Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

11 grudnia 2018

NR 100 (Grudzień 2018)

Diagnostyka różnicowa stawu skokowego i stopy część 2

0 425

Z punktu widzenia fizjoterapeuty najważniejszą kwestią jest prawidłowe rozpoznanie urazu bądź dysfunkcji pojawiających się w obrębie stopy i stawu skokowego. Ma to istotny wpływ na program rehabilitacyjny mający doprowadzić do ich usprawnienia. Błędna diagnoza, a co za tym idzie – nieprawidłowe leczenie mogą spowodować nie tylko nasilenie dolegliwości u pacjenta, ale też w niektórych przypadkach doprowadzić do konieczności zastosowania leczenia operacyjnego.

 

Dysfunkcje stopy i stawu skokowego definiowane jako odwracalne zaburzenia ślizgu powierzchni stawowej mogą dotyczyć praktycznie wszystkich stawów stopy i powstają jako konsekwencja urazu lub sumy mikrourazów, bardzo często jako następstwo zaburzeń osi biomechanicznej kości dolnej. Mogą objawiać się bólem lokalnym, utykaniem, ograniczeniem zakresu ruchu bez uchwytnych zmian zarówno wizualnie, jak i w badaniach obrazowych. W analizie gry stawowej opisywane są następujące dysfunkcje:

  • przednia i tylna dysfunkcja kości strzałkowej – określana jako deficyt ruchu w płaszczyźnie strzałkowej, 
  • dysfunkcja bloczka kości skokowej – określana czasem od pozycji kości piszczelowej w stosunku do bloczka jako piszczel przednia – jeżeli bloczek pozostaje w pozycji tylnej, lub piszczel tylna – gdy bloczek wysuwa się ku przodowi i ma deficyt ruchu w kierunku tylnym,
  • dysfunkcja w ewersji stawu skokowego dolnego (w terminologii osteopatycznej tzw. kość skokowa w położeniu tylno-zewnętrznym) – określana jako deficyt kości skokowej do ruchu w kierunku inwersji, 
  • dysfunkcja w inwersji stawu skokowego dolnego (w terminologii osteopatycznej tzw. kość skokowa w położeniu przednio-przyśrodkowym) – określana jako deficyt kości skokowej do ruchu w kierunku ewersji, 
  • dysfunkcja piętowo-skokowa pronacyjna (w terminologii osteopatycznej tzw. pięta koślawa),
  • dysfunkcja piętowo-skokowa supinacyjna (w terminologii osteopatycznej tzw. pięta szpotawa),
  • dysfunkcja piętowo-sześcienna – określana jako kość sześcienna w pozycji pronacji,
  • dysfunkcja skokowo-łódkowata – określana jako kość łódkowata w pozycji supinacji, 
  • dysfunkcja łódkowato-sześcienna – określana jako obniżenie sklepienia sześcienno-łódkowatego (w żargonie osteopatycznym zwana płaskostopiem poprzecznym). 

Oczywiście w praktyce klinicznej rzadko mamy do czynienia z czystą dysfunkcją bez jakichkolwiek zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych stawów, którym towarzyszą przykurcze mięśniowe (grupa mięśni strzałkowych) lub niewydolność mięśniowa (mięsień piszczelowy przedni i tylny) oraz densyfikacje torebkowo-więzadłowe. Niemniej jednak znajomość podstawowych dysfunkcji stopy pozwala czasem na spektakularne „wyleczenie” utykającego pacjenta poprzez zastosowanie odpowiedniej manipulacji stopy, co oszczędza pacjentowi niepotrzebnego poszerzania diagnostyki o badania obrazowe [1].

Wady wrodzone i rozwojowe

Z punktu widzenia praktyki fizjoterapeuty wady wrodzone i rozwojowe stopy można podzielić na łagodne, cofające się wraz z wiekiem samoistnie lub pod wpływem rehabilitacji i zaopatrzenia ortopedycznego oraz takie, które wymagają korekcji operacyjnej i dopiero w drugim etapie działań rehabilitacyjnych, w przeciwnym razie uniemożliwiłyby prawidłowy chód dziecka. 

Do grupy pierwszej można zaliczyć stopę przywiedzeniową – najczęstszą wadę ułożeniową stópek dziecięcych. Wada objawia się przywiedzeniem przodostopia w stosunku do stępu, jest najczęściej pochodzenia mięśniowego i cofa się pod wpływem delikatnych redresji i masażu lub wręcz samoistnie.

Podobnie łagodny przebieg ma stopa płasko-koślawa w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Bardzo często rodzice zaniepokojeni płaską stopą u cztero-, pięciolatka podejmują niepotrzebne działania w kierunku wprowadzania wkładek ortopedycznych. Tymczasem w tym okresie stopa pozostaje fizjologicznie płaska ze względu na obfitą podściółkę tłuszczową, a jedyne, o co należy zadbać, to sztywny zapiętek w obuwiu dziecka. Dopiero wada powodująca wyraźną koślawość pięty u sześcio-, siedmiolatka lub dolegliwości bólowe wynikające najczęściej z przykurczu ścięgien strzałkowych i ich konfliktowania z kostką boczną wymagają wprowadzenia wkładek ortopedycznych, oczywiście wspartych programem ćwiczeń stopy. Podobnie rzecz ma się z łagodną wadą wydrążenia stopy czy niewielkim stopniem koślawości palucha. 

W sytuacji ciężkich wad wrodzonych, jak stopa końsko-szpotawa, gdzie zachodzi obrót całej stopy wokół kości skokowej w kierunku inwersji i zgięcia podeszwowego, czy wrodzona stopa płaska, gdzie pionowo ustawiona kość skokowa ześlizguje się z kości piętowej i traci kontakt z kością łódkowatą, w wyniku czego dochodzi do bardzo dużych zbliznowaceń tkanek miękkich i bardzo szybko narastających deformacji kostnych, gdyż kość rośnie tylko w miejscach, w których nie ulega stałemu naciskowi. Zwlekanie z wykonaniem zabiegu skutkowałoby nieodwracalnymi zmianami rusztowania kostnego, toteż ambicją chirurgów stopy jest doprowadzenie do jej prawidłowego kształtu, zanim dziecko zacznie chodzić.

Wady o mniejszym stopniu deformacji, miękkie, tj. poddające się redresjom i rehabilitacji, mogą być leczone zachowawczo w opatrunkach gipsowych, aparatach ortopedycznych i programem rehabilitacji, a następnie doleczane odpowiednim obuwiem ortopedycznym. 

Istnieją wady mające przede wszystkim charakter kosmetyczny, jak polidaktylia, syndaktylia i oligodaktylia. Nie uniemożliwiają one wprawdzie chodzenia, ale mogą utrudniać dobór obuwia. Wówczas istnieją również wskazania do leczenia operacyjnego. Inne, jak koalicje stępu (mostki kostne łączące kości stępu), mogą latami nie dawać objawów i są wykrywane przypadkowo w badaniu RTG. W okresie wzrostu w niektórych miejscach szkieletu stopy może dojść do niedokrwienia kości i wytwarzania ognisk martwicy jałowej (choroba Haglunda, choroba Kohlera), które w większości przypadków przebiegają łagodnie i poza ochroną przed przeciążeniem nie wymagają specjalnego postępowania [2, 3].

Podstawowymi czynnikami, które należy brać pod uwagę, podejmując się leczenia zachowawczego wady stopy, są: jej korektywność (podatność na redresję i terapię tkanek miękkich), tempo wzrostu stopy, stosunek zniekształceń kostnych do skrócenia tkanek miękkich (np. przykurczu ścięgna Achillesa) oraz historia naturalna danej wady.

W różnicowaniu bólu stopy u dziecka należy brać pod uwagę również ból przeniesiony z kolana i podudzia oraz tzw. bóle wzrostowe.

Urazy

Urazy stawu skokowego i stopy można podzielić w zależności od przyjętego kryterium na urazy małej i dużej energii, uszkodzenia kostne (złamania) i urazy tkanek miękkich (zwichnięcia, skręcenia i stłuczenia), urazy otwarte i zamknięte. Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest wykrycie urazów niebezpiecznych, zagrażających stabilności stawu i źle rokujących w aspekcie przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. Do takich urazów należą: złamania z uszkodzeniem powierzchni stawowych (złamania dalszej nasady kości piszczelowej, złamania kostek podudzia z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, złamania kości skokowej i piętowej). 

Złamania dalszej nasady kości piszczelowej (tzw. złamania Pilon) 

Są zazwyczaj konsekwencją urazów kompresyjnych dużej energii (upadki z wysokości, poważne urazy komunikacyjne) i są obarczone bardzo dużym odsetkiem powikłań wczesnych (infekcje, martwica skóry) i późnych (zmiany zwyrodnieniowe). W obrazie klinicznym dominuje bardzo duży obrzęk i deformacja obwodowej części podudzia, kostek i stopy, zasinienie skóry, wtórnie pęcherze, a czasem niedokrwienie i martwica skóry. Może dojść do zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych z niedokrwieniem kończyny. 

Takie złamania zawsze wymagają leczenia operacyjnego i dokładnego odtworzenia powierzchni stawowej, której rozdrobnienie najlepiej oceniane jest za pomocą przedoperacyjnego badania CT. Bardzo często zabieg musi być poszerzony o użycie przeszczepów kostnych i stosowanie aparatów do stabilizacji zewnętrznej, a czas odciążenia sięga nawet trzech–czterech miesięcy.

Złamania kostek podudzia 

Objawiają się klinicznie zazwyczaj wyraźnym obrzękiem, ale raczej w okolicy kostek podudzia, zaś w przypadku dużych przemieszczeń – wyraźnym zniekształceniem stawu ze względu na podwichnięcie lub zwichnięcie piszczelowo-skokowe. Zawsze należy sprawdzić tętno na tętnicy grzbietowej stopy i na tętnicy piszczelowej tylnej za kostką przyśrodkową oraz ocenić czucie powierzchowne na skórze. 

Badanie RTG w dwóch projekcjach zazwyczaj pokazuje wystarczająco dokładnie typ złamania (najczęściej jest używana klasyfikacja Webera) i stopień uszkodzenia więzozrostu, jednak w razie wątpliwości warto wykonać badanie porównawcze ze stroną przeciwną (zdj. 1, 2).

1. Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w obrazie RTG porównawczym

 

2. Skośne złamanie kostki bocznej w obrazie RTG

Istnieją jednak złamania awulsyjne drobnych, brzeżnych fragmentów kostek niewidoczne w badaniu RTG (wyraźne w badaniu USG) lub kompresyjne (widoczne tylko w MRI lub CT).

Stąd przedłużający się obrzęk i dolegliwości bólowe nawet przy negatywnym rozpoznaniu RTG muszą budzić podejrzenie urazu ukrytego. 

Sposób leczenia złamań kostek podudzia zależy od typu złamania, a priorytetowe jest odzyskanie prawidłowego kształtu widełek stawu skokowego i stabilności więzozrostu. Najczęściej stosowane są zespolenia płytkowe na kostkę boczną i śrubowe na kostkę przyśrodkową i krawędź tylną kości piszczelowej, zaś na więzozrost długa śruba poprzeczna, która jednak powinna być usunięta po sześciu–ośmiu tygodniach. Zaniechanie jej usunięcia może skutkować skostnieniem więzozrostu i nieodwracalnym deficytem zgięcia grzbietowego stopy. 

Zwichnięcia w stawie skokowym 

Zwichnięcia w stawie skokowym bez urazów kostnych należą do rzadkości (w odróżnieniu np. od zwichnięć stawu barkowego czy łokciowego) i zazwyczaj są związane ze złamaniem obu kostek podudzia i wyłamaniem krawędzi tylnej kości piszczelowej (tzw. złamania trójkostkowe). Urazy te wymagają pilnej repozycji i są związane z ryzykiem niedokrwienia i martwicy kości skokowej. 

Skręcenia stawu skokowego 

Należą do najczęstszych urazów narządu ruchu i prezentują całą gamę uszkodzeń aparatu więzadłowego – od nieznacznych naciągnięć (I stopień uszkodzenia), przez naderwania (II stopień uszkodzenia), do bardzo poważnych uszkodzeń z utratą ciągłości więzadła (III stopień uszkodzenia). 

Najważniejszym elementem diagnostyki, leczenia i profilaktyki nawrotów jest precyzyjne określenie miejsca uszkodzenia, jego typu i stopnia wyjściowej niestabilności. W ocenie tych urazów niezastąpione jest badanie dynamiczne USG pozwalające bardzo dokładnie określić, która wiązka więzadłowa uległa uszkodzeniu, jaki jest stopień niestabilności, stwierdzić stopień wysięku w stawie, obecność drobnych, oderwanych przez więzadła fragmentów kostnych, a przede wszystkim określić ruch korygujący uszkodzenie – co pozwala planować usprawnianie już na starcie. 

I tak podczas całkowitego uszkodzenia ATFL dochodzi do przedniego podwichnięcia kości skokowej i tylko zgięcie grzbietowe stopy z elementem ewersji jest pozycją, która daje szansę leczenia zachowawczego nawet uszkodzeń III stopnia. Niestety, w tej dziedzinie pozostaje jeszcze wiele do zrobienia, gdyż rozpoznanie z ostrego dyżuru „skręcenie stawu skokowego, RTG – bez zmian pourazowych” jest nader częstym podsumowaniem pierwszej wizyty. Pacjent zostaje zaopatrzony w opaskę elastyczną lub w najlepszym razie w stabilizator szynujący kostki boczne i bez planu leczenia trafia do gabinetu fizjoterapeuty, gdzie ten w dobrej wierze wprowadza standardowy program usprawniania stopy, poprawiając zakres ruchu. Zazwyczaj jest to początek kłopotów, gdyż podczas prowadzenia ruchu stopy w kierunku zgięcia podeszwowego i supinacji dochodzi do rozciągnięcia tworzącej się blizny w rzucie ATFL i powstania przewlekłej niestabilności. Tylko ustawienie ewersyjne stawu przez sześć–osiem tygodni i natychmiastowe ćwiczenia ewersyjne są w stanie wygoić więzadło. Nawet opóźnione wdrożenie tego postępowania zapobiega niestabilności i konieczności leczenia operacyjnego tego typu uszkodzeń. 

Złamania kości skokowej i piętowej

Złamania kości skokowej i piętowej bez przemieszczenia wymagają „tylko” długotrwałego odciążenia i programu rehabilitacji, zaś te z uszkodzeniem powierzchni stawowych – skomplikowanych rekonstrukcji, niejednokrotnie z użyciem materiałów kostnopodobnych (hydroksyapatyt) lub przeszczepów kostnych. 

Złamania pozostałych kości stępu

Są dość rzadkie, zazwyczaj związane z urazem bezpośrednim i poza przypadkami dużego przemieszczenia mogą być z powodzeniem leczone zachowawczo (nawet bez unieruchomienia). 

Kości śródstopia mogą ulegać złamaniom w mechanizmie awulsyjnym (podstawa V kości śródstopia) lub zmęczeniowym (marszowym) – wówczas najczęściej dotyczą II i III kości śródstopia. Ich wykrycie we wczesnej fazie nie jest łatwe w RTG, dlatego niezastąpionym wsparciem znowu staje się USG, w którym widoczna jest kostnina tworząca się wokół pękającej kości (zdj. 3).

3. Złamanie zmęczeniowe III MT w obrazie RTG

Złamania paliczków

Są zazwyczaj konsekwencją urazów bezpośrednich i wymagają tylko plastrowania, działań objawowych i doboru odpowiedniego obuwia [4].

Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe

Ze względu na przenoszenie dużych obciążeń stopa i staw skokowy są bardzo narażone na występowanie zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych. Ich spektrum obejmuje: 

  • zmiany wytwórcze krawędzi kostnych, 
  • entezopatie, 
  • uszkodzenia tkanek miękkich (atrofia podściółki tłuszczowej), 
  • uszkodzenia lokalne powierzchni chrzęstnych (oddzielająca martwica bloczka kości skokowej), 
  • rozległe uszkodzenia powierzchni stawowych z usztywnieniem stawu aż po martwicę jałową kości. 

W diagnostyce różnicowej warto operować pewnym zbiorem potencjalnych generatorów bólu, odnosząc się do topografii stopy.

Przyczyny bólu tyłostopia o charakterze przeciążeniowo-zwyrodnieniowym

  • Koślawość stępu – związana z płasko-koślawą stopą statyczną. Ból może pochodzić ze skrócenia ścięgna Achillesa i grupy strzałkowej ścięgien, rozciągania więzadeł i torebek stawowych po stronie przyśrodkowej, a także kompresji bocznej części powierzchni stawowych bloczka kości skokowej. 
  • Konflikt tylny – może być związany z uderzaniem krawędzi tylnej kości piszczelowej o zmiany wytwórcze kości skokowej lub przytrzaskiwaniem fałdu maziowego w tylnym zachyłku stawu albo z konfliktem tkanek położonych powierzchownie, gdzie fałd maziowy kaletki pod ścięgnem Achillesa jest przytrzaskiwany przez guz piętowy. O rozpoznaniu decyduje dodatni test prowokacyjny, najlepiej wykonywany pod kontrolą USG. 
  • Zapalenie kaletki ścięgna Achillesa – powierzchowna kaletka jest drażniona przez obuwie (zapiętek ciasnego buta sportowego lub przeciwnie – tarcie luźnym butem, np. kaloszem). Jest łatwa do rozpoznania ze względu na podskórne wygórowanie i zaczerwienienie, zapalenie głębokiej kaletki powiązane z konfliktem tylnym. Objawia się palpacyjną tkliwością i dodatnim objawem forsownego zgięcia podeszwowego, rozpoznanie ułatwia USG. 
  • Zapalenia i uszkodzenia ścięgna Achillesa i jego przyczepu – najczęściej jako konsekwencja mikrourazów, rzadziej jako wynik zmian metabolicznych (cukrzyca, dna moczanowa). Klinicznie stwierdza się pogrubienie ścięgna, tkliwość palpacyjną, rzadziej dodatni objaw oporowanego zgięcia stopy (test stawania na palce). Obraz USG jest bardzo swoisty i wykazuje poszczególne fazy zapalenia – od obrzęku przez mikrorozwarstwienia aż po makroskopowe ubytki zagrażające pęknięciem ścięgna. 
  • Zapalenie rozcięgna podeszwowego – tkliwość podeszwowej strony pięty. Objawem prowokacyjnym może być bierne zgięcie grzbietowe palców, jednak o rozpoznaniu decyduje obraz USG. Gwałtowny ból w miejscu poprzednio odczuwanych dolegliwości może świadczyć o zerwaniu rozcięgna. 
  • Atrofia podściółki tłuszczowej – ból podczas obciążania tyłostopia z widoczną deformacją tkanek miękkich. Schorzenie jest spotykane u dwóch grup pacjentów – u kobiet używających butów z twardym koturnem, u których podściółka tłuszczowa ulega przemieszczeniu poza krawędzie obcasa, i u mężczyzn używających ciężkiego i twardego obuwia bez amortyzacji przez wiele godzin w pozycji stojącej (żołnierze, hutnicy, górnicy). Brak jest objawu patognomicznego. O rozpoznaniu przesądza USG lub nawet MRI. Konieczne jest różnicowanie ze złamaniem zmęczeniowym.
  • Ostrogi piętowe (grzbietowa i podeszwowa) – wykrywane często przypadkowo u bezobjawowych pacjentów. Z drugiej strony często bardzo uciążliwe przy nawet niewielkich rozmiarach (zdj. 4).
4. Ostrogi piętowe w obrazie RTG
  • Złamanie zmęczeniowe kości piętowej i skokowej – najczęściej u biegaczy długodystansowych, skoczków lub żołnierzy. Objawy są niespecyficzne, ale ból narasta podczas obciążenia i jest łagodzony przez odciążenie i amortyzację. W badaniu RTG często niewidoczne, wymaga MRI lub scyntygrafii. 
  • ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy