Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

15 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Od bólu zapalnego po ból neuropatyczny w schorzeniach kręgosłupa oraz innych zespołach bólowych

657

Ból jest głównym objawem diagnostycznym pojawiającym się w różnym rodzaju i natężeniu we wszystkich jednostkach chorobowych. Zdefiniowanie tego objawu oraz poznanie mechanizmów jego powstawania i występowania pozwoliły na lepsze zrozumienie jego etiologii.

Ból jest indywidualnym i złożonym procesem zależnym od wielu zmiennych [1]. W 1964 r., bazując na pracy Merskeya, Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu zdefiniowało, czym ten objaw jest [2]. Natomiast Malzak i Wall w 1965 r. opublikowali w czasopiśmie „Science” mechanizmy dotyczące dolegliwości bólowych, które pozwoliły na lepsze zrozumienie etiologii bólu.    
Ból przewlekły występuje u 30% osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych [3]. Kobiety dwukrotnie częściej doświadczają dolegliwości bólowych. Około 52% cierpi na zespoły bólowe kręgosłupa [4]. 
Pacjenci doświadczający bólu mają często zespoły psychosomatyczne, manifestujące się wyższym natężeniem objawów depresji, przyjmują nadmierną ilość leków, w szczególności środków bez recepty, cierpią na zburzenia snu. 
W konsekwencji jakość ich życia ulega pogorszeniu, co z kolei wpływa negatywnie na społeczność, w której współwystępują. Oprócz objawów depresji u chorych mogą się pojawić stany lękowe oraz ból somatyczny. Roczne leczenie zespołów bólowych znacząco przewyższa koszt terapii chorób serca, nowotworów oraz cukrzycy. 
Dzisiejsze metody mogą zmniejszyć natężenie dolegliwości bólowych o 30–40% [4].

POLECAMY

Definicje bólu

Definicja bólu nie jest jednoznaczna. Najczęściej w literaturze naukowej przywołuje się definicję Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (ang. International Association of Pain Studies). Według niego ból to nieprzyjemne doświadczenie emocjonalne oraz sensoryczne łączące się z potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniem tkanek, lub inaczej opisanym urazem [1]. 
Inną definicję przedstawiło Amerykańskie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich. Opisuje ono ból jako stan, który jest indywidualnym doświadczeniem związanym z uczuciem dyskomfortu, wyrażonym w bezpośredniej werbalnej komunikacji lub w niewerbalny sposób [1]. 
Ból w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ang. International Classification of Diseases version 10) jest kodowany osobno w każdej jednostce chorobowej [5]. Zespoły bólowe kręgosłupa są kodowane jako M54 pod nazwą dorsalgia (ogólnie ból pleców) [5]. W tym kodowaniu znajdują się:

  • radikulopatia (M54.1), 
  • cervicalgia (M54.2), 
  • ischialgia (M54.3), 
  • lumbago (M54.4), 
  • zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa (M54.5), 
  • ból w odcinku piersiowym (M54.6), 
  • niespecyficzna dorsalgia (M54.9) [5]. 

Williams i wsp. twierdzą, że definicja bólu jest niekompletna. Wskazują oni na brak w opisie zdolności poznawczych oraz kontekstu społecznego bólu [2]. 

Typ bólu

Rozróżnia się kilka typów dolegliwości bólowych. W zależności od czasu, w którym ból się pojawił, można mówić o bólu ostrym albo przewlekłym. Ból ostry jest najczęstszym powodem zgłaszania się na Szpitalne Oddziały Ratunkowe (SOR). Szacuje się, że 42% osób zgłaszających się do SOR raportuje ostry ból [6]. Około jednej piątej osób cierpi na ból przewlekły (chroniczny), który jest przyczyną mniej więcej 15–20% wizyt lekarskich [7]. 
Treede, którego zespół stworzył na potrzeby klasyfikacji ICD 11, dzieli ból przewlekły na: 

  • ból pierwszorzędowy, 
  • ból nowotworowy, 
  • chroniczny ból po urazach oraz zabiegach chirurgicznych, 
  • przewlekły ból neuropatyczny, 
  • przewlekłe bóle głowy oraz twarzoczaszki, 
  • przewlekły ból wisceralny, 
  • przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy [7].

Ból pierwszorzędowy rozróżniany jest jako trwający dłużej niż trzy miesiące, obejmujący przynajmniej jedną strukturę anatomiczną. 
Ból nowotworowy jest związany z objawami, jak również z leczeniem onkologicznym. Ból nowotworowy można podzielić na wisceralny, kostny (również dotyczy bólu mięśniowo-szkieletowego) oraz somatosensoryczny [7]. 
Ból po urazach oraz zabiegach chirurgicznych jest bólem mieszanym przez uszkodzenie wolnych zakończeń nerwowych oraz mieszanym z bólem zapalnym [8]. 
Przewlekły ból neuropatyczny w systematycznych przeglądach literatury występuje w dwóch kategoriach. Kategorią pierwszą jest ból przewlekły o charakterystyce neuropatycznej (uszkodzenie nerwów obwodowych), który jest rozpoznawany w 3–17% przypadków. Drugą kategorią jest neuralgia, powodowana przez stymulowanie jednego lub więcej nerwów bez uszkodzenia ich struktury. 
Szacuje się, że występuje u 3,9–72,3/100 000 osób na rok  [9]. 
Przewlekłe bóle głowy i trzewioczaszki występują przynajmniej raz w roku u mniej więcej 50% badanych [10]. 
Ból narządowy, wisceralny (trzewny) jest obserwowany u blisko jednej trzeciej pacjentów [11]. 
Najczęstszy jest ból mięśniowo-szkieletowy. Występuje u 13,5–47% spośród generalnej populacji [12, 13]. U osób raportujących dolegliwości bólowe mięśniowo-szkieletowe w 50% są one spowodowane zespołami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa.

Mechanizm bólu

Ból odbierany jest za pomocą wyspecjalizowanych neuronów nazywanych nocyceptorami [14]. Nocyceptory są neuronami typu A, luźno zakończonymi końcówkami. Odczucie bólu jest przewodzone sygnałem elektrycznym aksonami z ośrodkowego do centralnego układu nerwowego [15]. W organizmie występują dwa rodzaje nocyceptorów: mechanoreceptory wysokiego progu (high threshold mechnoceptors – HTM) oraz nocyceptory wielospecjalistyczne (polymodal nociceptors), w tym pruriceptory (receptory świądu) [15]. Wielospecjalistyczne nocyceptory są stymulowane przez mediatory zapalne takie jak: cytokininy, bradykininy, histaminę i prostaglandyny [15]. 
Wolne zakończenia nerwowe mają dwa typy włókien: Aδ (mielinowe) oraz C (bezmielinowe). Pierwsze z nich znajdują się w skórze, mięśniach oraz stawach. Przewodzą ból o charakterze ostrym, kłującym, punktowym [15]. Drugie unerwiają większość tkanek i przewodzą ból o charakterze wolnym, rozlanym i tępym [15]. Ból przewodzony jest grzbietowymi zwojami nerwowymi w rdzeniu kręgowym, strukturami rdzenia przedłużonego, śródmózgowia, wzgórza do przodomózgowia i kory mózgowej [15].

Zespoły bólowe kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa są szerokim pojęciem, definiowanym jako ból korzeniowy, mięśniowy, powięziowy, stawowy, krążków międzykręgowych oraz organów wewnętrznych jamy brzusznej [14]. Najczęściej ból sygnalizowany jest w dolnej części kręgosłupa (do 50% osób w generalnej populacji). Trudność w diagnostyce wyznacza liczba struktur oraz czynników, które mogą wyzwalać lub intensyfikować dolegliwości. Mitem jest, że ok. 90% przypadków dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa ma nieznaną etiologię. Co więcej, mechanizm intensyfikacji dolegliwości bólowych będzie inny w przypadku bólu ostrego i bólu przewlekłego [16]. 
Zespoły bólowe kręgosłupa można podzielić na: 

  • dorsalgię, 
  • radikulopatię, 
  • cervicalgię, 
  • ischialgię, 
  • lumbago, 
  • zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa, 
  • ból w odcinku piersiowym, 
  • niespecyficzną dorsalgię nazywaną niespecyficznymi dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa. 

Obwodowe nocyceptory przewodzące sygnał z tkanek mięśniowo-powięziowych oraz mniejszy próg pobudliwości centralnego układu nerwowego pełnią znaczącą rolę w zespołach bólowych kręgosłupa. Mięśnie oraz powięzie są znacznie aktywniejsze podczas palpacji. Ciągły skurcz mięśni, niedotlenienie oraz procesy zapalne zwiększają intensywność zespołów bólowych kręgosłupa. Bendtsen i Fernandez de la Penas [17] potwierdzają brak jednoznacznych dowodów na nadmierną aktywację układu nerwowego oraz nadwrażliwość układu mięśniowo-powięziowego. Teoria dotycząca obniżonego progu pobudliwości nocyceptorów przez długotrwałą stymulację przez skurcz tkanek miękkich jest wiarygodna. Dowodem potwierdzającym tę teorię może być stwierdzenie, że wykazano wysoką skuteczność technik relaksacyjnych mięśni przez zastosowanie odpowiednich technik opartych na neurobiofeedbacku podczas wykonywania elektromiografii powierzchownej [17].

Ocena bólu w zespołach bólowych kręgosłupa 

Ocena dolegliwości bólowych powinna się opierać na badaniu fizykalnym oraz diagnostyce obrazowej. Oceny efektów rehabilitacji można dokonać za pomocą Visual Analogue Scale oraz Keele STarT Bac...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy