Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

11 grudnia 2018

NR 100 (Grudzień 2018)

Diagnostyka różnicowa stawu skokowego i stopy część 2

0 70

Z punktu widzenia fizjoterapeuty najważniejszą kwestią jest prawidłowe rozpoznanie urazu bądź dysfunkcji pojawiających się w obrębie stopy i stawu skokowego. Ma to istotny wpływ na program rehabilitacyjny mający doprowadzić do ich usprawnienia. Błędna diagnoza, a co za tym idzie – nieprawidłowe leczenie mogą spowodować nie tylko nasilenie dolegliwości u pacjenta, ale też w niektórych przypadkach doprowadzić do konieczności zastosowania leczenia operacyjnego.

 

Dysfunkcje stopy i stawu skokowego definiowane jako odwracalne zaburzenia ślizgu powierzchni stawowej mogą dotyczyć praktycznie wszystkich stawów stopy i powstają jako konsekwencja urazu lub sumy mikrourazów, bardzo często jako następstwo zaburzeń osi biomechanicznej kości dolnej. Mogą objawiać się bólem lokalnym, utykaniem, ograniczeniem zakresu ruchu bez uchwytnych zmian zarówno wizualnie, jak i w badaniach obrazowych. W analizie gry stawowej opisywane są następujące dysfunkcje:

  • przednia i tylna dysfunkcja kości strzałkowej – określana jako deficyt ruchu w płaszczyźnie strzałkowej, 
  • dysfunkcja bloczka kości skokowej – określana czasem od pozycji kości piszczelowej w stosunku do bloczka jako piszczel przednia – jeżeli bloczek pozostaje w pozycji tylnej, lub piszczel tylna – gdy bloczek wysuwa się ku przodowi i ma deficyt ruchu w kierunku tylnym,
  • dysfunkcja w ewersji stawu skokowego dolnego (w terminologii osteopatycznej tzw. kość skokowa w położeniu tylno-zewnętrznym) – określana jako deficyt kości skokowej do ruchu w kierunku inwersji, 
  • dysfunkcja w inwersji stawu skokowego dolnego (w terminologii osteopatycznej tzw. kość skokowa w położeniu przednio-przyśrodkowym) – określana jako deficyt kości skokowej do ruchu w kierunku ewersji, 
  • dysfunkcja piętowo-skokowa pronacyjna (w terminologii osteopatycznej tzw. pięta koślawa),
  • dysfunkcja piętowo-skokowa supinacyjna (w terminologii osteopatycznej tzw. pięta szpotawa),
  • dysfunkcja piętowo-sześcienna – określana jako kość sześcienna w pozycji pronacji,
  • dysfunkcja skokowo-łódkowata – określana jako kość łódkowata w pozycji supinacji, 
  • dysfunkcja łódkowato-sześcienna – określana jako obniżenie sklepienia sześcienno-łódkowatego (w żargonie osteopatycznym zwana płaskostopiem poprzecznym). 

Oczywiście w praktyce klinicznej rzadko mamy do czynienia z czystą dysfunkcją bez jakichkolwiek zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych stawów, którym towarzyszą przykurcze mięśniowe (grupa mięśni strzałkowych) lub niewydolność mięśniowa (mięsień piszczelowy przedni i tylny) oraz densyfikacje torebkowo-więzadłowe. Niemniej jednak znajomość podstawowych dysfunkcji stopy pozwala czasem na spektakularne „wyleczenie” utykającego pacjenta poprzez zastosowanie odpowiedniej manipulacji stopy, co oszczędza pacjentowi niepotrzebnego poszerzania diagnostyki o badania obrazowe [1].

Wady wrodzone i rozwojowe

Z punktu widzenia praktyki fizjoterapeuty wady wrodzone i rozwojowe stopy można podzielić na łagodne, cofające się wraz z wiekiem samoistnie lub pod wpływem rehabilitacji i zaopatrzenia ortopedycznego oraz takie, które wymagają korekcji operacyjnej i dopiero w drugim etapie działań rehabilitacyjnych, w przeciwnym razie uniemożliwiłyby prawidłowy chód dziecka. 

Do grupy pierwszej można zaliczyć stopę przywiedzeniową – najczęstszą wadę ułożeniową stópek dziecięcych. Wada objawia się przywiedzeniem przodostopia w stosunku do stępu, jest najczęściej pochodzenia mięśniowego i cofa się pod wpływem delikatnych redresji i masażu lub wręcz samoistnie.

Podobnie łagodny przebieg ma stopa płasko-koślawa w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Bardzo często rodzice zaniepokojeni płaską stopą u cztero-, pięciolatka podejmują niepotrzebne działania w kierunku wprowadzania wkładek ortopedycznych. Tymczasem w tym okresie stopa pozostaje fizjologicznie płaska ze względu na obfitą podściółkę tłuszczową, a jedyne, o co należy zadbać, to sztywny zapiętek w obuwiu dziecka. Dopiero wada powodująca wyraźną koślawość pięty u sześcio-, siedmiolatka lub dolegliwości bólowe wynikające najczęściej z przykurczu ścięgien strzałkowych i ich konfliktowania z kostką boczną wymagają wprowadzenia wkładek ortopedycznych, oczywiście wspartych programem ćwiczeń stopy. Podobnie rzecz ma się z łagodną wadą wydrążenia stopy czy niewielkim stopniem koślawości palucha. 

W sytuacji ciężkich wad wrodzonych, jak stopa końsko-szpotawa, gdzie zachodzi obrót całej stopy wokół kości skokowej w kierunku inwersji i zgięcia podeszwowego, czy wrodzona stopa płaska, gdzie pionowo ustawiona kość skokowa ześlizguje się z kości piętowej i traci kontakt z kością łódkowatą, w wyniku czego dochodzi do bardzo dużych zbliznowaceń tkanek miękkich i bardzo szybko narastających deformacji kostnych, gdyż kość rośnie tylko w miejscach, w których nie ulega stałemu naciskowi. Zwlekanie z wykonaniem zabiegu skutkowałoby nieodwracalnymi zmianami rusztowania kostnego, toteż ambicją chirurgów stopy jest doprowadzenie do jej prawidłowego kształtu, zanim dziecko zacznie chodzić.

Wady o mniejszym stopniu deformacji, miękkie, tj. poddające się redresjom i rehabilitacji, mogą być leczone zachowawczo w opatrunkach gipsowych, aparatach ortopedycznych i programem rehabilitacji, a następnie doleczane odpowiednim obuwiem ortopedycznym. 

Istnieją wady mające przede wszystkim charakter kosmetyczny, jak polidaktylia, syndaktylia i oligodaktylia. Nie uniemożliwiają one wprawdzie chodzenia, ale mogą utrudniać dobór obuwia. Wówczas istnieją również wskazania do leczenia operacyjnego. Inne, jak koalicje stępu (mostki kostne łączące kości stępu), mogą latami nie dawać objawów i są wykrywane przypadkowo w badaniu RTG. W okresie wzrostu w niektórych miejscach szkieletu stopy może dojść do niedokrwienia kości i wytwarzania ognisk martwicy jałowej (choroba Haglunda, choroba Kohlera), które w większości przypadków przebiegają łagodnie i poza ochroną przed przeciążeniem nie wymagają specjalnego postępowania [2, 3].

Podstawowymi czynnikami, które należy brać pod uwagę, podejmując się leczenia zachowawczego wady stopy, są: jej korektywność (podatność na redresję i terapię tkanek miękkich), tempo wzrostu stopy, stosunek zniekształceń kostnych do skrócenia tkanek miękkich (np. przykurczu ścięgna Achillesa) oraz historia naturalna danej wady.

W różnicowaniu bólu stopy u dziecka należy brać pod uwagę również ból przeniesiony z kolana i podudzia oraz tzw. bóle wzrostowe.

Urazy

Urazy stawu skokowego i stopy można podzielić w zależności od przyjętego kryterium na urazy małej i dużej energii, uszkodzenia kostne (złamania) i urazy tkanek miękkich (zwichnięcia, skręcenia i stłuczenia), urazy otwarte i zamknięte. Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest wykrycie urazów niebezpiecznych, zagrażających stabilności stawu i źle rokujących w aspekcie przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. Do takich urazów należą: złamania z uszkodzeniem powierzchni stawowych (złamania dalszej nasady kości piszczelowej, złamania kostek podudzia z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, złamania kości skokowej i piętowej). 

Złamania dalszej nasady kości piszczelowej (tzw. złamania Pilon) 

Są zazwyczaj konsekwencją urazów kompresyjnych dużej energii (upadki z wysokości, poważne urazy komunikacyjne) i są obarczone bardzo dużym odsetkiem powikłań wczesnych (infekcje, martwica skóry) i późnych (zmiany zwyrodnieniowe). W obrazie klinicznym dominuje bardzo duży obrzęk i deformacja obwodowej części podudzia, kostek i stopy, zasinienie skóry, wtórnie pęcherze, a czasem niedokrwienie i martwica skóry. Może dojść do zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych z niedokrwieniem kończyny. 

Takie złamania zawsze wymagają leczenia operacyjnego i dokładnego odtworzenia powierzchni stawowej, której rozdrobnienie najlepiej oceniane jest za pomocą przedoperacyjnego badania CT. Bardzo często zabieg musi być poszerzony o użycie przeszczepów kostnych i stosowanie aparatów do stabilizacji zewnętrznej, a czas odciążenia sięga nawet trzech–czterech miesięcy.

Złamania kostek podudzia 

Objawiają się klinicznie zazwyczaj wyraźnym obrzękiem, ale raczej w okolicy kostek podudzia, zaś w przypadku dużych przemieszczeń – wyraźnym zniekształceniem stawu ze względu na podwichnięcie lub zwichnięcie piszczelowo-skokowe. Zawsze należy sprawdzić tętno na tętnicy grzbietowej stopy i na tętnicy piszczelowej tylnej za kostką przyśrodkową oraz ocenić czucie powierzchowne na skórze. 

Badanie RTG w dwóch projekcjach zazwyczaj pokazuje wystarczająco dokładnie typ złamania (najczęściej jest używana klasyfikacja Webera) i stopień uszkodzenia więzozrostu, jednak w razie wątpliwości warto wykonać badanie porównawcze ze stroną przeciwną (zdj. 1, 2).

1. Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w obrazie RTG porównawczym

 

2. Skośne złamanie kostki bocznej w obrazie RTG

Istnieją jednak złamania awulsyjne drobnych, brzeżnych fragmentów kostek niewidoczne w badaniu RTG (wyraźne w badaniu USG) lub kompresyjne (widoczne tylko w MRI lub CT).

Stąd przedłużający się obrzęk i dolegliwości bólowe nawet przy negatywnym rozpoznaniu RTG muszą budzić podejrzenie urazu ukrytego. 

Sposób leczenia złamań kostek podudzia zależy od typu złamania, a priorytetowe jest odzyskanie prawidłowego kształtu widełek stawu skokowego i stabilności więzozrostu. Najczęściej stosowane są zespolenia płytkowe na kostkę boczną i śrubowe na kostkę przyśrodkową i krawędź tylną kości piszczelowej, zaś na więzozrost długa śruba poprzeczna, która jednak powinna być usunięta po sześciu–ośmiu tygodniach. Zaniechanie jej usunięcia może skutkować skostnieniem więzozrostu i nieodwracalnym deficytem zgięcia grzbietowego stopy. 

Zwichnięcia w stawie skokowym 

Zwichnięcia w stawie skokowym bez urazów kostnych należą do rzadkości (w odróżnieniu np. od zwichnięć stawu barkowego czy łokciowego) i zazwyczaj są związane ze złamaniem obu kostek podudzia i wyłamaniem krawędzi tylnej kości piszczelowej (tzw. złamania trójkostkowe). Urazy te wymagają pilnej repozycji i są związane z ryzykiem niedokrwienia i martwicy kości skokowej. 

Skręcenia stawu skokowego 

Należą do najczęstszych urazów narządu ruchu i prezentują całą gamę uszkodzeń aparatu więzadłowego – od nieznacznych naciągnięć (I stopień uszkodzenia), przez naderwania (II stopień uszkodzenia), do bardzo poważnych uszkodzeń z utratą ciągłości w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy