Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

10 lipca 2019

NR 107 (Lipiec 2019)

Urazy w obrębie stawu kolanowego. Diagnostyka uszkodzeń stawu kolanowego na potrzeby fizjoterapii

0 96

Staw kolanowy jest największym stawem w organizmie człowieka. Jego specyficzna budowa, a także długa dźwignia sprzyjają powstawaniu kontuzji, dlatego jest to jedna z najczęściej uszkadzanych struktur. Urazy stawu kolanowego stanowią prawie 70% wszystkich urazów sportowych [1–3].

Częstość występowania urazów w obrębie stawu kolanowego ma tendencję wzrostową. Przyczyną tego jest rozwój motoryzacji, wzrost zainteresowania aktywnym spędzaniem wolnego czasu i coraz większa popularność sportów ekstremalnych. Tendencję wzrostową nieznacznie spowalnia społeczny nacisk na bezpieczeństwo sprzętów sportowych, profilaktykę urazów oraz odpowiednie dobieranie form treningowych [4]. 

Urazy stawu kolanowego dotyczą przeważnie sportowców oraz osób młodych i aktywnych fizycznie. Szczególnie narażoną grupą sportowców są piłkarze i narciarze [4]. 

Większość urazów kolana dotyczy aparatu więzadłowego. W obrębie udowo-piszczelowym uszkodzeniom ulegają łąkotki, więzadła poboczne piszczelowe oraz chrząstka stawowa. W obrębie rzepkowo-udowym przy mechanizmach powodujących zwiększenie przyparcia rzepki do powierzchni rzepkowej uda występują zespoły bocznego przyparcia rzepki, przeciążeniowe rozmiękanie chrząstki oraz nawykowe podwichnięcia i zwichnięcia rzepki. Urazy te stwierdza się przeważnie w kolanach z wadami rozwojowymi oraz w przypadku nieprawidłowości osi kolana w kierunku koślawości [5].

Rodzaje urazów stawu kolanowego

Uszkodzenia więzadłowe
Przeważnie uszkodzeniu ulega więzadło poboczne piszczelowe, następnie krzyżowe przednie i poboczne strzałkowe [4].

Szacuje się, że więzadło krzyżowe tylne jest uszkadzane rzadziej – w 3–5% przypadków wszystkich urazów więzadeł. Do uszkodzeń wielowięzadłowych stawu kolanowego dochodzi przeważnie w wyniku zwichnięcia kolana [6].

Zależnie od stopnia zaawansowania urazu wyróżnia się naciągnięcie, uszkodzenie z naderwaniem i całkowite zerwanie więzadła bocznego.

Podczas badania przedmiotowego uszkodzenie więzadeł pobocznych wykazuje bolesność uciskową przyczepów więzadłowych, brak objawów niestabilności, brak wysięku oraz brak bolesności podczas obciążania. Ból wywołuje ruch skręcania lekko ugiętego kolana. W przypadku naciągnięcia lub częściowego uszkodzenia więzadeł krzyżowych obserwuje się dolegliwości bólowe okolicy przedniego przedziału trudne do dokładnego zlokalizowania. Występuje bólowe ograniczenie ruchów [5]. 

Uszkodzenia więzadłowe w obrębie stawu kolanowego opisano w tabeli 1 [5–8].

Zwichnięcie
Do zwichnięcia najczęściej dochodzi w kolanach dysplastycznych (nieprawidłowościach w ukształtowaniu stawu rzepkowo-udowego) oraz w kolanach z niewielką koślawością. Według danych statystycznych zwichnięcia stawu kolanowego obejmują 0,02–0,2% wszystkich urazów ortopedycznych. Występują cztery razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Najczęściej ulegają samoistnej repozycji [9–12].

Zwichnięcie stawu kolanowego dość często wiąże się z powikłaniami naczyniowo-nerwowymi. Najczęstszym powikłaniem zwichnięć stawu kolanowego jest porażenie lub niedowład nerwu strzałkowego oraz uszkodzenie tętnicy podkolanowej. Szacuje się, że uszkodzenia nerwu strzałkowego występują w mniej więcej 10–40% zwichnięć, a tętnicy podkolanowej – w aż 64% przypadków [9, 13]. 

Większość zwichnięć przebiega z uszkodzeniem więzadeł krzyżowych, przynajmniej jednego więzadła pobocznego, więzadeł tylno-bocznego lub tylno-przyśrodkowego rogu kolana. Zwichnięciom towarzyszą również uszkodzenia łąkotki oraz uszkodzenia chrząstki i kości podchrzęstnej [14]. 

Uszkodzenia łąkotek
Uszkodzenie łąkotek rzadko występuje jako uraz izolowany. Uszkodzona łąkotka powoduje ból przy ruchach skrętnych ugiętego kolana. Może dawać poczucie bolesnego przeskakiwania, do blokowania włącznie. W uszkodzeniach łąkotek często występują wysięki [5, 15, 16].

Uszkodzenia łąkotek rzadziej występują u osób młodych niż u osób uprawiających sport zawodowo. U osób w podeszłym wieku diagnozuje się je częściej – mają one charakter uszkodzeń na tle zwyrodnieniowym. Do uszkodzenia łąkotki dochodzi przeważnie podczas aktywności sportowej. Może być ono spowodowane pojedynczym urazem bądź powstać na skutek sumujących się mikrourazów. Do bezpośredniego uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej dochodzi podczas obciążenia zgiętego stawu kolanowego połączonego z koślawieniem i rotacją zewnętrzną podudzia względem uda, natomiast do uszkodzenia łąkotki bocznej – podczas rotacji wewnętrznej goleni połączonej z jej szpotawieniem.

Uszkodzenia łąkotek, uwzględniając przebieg szczeliny pęknięcia, dzielą się na: 

  • pionowe – są przeważnie uszkodzeniami powstałymi na skutek urazu (podłużne częściowe, całkowite, typu „rączka od wiadra”, typu „język”, radialne);
  • poziome – są przeważnie uszkodzeniami o etiologii przeciążeniowo-zwyrodnieniowej;
  • złożone – obejmują zmiany o charakterze torbieli [15].

Uszkodzenia chrząstki stawowej
Uszkodzenia chrząstki stawowej mają charakter przeciążeniowy i zazwyczaj obejmują warstwę powierzchowną. Uszkodzenie chrząstki wiąże się przeważnie z częścią rzepkowo-udową stawu kolanowego. 

Przeciążenia stawu kolanowego są następstwem zwiększonego nacisku rzepki na kość udową, wskutek czego dochodzi do zwiększonego tarcia powierzchni chrzęstnych. W związku z tym może dojść do zaburzeń regulacji naczyniowo-ruchowej i zaburzeń ukrwienia śródkostnego, które prowadzi do niedokrwienia lub zastoju. Stale powtarzające się przeciążenia i urazy okolicy podrzepkowej mogą doprowadzić do ograniczenia odżywienia tkanki i jej regeneracji, w wyniku czego następują zmiany utkania włókien powierzchni stawowych prowadzące do ich zaniku (chondromalacja). Przy chondromalacji rzepki ból jest odczuwany podczas skakania, ruchów skrętnych kolana czy schodzenia po schodach. Może mu towarzyszyć obrzęk kolana i zablokowanie stawu, wyczuwalne, a czasami słyszalne tarcie oraz trzeszczenia pod rzepką [5, 17].

Torbiel dołu podkolanowego – torbiel Bakera
Torbiel Bakera to wypełniona płynem cysta powstająca w dole podkolanowym (pomiędzy przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego łydki a mięśniem półbłoniastym). Zazwyczaj osiąga niewielkie rozmiary. W badaniu fizykalnym cystę wykrywa się palpacyjnie. Patologia ta występuje u 5–58% dorosłych. Należy jednak pamiętać, że podobne zmiany zarysu dołu podkolanowego mogą być pochodzenia naczyniowego (tętniaki, przetoki tętniczo-żylne, żylaki) lub nowotworowego. Obraz podobny do cysty daje także przerośnięta głowa mięśnia półbłoniastego [18, 19].

Przyczyny powstawania torbieli Bakera nie zostały do tej pory jednoznacznie określone. Literatura podaje, że torbiel dołu podkolanowego może powstać na skutek przepukliny błony maziowej bądź na skutek przepływania płynu stawowego ze stawu w następstwie połączenia stawu z kaletką. Torbiel powstaje u dzieci w wieku od czterech do siedmiu lat i u dorosłych w wieku od 35 do 70 lat. Najbardziej zagrożoną grupą są sportowcy oraz osoby z nadwagą. Przyczynami powstania cysty mogą być również bezpośrednie urazy stawu kolanowego, sumowanie się mikrourazów, stany zapalne, dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów lub choroba zwyrodnieniowa [19].

Choroba Osgood–Schlattera
Etiologia tej choroby nie została do końca poznana. Jedną z teorii była jałowa martwica jądra lub jąder kostnienia guzowatości piszczeli i przylegających chrząstek. Inne źródła podają, że przyczyną powstania choroby Osgood–Schlattera są procesy degeneracyjne więzadła rzepki, urazy, infekcje bądź awulsyjne działanie więzadła rzepki wywołane częstą i powtarzającą się intensywną pracą mięśnia czworogłowego uda. Choroba dotyczy przeważnie młodych sportowców pomiędzy 13. a 14. rokiem życia. 

Ból oraz dyskomfort okolicy guzowatości kości piszczelowej występują przeważnie po bieganiu, klęczeniu, chodzeniu po schodach i ustępują podczas odpoczynku. Innymi objawami są: osłabienie mięśnia czworogłowego, powiększenie guzowatości kości piszczelowej oraz bolesność przy oporowym wyproście stawu kolanowego. W lżejszych przypadkach objawem może być obrzęk podrzepkowej podściółki tłuszczowej [19, 20].
 

Tab. 1. Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego
Uszkodzona struktura Mechanizm urazu Uwagi
Więzadło poboczne piszczelowe (MCL) Następuje podczas uderzenia w boczną stronę kolana lub z powodu niewłaściwego postawienia stopy na ziemi z jednoczesnym przekoślawieniem kolana. Przeciążeniom sprzyja koślawienie stawów kolanowych w wyniku wad postawy. Uszkodzenie wiąże się z częstą jazdą na nartach, rolkach lub łyżwach Uszkodzenie więzadeł pobocznych często występuje w postaci naciągnięcia lub naderwania
Więzadło krzyżowe przednie (ACL) Następuje podczas kombinacji ruchu zgięcia, skrętu i ugięcia w którąś ze stron bocznych. 
Czynniki zwiększające ryzyko uszkodzenia: 
  • zaburzona oś kończyny dolnej,
  • wiotkość stawowa z predyspozycją do ustawiania stawu w przeproście, 
  • nadmierna ruchomość rotacyjna,
  • uwarunkowania anatomiczne (długość więzadła, pole przekroju więzadła, budowa powierzchni stawowej),
  • wcześniejsze urazy stawu kolanowego, 
  • zaburzenia równowagi mięśniowej prostowników i zginaczy stawu kolanowego, 
  • zaburzenia propriocepcji, 
  • kompensacja związana z zaburzeniami wzorców ruchowych,
  • nieprawidłowe przygotowanie do podejmowania zadań ruchowych i uprawiania dyscyplin sportowych, 
  • zmiany przeciążeniowe lub źle dobrany trening sportowy z brakiem czasu 
  • na regenerację organizmu
Uszkodzenie rzadko przyjmuje formę izolowaną, spowodowaną pierwotnym urazem
Więzadło krzyżowe tylne (PCL) Ulega uszkodzeniu na skutek:
  • uderzenia od przodu w proksymalną część kości piszczelowej przy zgiętym stawie kolanowym, np. podczas uderzenia o deskę rozdzielczą przy wypadkach komunikacyjnych,
  • upadku na kolano przy stopie ustawionej w zgięciu podeszwowym,
  • przeprostu kolana, w mechanizmie którego zazwyczaj dochodzi do uszkodzenia również innych więzadeł,
  • §rzadziej na skutek działania złożonych sił skręcających lub nadmiernego zgięcia w stawie kolanowym
Więzadło podczas urazu zwykle zostaje uszkodzone w połowie swojej długości. Urazowi mogą towarzyszyć złamania awulsyjne (więzadło zostaje oderwane z kawałkiem kości piszczelowej bądź udowej).
Kolano z niestabilnością tylną rzadko „ucieka”
Więzadło poboczne strzałkowe (LCL) Następuje podczas „ucieczki” kolana na zewnątrz, najczęściej z towarzyszącą rotacją goleni Uszkodzenie rzadko przyjmuje formę izolowaną, najczęściej towarzyszy uszkodzeniu więzadeł krzyżowych i mięśnia podkolanowego

 

Entezopatia więzadłowa rzepki (kolano skoczka)

Wielokrotnie powtarzane mikrourazy wywołane przeciążeniami biomechanicznymi są w stanie uszkodzić więzadło rzepki pomimo jego bardzo dużej wytrzymałości. Do mikropęknięć włókien więzadła rzepki dochodzi przeważnie podczas lądowania po wyskoku, kiedy następuje jednoczesne wydłużenie i skurcz mięśnia czworogłowego w mechanizmie obciążenia ekscentrycznego. Skutki mikrourazów sumują się i wywołują zespół objawów typowych dla uszkodzeń przeciążeniowych. Entezopatii sprzyja zaburzenie mikrokrążenia w obrębie dolnego bieguna rzepki [19, 21].

Objawem kolana skoczka jest kłujący ból umiejscowiony w okolicy podrzepkowej. W pierwszej fazie choroby ból narasta po wysiłku i ustępuje podczas odpoczynku. Innymi objawami są uczucie ucisku w okolicy dolnego brzegu rzepki oraz wrażenie „uciekania” kolana. W drugim etapie dolegliwości bólowe pojawiają się na początku treningu, po rozgrzaniu ustępują na czas aktywności. Ból nasila czynne prostowanie kolana i wykonywanie przysiadów [19, 21].

Diagnostyka uszkodzeń stawu kolanowego

Prawidłowo postawiona diagnoza jest kluczowym elementem doboru metody leczenia. 

Wywiad
Wywiad przeprowadzony z pacjentem może dostarczyć cennych informacji dotyczących okoliczności wypadku z uwzględnieniem mechanizmu urazu, pierwszej pomocy, która została udzielona na miejscu zdarzenia, oraz wcześniej przebytych obrażeń. Podczas zbierania wywiadu należy uwzględnić:

  • czas trwania objawów, 
  • okoliczności powstania urazu i jego mechanizm,
  • stan kolana przed wypadkiem (występowanie objawów łąkotkowych, np. bloki lub „uciekanie” kolana, wysięk do stawu kolanowego, zaniki mięśniowe),
  • stan zdrowia w trakcie wystąpienia urazu (występowanie chorób układowych, np. RZS, lub metabolicznych, przewlekłych stanów zapalnych dróg rodnych, moczowych, zatok, zakażeń jelitowych oraz chorób neurologicznych przebiegających ze wzmożonym lub zmniejszonym napięciem mięśniowym) [22–25].

Badanie kliniczne

Badanie fizykalne ma na celu ocenę stopnia niestabilności oraz dysfunkcji pacjenta [3, 22, 26–29].

1. Ocena stereotypu chodu oraz ocena pozostałych elementów łańcucha kinematycznego:

  • stopa i staw skokowy – zakres ruchu w stawie skokowym i sposób obciążania stopy determinują ustawienie kolana; nieprawidłowe obciążanie stopy w pozycji wzmożonej pronacji lub końskostopia, wymuszające zgięcie w stawie kolanowym i stałe napięcie tylnej grupy mięśni uda, może wywoływać ból przedniego przedziału kolana;
  • staw biodrowy – ocena istnienia przykurczu i ograniczenia rotacji, ocena patologii stawu biodrowego; przykładowo złuszczenie głowy kości udowej wymusza chód na lekko zgiętym i zrotowanym w na zewnątrz stawie biodrowym, co może wywoływać ból kolana. 

2. Ocena obecności modzeli. Sugerują one klęczącą pozycję pracy. Mogą towarzyszyć przewlekłym zapaleniom przetrwałego fałdu przyśrodkowego błony maziowej, a także nasilać dolegliwości bólowe związane z kolanem skoczka i chorobą Osgood–Schlattera. 

3. Ocena zmian zabarwienia skóry i gry naczyniowe. Zmiana zabarwienia skóry połączona z nietypowymi dolegliwościami sugeruje możliwość występowania algodystrofii współczulnej.

4. Ocena stanu unaczynienia obwodowego, obecności żylaków lub zmian mogących sugerować zapalenie żył głębokich.

5.  Dokonanie pomiaru długości kończyn, obwodu mięśni uda oraz ocena symetrii.

6.  Ocena ruchomości stawu kolanowego i rzepki. 
Zakres ruchu należy zawsze badać obustronnie. 

W tabeli 2 przedstawiono zależności pomiędzy deficytem lub nadmiernym ruchem a możliwością wystąpienia nieprawidłowości w stawie kolanowym [22, 26].
 

Tab. 2. Zależność pomiędzy zakresem ruchu a nieprawidłowościami w stawie kolanowym
Ruch stawu kolanowego Domniemana nieprawidłowość stawu kolanowego
Ograniczenie wyprostu O charakterze sprężystym 
  • Zapalenie przetrwałego fałdu przyśrodkowego błony maziowej.
  • Proces przeciążeniowy przedniego przedziału stawu kolanowego. 
  • Obecność wysięku do stawu kolanowego
  • ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy