Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

29 maja 2019

NR 105 (Maj 2019)

Metody oceny oraz uśmierzania bólu stosowane w fizjoterapii

0 43

Ból towarzyszy niemal każdej chorobie bądź patologii i jest sygnałem świadczącym o nieprawidłowościach w organizmie człowieka. Bez względu na przyczynę go wywołującą uznaje się, że jest on chorobą samą w sobie z powodu towarzyszących mu objawów – zaburzeń snu i apetytu, drażliwości, upośledzenia ruchowego i zwiększonej męczliwości [1, 2].

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP – International Association for the Study of Pain) przedstawia następującą definicję zjawiska bólu: „przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem” [3–5]. 

Dane statystyczne szacują, że ból ostry występuje średnio u 5% populacji niezależnie od wieku. Z kolei ból o charakterze przewlekłym występuje u ok. 27% populacji i jego występowanie wzrasta z wiekiem. U osób przekraczających 65. rok życia może dotyczyć aż 50% populacji. Inne dane podają, że częstość wizyt u lekarza z powodu dolegliwości bólowych u osób powyżej 65 lat w porównaniu z pacjentami w wieku 18–30 lat wzrasta z 75 do 400 na 1000 wizyt. Dolegliwości bólowe u osób w podeszłym wieku dotyczą najczęściej: stawów (50–75%), okolicy krzyżowo-lędźwiowej (> 50%), kończyn dolnych (ok. 50%) i obwodowego układu nerwowego (5–12%) [6]. Z kolei u osób w przedziale wiekowym 45–55 lat dolegliwości bólowe dotyczą przeważnie głowy, jamy brzusznej, klatki piersiowej i twarzy, a częstość ich występowania zmniejsza się wraz z wiekiem [7].

R e k l a m a 

Efektywne uśmierzanie bólu sprzyja rekonwalescencji. W przypadku braku lub nieefektywnego leczenia bólu utrzymujące się dolegliwości mogą prowadzić do narastania zmian patofizjologicznych w OUN, a ból o charakterze ostrym może przeistoczyć się w ból przewlekły. Dlatego też skuteczne działanie przeciwbólowe jest warunkiem zahamowania rozwoju niekorzystnych procesów fizjologicznych w ustroju [2, 5]. 

Walka z bólem już od najdawniejszych czasów stanowi istotną część medycyny. Postępowanie z bólem ewoluowało od czasów starożytnych aż po model współczesny charakteryzujący się multidyscyplinarnym podejściem oraz tworzeniem wyspecjalizowanych centrów leczenia bólu [8]. Warto podkreślić, że również metody medycyny fizykalnej znalazły zastosowanie w uśmierzaniu dolegliwości bólowych. 

Należy wspomnieć, że często fizjoterapia odbywa się poprzez ból, który towarzyszy osiągnięciu zamierzonego celu. Ból podczas fizjoterapii może być odpowiedzią organizmu np. na rozciąganie bądź ucisk obecne podczas usprawniania lub może być związany z działaniem czynników fizykalnych.

Zdarza się też, że reakcja po fizjoterapii jest różna, ponieważ różna może być reakcja ludzkiego organizmu na poszczególne bodźce. Zależnie od intensywności prowadzonej fizjoterapii nasilenie objawów może trwać krócej lub dłużej, lecz zazwyczaj jest to tymczasowa odpowiedź organizmu na zastosowaną terapię. Nasilenie objawów, w tym bólu, podczas fizjoterapii jest sygnałem dla terapeuty do zmiany sposobu rehabilitacji. Z drugiej strony ból nie zawsze sygnalizuje granicę wyznaczającą możliwości pacjenta i terapeuty. Może również wyznaczyć granicę, od której zaczyna się postęp. Dlatego też towarzyszenie bólu należy traktować jako tymczasowy efekt wpisany w proces rehabilitacji.

Podczas fizjoterapii zaleca się pacjentom przyjmowanie środków przeciwbólowych przed rozpoczęciem zabiegów bądź po ich zakończeniu. Większość doustnych leków przeciwbólowych należy przyjmować podczas posiłku, może to stanowić problem dla pacjentów korzystających z fizjoterapii. W niektórych przypadkach dolegliwości bólowe towarzyszące pacjentom w trakcie fizjoterapii są umiarkowane, a pacjenci niechętnie zażywają doustne środki przeciwbólowe ze względu na działania niepożądane towarzyszące przewlekłemu ich przyjmowaniu. Przy doborze odpowiedniego leku należy zwrócić uwagę na tę kwestię. W takich przypadkach zaleca się zastosowanie leków przeciwbólowych o miejscowym działaniu. Takie rozwiązanie istotnie redukuje częstość działań ubocznych w porównaniu z lekami podawanymi w postaci doustnej. Inną zaletą jest dostępność w aptekach bez recepty i szerokie spektrum 
zastosowania. 

Innowacyjną formułę leku o działaniu przeciwbólowym stanowi diklofenak spray-żel (Diky 4%). Lek stanowi precyzyjną farmakoterapię miejscową: jedno naciśnięcie pompki uwalnia zawsze taką samą ilość substancji czynnej. Istnieje również możliwość dostosowania dawki do stopnia nasilenia bólu poprzez ilość i częstotliwość rozpyleń, a forma aerozolu umożliwia szybką i łatwą aplikację. 

Metody pomiaru poziomu bólu

Miarą jakości leczenia bólu jest ocena natężenia odczuć bólowych. Ocenę poziomu bólu prowadzi się w celu doboru najkorzystniejszych metod zwalczania bólu oraz wdrożenia skutecznej terapii przeciwbólowej. Wybierając odpowiednią metodę pomiaru poziomu bólu, należy uwzględnić rzetelność, trafność oraz użyteczność kliniczną [9]. W ocenie bólu może być pomocne poproszenie pacjenta o zaznaczenie okolic, w których odczuwa on ból, na naszkicowanym schemacie ciała. Należy również pamiętać, że z reguły pacjenci proszeni o określenie stopnia bólu oceniają go wyżej niż lekarze, pielęgniarki czy fizjoterapeuci. 

Pacjenci mogą cierpieć z wielu powodów, dlatego należy zebrać pełny wywiad na tle ogólnego stanu zdrowia pacjenta, by ustalić przyczynę bólu i jego tło. W celu oceny klinicznej bólu uwzględnia się opis bólu przez pacjenta i jego charakterystykę czasową, lokalizację dolegliwości bólowych, reakcję pacjenta na ból oraz wpływ bólu na sprawność pacjenta [9]. 

Metody samoopisu

W literaturze jest opisywany szereg metod oceny poziomu doznawanego bólu. Podstawową metodą jest subiektywna metoda samoopisu oparta na indywidualnym określeniu percepcji bólu przez pacjenta [10, 11]. 
Najczęściej stosowane w gabinetach fizjoterapeutów tego typu metody to: 

1. Skala słowna VRS (Verbal Rating Scale)
Jest skalą porządkową. Cyfry na niej zawarte mają przypisane określenia oceniające poziom bólu (schemat 1). Wadą skali VRS jest to, że można w różny sposób interpretować określenia bólu, a zastosowane określenia nie zawsze odpowiadają słowom, w których pacjenci opisują odczuwany ból. Chory mówi np.: „To nie jest silny ból, ale nie mogę go nazwać lekkim ani łagodnym”. Wadą skali VRS jest też to, że pacjenci rzadko wybierają wartości skrajne. Skala ta nie nadaje się również do porównań statystycznych [10, 12, 13].
 

Schemat 1. Skala słowna VRS



2. Skala numeryczna (Numerical Rating Scale)
Skala NRS jest skalą porządkową z przypisanymi cyframi odpowiadającymi natężeniu bólu (schemat 2). Według skali oznaczenie 0 świadczy o zupełnym braku bólu, natomiast 10 oznacza ból największy do wyobrażenia. Wynik przekraczający 3 pkt (niezależnie od tego, czy jest to ból ostry, czy przewlekły) jest oceniany jako zła kontrola bólu.

Skala charakteryzuje się wysoką czułością i rzetelnością w porównaniu z innymi skalami pomiaru poziomu bólu. Jest łatwa do oceny i bardziej zrozumiała niż inne skale, dlatego poleca się ją dla chorych w podeszłym wieku, osób z upośledzeniem widzenia oraz pacjentów z ostrym bólem [6, 10, 11].
 

Schemat 2. Skala numeryczna



3. Skala wizualno-analogowa VAS (Visual Analogue Scale)
Ta skala również ma charakter graficzny. Tworzy ją odcinek o długości 10 cm, z zaznaczonymi końcami. Oznaczenie 0 świadczy o braku bólu, natomiast 10 oznacza najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić – podobnie jak w skali NRS. Pacjent zaznacza na odcinku punkt odpowiadający intensywności odczuwanego bólu. Podstawą prawidłowego pomiaru jest to, aby chory dobrze zrozumiał, co oznaczają wartości skrajne. 

Szacuje się, że ok. 11–25% chorych uważa tę skalę za nadmiernie skomplikowaną i nie potrafi wybrać odpowiedniego dla siebie punktu na pasku. Dla dzieci poniżej piątego roku życia oraz osób w podeszłym wieku, szczególnie z zaburzeniami widzenia, zalecane jest stosowanie innych metod pomiarów bólu (np. słownej skali oceny). Należy też pamiętać, że gdy odcinek ma długość inną niż 10 cm, skala traci rzetelność [11]. 

4. Skala Wong-Baker (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)
To skala oparta na czytaniu wyrazów twarzy przedstawionych na rysunkach. Tę metodę pomiaru poziomu bólu stosuje się u małych dzieci, którym trudno opisać własne dolegliwości, oraz u osób dorosłych, które mają trudności w komunikacji werbalnej [11]. Wykorzystanie skali wymaga zgody jej autorów. 

5. Kwestionariusz oceny bólu McGilla (MPQ – McGill Pain Questionnaire)
Kwestionariusz uwzględnia wielopłaszczyznową strukturę percepcji bólu. Zawiera trzy składowe oceniające poziom odczuwanego bólu: wskaźnik natężenia bólu, grupy przymiotników opisujących ból oraz diagram poziomu bólu. Narzędzie to umożliwia pomiar natężenia bólu na podstawie słów wybranych przez badanego jako najlepiej obrazujące aktualne odczucie. Umożliwia pomiar ilościowy i jakościowy percepcji bólu przez pacjenta, biorąc pod uwagę aspekty: emocjonalny, poznawczy i sensoryczny. Kwestionariusz cechuje rzetelność i trafność. 

Zaprojektowano również jego skróconą wersję – SF-MPQ (Short-Form McGill Pain Questionnaire) [9].

6. Kwestionariusz postaw wobec bólu (SOPA-R – Survey of Pain Attitudes Revised)
Test ocenia dwa aspekty: poziom lęku oraz przekonania pacjenta odnoszące się do bólu. 

Najnowsza wersja testu jest skierowana do pacjentów cierpiących na ból o charakterze przewlekłym i ocenia postawy mające wpływ na długotrwałe zdolności przystosowawcze. Poszczególne podskale testu oceniają:

  • wiarę pacjenta w możliwość opanowania bólu,
  • czy pacjent sam sobie szkodzi,
  • czy powinien unikać ruchu,
  • czy jego emocje wpływają na odczuwanie bólu,
  • czy właściwe jest stosowanie środków farmakologicznych,
  • czy inne osoby, zwłaszcza najbliższa rodzina, powinny udzielać mu wsparcia,
  • czy medycyna pozwala skutecznie rozwiązać istniejący problem [9, 11].

7. Kwestionariusz RMDQ (Roland Morris Disability Questionnaire) 
Ten kwestionariusz pacjent wypełnia samodzielnie. Służy on do oceny wpływu bólu dolnego odcinka kręgosłupa na funkcjonowanie pacjenta. Składa się z 24 sformułowań opisujących czynności dnia codziennego, na których wykonywanie może wpływać ból. Umożliwia ocenę skuteczności zastosowanego leczenia [14].

8. Skala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)
Kwestionariusz służy do oceny bólu u pacjentów ze schorzeniami narządu, szczególnie u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych lub biodrowych. Ocenia postęp choroby zwyrodnieniowej oraz skuteczność leczenia przyczynowego i objawowego. 24 pytania oceniają:

  • nasilenie bólu (pięć pytań) – podczas chodzenia, wchodzenia po schodach, w nocy, podczas odpoczynku, podczas obciążania stawu,
  • sztywność zajętych stawów (dwa pytania) – sztywność poranna, w ciągu dnia,
  • funkcjonowanie fizyczne (17 pytań) – czynności codzienne: chodzenie po schodach, wstawanie, pochylanie się, stanie, chodzenie, wsiadanie do samochodu i wysiadanie z niego, robienie zakupów, wkładanie i zdejmowanie skarpet, wstawanie z łóżka, leżenie w łóżku, wchodzenie do wanny lub wychodzenie z niej, siedzenie, korzystanie z toalety, ciężkie prace domowe, lekkie prace domowe.

Nasilenie odczuwania bólu w każdym z elementów kwestionariusza jest oceniane w skali 0–4. Maksymalna liczba punktów wynosi 96: nasilenie bólu – 20, sztywność – 8, funkcjonowanie fizyczne – 68 [14].

Metody obserwacji

Do drugiej grupy metod oceny poziomu doznawanego bólu należą metody obserwacji. Polegają na rejestrowaniu wybranego aspektu bólu, tj. ograniczenia aktywności fizycznej bądź określonego zachowania, przez terapeutę [10]. 

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu rekomenduje skalę Doloplus-2 u chorych z zaburzeniami poznawczymi, trudnościami w porozumiewaniu i współpracy podczas badania. Skala Doloplus mierzy zmiany w zachowaniu pacjenta powstałe na skutek odczuwania bólu. Kwestionariusz wypełnia osoba oceniająca poziom bólu na podstawie obserwacji zachowania pacjenta. Skala ocenia 10 parametrów, które są przyporządkowane trzem grupom:

  • reakcje somatyczne (pięć parametrów): uskarżanie się, przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem, chronienie bolesnego obszaru, wyraz twarzy, zaburzenia snu,
  • reakcje psychomotoryczne (dwa parametry): mobilność, mycie się bądź ubieranie,
  • reakcje psychosocjalne (trzy parametry): problemy z zachowaniem, komunikatywność, życie społeczne. 

Jeżeli możliwości komunikacji z pacjentem są ograniczone, do oceny wykorzystuje się wyłącznie wskaźniki somatyczne. Każdemu z ocenianych parametrów są przypisywane punkty od 0 do 3. Łączna suma możliwych do uzyskania punktów wynosi 30. Próg wskazujący na występowanie bólu wynosi 5 pkt i od tego wyniku wymaga się włączenia działań przeciwbólowych [7]. 

Metoda zmian pomiaru parametrów fizjologicznych

Ostatnią metodą jest pomiar parametrów fizjologicznych, ponieważ doznanie bólu wiąże się ze zmianami w rytmie pracy serca, liczbie oddechów na minutę, stopniu pocenia się, wystąpieniu wysokich parametrów ciśnienia tętniczego krwi. Metoda ta jest jednak sporadycznie wykorzystywana w gabinecie fizjoterapeuty [10, 11]. 

Metody fizykalne stosowane w uśmierzaniu bólu oraz mechanizm ich działania

Metody fizjoterapii stosuje się m.in. w celu zapobiegania dolegliwościom bólowym lub ich zmniejszania. Poszczególne metody w nieco odmienny sposób wpływają przeciwbólowo na organizm. 

Wśród popularnych metod elektroterapii uśmierzających ból należy wymienić m.in. stymulację prądem stałym, mikroprądami, przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS), stymulację diadynamicznymi prądami Bernarda, stymulację prądem Träberta oraz prądami interferencyjnymi. Innymi metodami medycyny fizykalnej stosowanymi w celu uśmierzenia bólu są fala uderzeniowa i krioterapia. 

W terapii bólu metodami fizykalnymi bardzo istotne jest leczenie wyłącznie zdiagnozowanego bólu! 

Prąd stały

Prąd stały wykazuje działanie analgetyczne dzięki zjawiskom elektrochemicznym, elektrokinetycznym i elektrotermicznym, które podnoszą próg pobudliwości nerwów i zmniejszają przewodnictwo nerwowe. Przeciwbólowe działanie prądu stałego przypisuje się biegunowi dodatniemu [15, 16].

Mikroprądy

Bauer i wsp. [17] podają, że zastosowanie mikroprądów powoduje zniesienie bólu zarówno ostrego, jak i przewlekłego. 

Przeciwbólowy wpływ mikroprądów opiera się na dwóch hipotezach. Jedna z nich zakłada, że prąd mikroamperowy reguluje i przywraca równowagę bioelektryczną uszkodzonych komórek. Zgodnie z drugą hipotezą pod wpływem stymulacji mikroamperowej przyspieszeniu ulega rozpad kwasu mlekowego i substancji bólowych, następuje wzrost wytwarzania ATP i synteza protein [18].

Dla osiągnięcia efektu przeciwbólowego w stymulacji istotne są parametry zabiegu. Kahn [19] proponuje zastosowanie stymulacji o częstotliwości 30 Hz, natężeniu 500 µA, nachyleniu 2 i czasie trwania zabiegu 5 min. Z kolei Morinaga [17] proponuje zastosowanie dwóch faz. W terapii przeciwbólowej autor zaleca częstotliwość 10–400 Hz, natężenie 200–600 µA, czas trwania impulsu 1–50 ms i czas trwania zabiegu 5–30 min. 

TENS – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów

Stymulacja prądem HF TENS uruchamia mechanizm przeciwbólowy na poziomie rdzenia i pobudza ośrodki nadrdzeniowe, które przez zstępujący układ antynocyceptywny hamują wstępujące impulsy bólowe. Stymulacja prądem LF TENS wzmaga wydzielanie endogennych opioidów [20]. 

Mika [16] podaje, że prądy TENS są szczególnie przydatne w leczeniu bólu związanego z przebytymi uszkodzeniami nerwów obwodowych, bólu kikutów poamputacyjnych, bólów fantomowych i nerwobólu po przebytym półpaścu. Zdaniem autora terapia prądami TENS jest mniej skuteczna w leczeniu bólu o podłożu psychogennym, bólu związanego z obwodowymi neuropatiami wywołanymi przez zaburzenia przemiany materii, a także dolegliwości bólowych związanych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. 

Podczas terapii ważny jest odpowiedni dobór parametrów oraz sposób ułożenia elektrod: 

  • w terapii ostrych stanów bólowych zastosowanie mają impulsy o kształcie trójkątnym i częstotliwości w zakresie 80–120–200 Hz, 
  • w leczeniu bólu przewlekłego stosuje się impulsy prostokątne i częstotliwość w zakresie 1–20 Hz. 

Ułożenie elektrod powinno odzwierciedlać przebieg nerwów zaopatrujących obszar bólowy: 

  • w przypadku bólu promieniującego wzdłuż kończyny jedną elektrodę układa się w miejscu przebiegu nerwu, pomiędzy rdzeniem kręgowym a miejscem bólu, w punkcie spustowym, akupunkturowym bądź motorycznym; drugą elektrodę umiejscawia się przykręgosłupowo, nad korzeniem rdzeniowym na odpowiednim dermatomie;
  • w przypadku bólu miejscowego należy zlokalizować korzeń rdzeniowy, który zaopatruje dany obszar bólowy, i ułożyć elektrodę dodatnią przykręgosłupowo nad tym dermatomem; elektrodę ujemną należy ułożyć na przebiegu nerwu biegnącego do miejsca bólu, pomiędzy miejscem bólu a rdzeniem kręgowym; dopuszczalne jest również ułożenie elektrod poprzeczne (staw) bądź symetryczne (po obu stronach kręgosłupa) [17]. 

Prądy diadynamiczne

Proces przeciwbólowego oddziaływania prądów diadynamicznych jest złożony, ponieważ wpływ na analgetyzm ma prąd stały oraz nałożone na niego impulsy prądów diadynamicznych. 

Istnieje kilka hipotez na temat działania przeciwbólowego prądów diadynamicznych. Jedna z nich mówi, że bodźce elektryczne prądu tłumią bodźce bólowe, jednocześnie nie upośledzając przewodnictwa nerwu czuciowego. 

Drugą hipotezą jest teoria przewodzenia bólu na poziomie rdzenia kręgowego (teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego – gate control theory) ogłoszona w 1965 r. przez Walla i Melzacka. U jej podstaw stoi odkrycie komórek pełniących funkcję hamulców, zlokalizowanych w substancji galaretowatej rogu tylnego rdzenia. Komórki te hamują napływanie bodźców do komórek przekaźnikowych. Bodźce czuciowe przewodzone są włóknami typu A (włókna grube, szybko przewodzące), natomiast bodźce bólowe przewodzone są włóknami typu C (włókna cienkie, wolniej przewodzące). Stymulacja prądem diadynamicznym włókien A
pobudza komórki hamulcowe, które blokują dopływ do wyższych pięter OUN impulsów z włókien przewodzących ból (włókna C), działając analgetycznie [16]. 

Analgetyczne działanie prądów diadynamicznych jest wyrażane wzrostem progu odczuwania bólu. Jeżeli przed stymulacją dany bodziec powodował ból o określonym natężeniu, to po stymulacji dojdzie do podniesienia progu odczuwania bólu i ten sam bodziec nie będzie wystarczający do wywołania bólu. Szczególnie istotne znaczenie dla podniesienia progu odczuwania bólu mają prądy CP i LP. Okresowa zmiana ich częstotliwości wpływa na zmniejszenie przystosowania się do niej zakończeń nerwowych. Silne działanie przeciwbólowe wykazuje też prąd DF o częstotliwości 100 Hz. Prąd DF również podwyższa próg odczuwania bólu [16]. 

Prądy Träberta 

Podobnie jak w przypadku prądów diadynamicznych działanie przeciwbólowe prądów Träberta opiera się głównie na teorii bramki kontrolnej Walla i Melzacka. Bauer i Wiecheć [17] podają, że przeciwbólowy efekt stymulacji prądami Träberta zwiększają efekty stymulacji takie jak drżenie mięśni i zmniejszenie ich napięcia. 

Prądy interferencyjne

Działanie terapeutyczne prądów interferencyjnych zależy od wartości częstotliwości. W przypadku zastosowania prądu o stałej częstotliwości silne działanie przeciwbólowe uzyskuje się przy stymulacji o wartości 100 Hz. W przypadku zastosowania częstotliwości zmiennych efekt znieczulający uzyskuje się w zakresie 50–100 Hz, natomiast efekt przeciwbólowy – w zakresie 90–100 Hz [17]. 

Fala uderzeniowa

Istnieje kilka teorii na temat efektu przeciwbólowego po zastosowaniu fali uderzeniowej:

  • fala uderzeniowa zmniejsza napięcie mięśni i hamuje skurcze, zwiększa przepływ krwi oraz zmniejsza odczyn zapalny, co prowadzi do efektu przeciwbólowego;
  • fala uderzeniowa powoduje zwiększone rozproszenie substancji P (mediator bólu i czynnik wzrostu), aktywność substancji P prowadzi do stymulacji dośrodkowych włókien nocyceptywnych, zwiększa rozwój obrzęku i wydzielanie histaminy, rozproszenie substancji P zmniejsza ból [21]. 

Stokłosa [22] podaje, że w przypadku zastosowania wysokoenergetycznej fali uderzeniowej selektywna destrukcja w połączeniu z falą zogniskowaną może prowadzić do długotrwałego efektu przeciwbólowego. Zastosowanie niskoenergetycznej fali uderzeniowej prowadzi do uszkodzenia włókien czuciowych z uwolnieniem neuropeptydów. Związki te w miejscu zapalnym zapobiegają ponownemu unerwieniu tej okolicy przez zakończenia włókien nerwowych. W rezultacie osiąga się długotrwały efekt przeciwbólowy.

Krioterapia

Analgetyczne działanie krioterapii:

  • wynika z zablokowania przez niską temperaturę receptorów czuciowych, połączeń tych receptorów z proprioceptorami, spowolnienia przewodnictwa we włóknach czuciowych i zablokowania uwalniania mediatorów bólu,
  • tłumaczy je teoria bramek kontrolnych, stymulacja niską temperaturą nerwów czuciowych ogranicza liczbę docierających bodźców bólowych i osłabia odczuwanie bólu [23],
  • podczas stymulacji receptorów niską temperaturą dochodzi do wydzielania w podwzgórzu czynnika uwalniającego prekursora β-endorfiny (propiomelanokortyna, ACTH), w stymulacji wydzielania β-endorfin krioterapią niewykluczony jest udział kinezyterapii [24, 25, 26]. 

Wykorzystanie leków przeciwbólowych w fizykoterapii

Poza metodami fizykalnymi mającymi stricte działanie przeciwbólowe szeroko stosowane są takie, do których wykorzystuje się leki przeciwbólowe, np. jonoforeza czy fonoforeza. W ich przypadku środek przeciwbólowy wprowadzany jest za pomocą prądu stałego lub fali ultradźwiękowej. 

Zestawienie leków o działaniu przeciwbólowym najczęściej stosowanych do jonoforezy oraz fonoforezy zamieszczono w tabeli 1 i 2 [16, 17, 27, 28]. 
 

Tabela 1. Leki o działaniu przeciwbólowym stosowane do zabiegu jonoforezy
Nazwa leku Biegun,
z którego
wprowadzany
jest lek
Działanie Zastosowanie
Chlorek wapnia + przeciwzapalne, przeciwbólowe,
uszczelniające naczynia krwionośne,
odczulające
osteoporoza, utrudniony zrost kostny, obrzęki, zespoły
bólowe, zespół Sudecka
Depo Medrol + przeciwzapalne, przeciwbólowe,
przeciwalergiczne
stany zapalne skóry, tkanek miękkich, zespół
Sudecka, zapalenie torebki stawowej, nerwoból nerwu
trójdzielnego, porażenie nerwu twarzowego
Epinefryna + zwężenie naczyń krwionośnych, skurcz
mięśni gładkich
stany zapalne gałki ocznej
Reparil (Escin)   stany pourazowe towarzyszące stłuczeniu, krwiakom,
zgnieceniom, urazom stawów
Etofenamat
(Traumon, Reumon)
przeciwbólowe i przeciwzapalne
etofenamat przeciwdziała
syntezie prostaglandyn, substancji
odgrywających znaczącą rolę w rozwoju
stanu zapalnego
stłuczenia, skręcenia, naciągnięcia mięśni, ścięgien
i stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa
i obwodowych, reumatyzm pozastawowy: bóle okolicy
krzyżowo-lędźwiowej, zmiany chorobowe w obrębie
tkanek miękkich okołostawowych
Fenylobutazon przeciwzapalne, słabsze przeciwbólowe RZS, ZZSK, zapalenie tkanek okołostawowych, dyskopatie,
ostry napad dny moczanowej, zakrzepowe zapalenie żył
Ibuprofen wodny
roztwór 2,0%, żel 5%
przeciwbólowe, przeciwzapalne choroby reumatyczne, zespoły korzeniowe, stany zapalne
tkanek okołostawowych
Indometacyna (NLPZ) przeciwbólowe, przeciwzapalne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, atak dny
stawowej, ZSK, urazy, przeciążenia, stany zapalne tkanek
okołostawowych, nerwobóle, zespoły korzeniowe
Jad pszczeli (Forapin) + przeciwbólowe, przekrwienne,
przyspieszanie przemiany materii
zapalenie stawów
Ketoprofen wodny
roztwór 0,1%, żel
2,5% (Ketonal,
Fastum)
przeciwbólowe, przeciwzapalne choroby reumatyczne, zespoły korzeniowe, stany zapalne
tkanek okołostawowych
Lidokaina wodny
roztwór 1–2%, żel 2%
+ działanie znieczulające nerwobóle, rwa kulszowa, bóle głowy, zaburzenia
wymowy (transcerebralnie), dychawica oskrzelowa
Mobilat przeciwzapalne, przeciwwysiękowe,
przeciwzakrzepowe, przyspieszające
regenerację tkanek
urazowe zmiany stawowe i krwiaki, stany przeciążeniowe
mięśni i ścięgien, bóle mięśni i stawów
Naproksen roztwór
wodny 1,5%
przeciwbólowe, przeciwzapalne choroby reumatyczne, zespoły korzeniowe, stany zapalne
tkanek okołostawowych
Novokaina + hamujące na unerwienie sympatyczne,
powoduje efekt przeciwbólowy, poprawę
przepływu tętniczego i mikrokrążenia
zapalenie nerwu trójdzielnego i nerwów obwodowych,
zespoły krążkowo-korzeniowe i algodystroficzne
Prokaina wodny
roztwór 1–2%
+ rozszerzanie naczyń włosowatych,
zmniejszanie napięcia ścian naczyń
tętniczych, działanie odżywcze
i przeciwbólowe
nerwobóle, przeczulica, zapalenie korzonków i splotów
nerwowych, porażenie nerwu twarzowego, bóle
po półpaścu
Salicylan sodu 1–2% przeciwbólowe, przeciwzapalne,
przeciwzakrzepowe
gościec, trądzik pospolity, odmrożenia, stany zapalne
stawów, bóle mięśni
Siarczan magnezu + przeciwskurczowe, przeciwbólowe,
rozszerzające naczynia
zapalenie kostno-stawowe, zapalenie mięśni i nerwów

 

Tabela 2. Leki wykorzystywane do fonoforezy
Nazwa leku Działanie Zastosowanie
Chlorowodorek lidokainy żel 2% przeciwbólowe bóle miejscowe, bóle powierzchowne, nerwobóle, rwa kulszowa
Diclofenac żel 1% przeciwbólowe, przeciwzapalne choroby reumatyczne, zespoły korzeniowe,
urazy ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów, np. z powodu skręcenia,
nadwyrężenia i stłuczenia, stany zapalne tkanek miękkich, łagodna postaćchoroby zwyrodnieniowej stawów
Ibuprofen żel 5%, przeciwbólowe, przeciwzapalne choroby reumatyczne, zespoły korzeniowe, stany zapalne tkanek
okołostawowych, ból różnego pochodzenia o nasileniu od małego do
umiarkowanego: ból napięciowy, ból mięśniowy, stawowy i kostny, nerwobóle
Ketoprofen żel 2,5% przeciwzapalne, przeciwbólowe choroby reumatyczne, zespoły korzeniowe, stany zapalne tkanek
okołostawowych
Naproxen żel 10% przeciwbólowe RZS, choroba zwyrodnieniowa stawów, młodzieńcze przewlekłe zapalenie
stawów, ZZSK, zapalenie ścięgien i kaletek maziowych. Stosowany w bólach
o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu
Piroxicam żel 5% przeciwzapalne, przeciwbólowe zmiany zwyrodnieniowe stawów, stany pourazowe, nerwobóle, RZS, ZZSK,
zapalenia okołostawowe
Profenid żel 2,5% przeciwbólowe, przeciwzapalne w leczeniu objawowym chorób reumatycznych, zapalenia stawów innego
pochodzenia, zapalenia pochewek ścięgnistych, zespół bolesnego barku,
choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa, ból różnego pochodzenia,
ostre stany zapalne narządu ruchu (zapalenie ścięgna, urazy)
Voltaren emulgel 1% przeciwbólowe,
przeciwzapalne,
przeciwobrzękowe
pourazowe stany zapalne ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów powstałe
wskutek skręceń, nadwyrężeń lub stłuczeń, ból pleców, zapalenie ścięgien,
łokieć tenisisty

 

PIŚMIENNICTWO

  1. Wordliczek J., Dobrogowski J., Leczenie bólu, PZWL, Warszawa 2007. 
  2. Dobrogowski J., Niefarmakologiczne metody leczenia bólu, Polski Przegląd Neurologiczny 2007, nr 3 (4), s. 272–278.
  3. Oxenham D., Opieka paliatywna i leczenie bólu, w: Boon N., Colledge N., Walker B., Kokot F (red.)., Hyla-Klekot L., Davidson. Choroby wewnętrzne, t. 1, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, s. 116. 
  4. Dobrogowski J., Zajączkowska R., Dutka J., Wordliczek J., Patofizjologia i klasyfikacja bólu, Polski Przegląd Neurologiczny 2011, nr 7 (1), s. 20–30.
  5. Dobrogowski J., Wordliczek J., Medycyna bólu, PZWL, Warszawa 2004.
  6. Malec-Milewska M., Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym, Postępy Nauk Medycznych 2015, nr XXVIII (7), s. 489–497.
  7. Wordliczek J., Dobrogowski J., Leczenie bólu, PZWL, Warszawa 2011. 
  8. Główczewska-Siedlecka E., Mądra-Gackowska K., Nowacka K., Kędziora-Kornatowska K., Historia i rozwój leczenia bólu – przegląd wiedzy na temat postępowania analgetycznego od starożytności do czasów współczesnych, Journal of Education, Health and Sport 2016, nr 6 (9), s. 479–488.
  9. Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Kleja J., Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO, Medycyna po Dyplomie 2011, nr 20 (8), s. 52–61.
  10. Larysz A., Czapla K., Copik I., Ból jako piąty parametr życiowy, Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2013, nr 6, s. 40–41.
  11. Strong J., Kliniczna ocena i pomiar bólu, w: Strong J., Ból. Podręcznik dla terapeutów, OFC Terapia Manualna, Warszawa 2008, s. 127–154.
  12. Bisaga W., Dorazil M., Dobrogowski J., Wordliczek J., Porównanie przydatności wybranych skal oceny bólu neuropatycznego u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi: krótkie doniesienie, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2011, nr 5 (1), s. 22–26. 
  13. de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M., Psychologiczno-kliniczna ocena bólu przewlekłego, Akademia Medyczna, Gdańsk 2003.
  14. Kocot-Kępska M., Szułdrzyński K., Skale oceny bólu, //www.mp.pl/bol/wytyczne/91 404,skale-oceny-bolu.
  15. Pyszora A., Kujawa J., Zastosowanie elektroterapii w leczeniu bólu, Polska Medycyna Paliatywna 2003, nr 2 (3), s. 167–173.
  16. Mika T., Kasprzak W., Fizykoterapia, PZWL, Warszawa 2013. 
  17. Bauer A., Wiecheć M., Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fizykalnych, Markmed Rehabilitacja s.c., Ostrowiec Świętokrzyski 2005. 
  18. Franek A., Franek E., Polak A., Nowoczesna elektroterapia, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2001. 
  19. Kahn J., Elektroterapia. Zasady i zastosowanie, PZWL, Warszawa 2002. 
  20. Świst-Chmielowska D., Gieremek K., Polak A., Adamczyk-Bujniewicz H., Możliwości terapeutyczne przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS), Postępy Rehabilitacji 2001, nr 1, s. 57–65.
  21. Wasilewski L., Kidawa K., Fojcik E., Śliwiński Z., Analiza leczenia zmian zwyrodnieniowych okolic guza piętowego tzw. „ostrogi piętowej” falą uderzeniową na materiale własnym, Kwartalnik Ortopedyczny 2012, nr 1, s. 111–117.
  22. Stokłosa K., Fala uderzeniowa – podstawy teoretyczne i zastosowanie kliniczne, Rehabilitacja w Praktyce 2009, nr 1, s. 35–37. 
  23. Zagrobelny Z., Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003. 
  24. Jezierski C., Kriostymulacja w reumatologii, traumatologii, ortopedii i odnowie biologicznej. Część II – Zastosowanie kriostymulacji w leczeniu spondyloartropatii, chorób zwyrodnieniowych stawów oraz innych nieukładowych chorób reumatycznych, Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2007, nr 4 (13), s. 336–337. 
  25. Jezierski C., Kriostymulacja w reumatologii, traumatologii, ortopedii i odnowie biologicznej. Część III – Zastosowanie kriostymulacji w leczeniu chorób zwyrodnieniowych stawów oraz innych nieukładowych chorób reumatycznych, Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2008, nr 1 (14), s. 53–54. 
  26. Kolster B., Ebelt-Paprotny G., Poradnik fizjoterapeuty. Badanie, techniki, leczenie, rehabilitacja, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 2001. 
  27. Dyszkiewicz A., Środki farmakologiczne do jonoforezy. Cz. 1, Rehabilitacja w Praktyce 2006, nr 1, s. 40–42.
  28. //fizjotechnologia.com/dziedziny-fizjoterapii/elektroterapia/jonoforeza-stosowane-leki-i-ich-dzialanie-uzupelnienie.html.

Przypisy