczęściej ból sygnalizowany jest w dolnej części kręgosłupa (do 50% osób w generalnej populacji). Trudność w diagnostyce wyznacza liczba struktur oraz czynników, które mogą wyzwalać lub intensyfikować dolegliwości. Mitem jest, że ok. 90% przypadków dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa ma nieznaną etiologię. Co więcej, mechanizm intensyfikacji dolegliwości bólowych będzie inny w przypadku bólu ostrego i bólu przewlekłego [16]. 
Zespoły bólowe kręgosłupa można podzielić na: 

  • dorsalgię, 
  • radikulopatię, 
  • cervicalgię, 
  • ischialgię, 
  • lumbago, 
  • zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa, 
  • ból w odcinku piersiowym, 
  • niespecyficzną dorsalgię nazywaną niespecyficznymi dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa. 

Obwodowe nocyceptory przewodzące sygnał z tkanek mięśniowo-powięziowych oraz mniejszy próg pobudliwości centralnego układu nerwowego pełnią znaczącą rolę w zespołach bólowych kręgosłupa. Mięśnie oraz powięzie są znacznie aktywniejsze podczas palpacji. Ciągły skurcz mięśni, niedotlenienie oraz procesy zapalne zwiększają intensywność zespołów bólowych kręgosłupa. Bendtsen i Fe...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy