Kontuzje biegacza – syndrom pasma biodrowo-piszczelowego (ITBS)

Większość terapeutów, słysząc ostrym bólu po bocznej stronie stawu kolanowego, pomyśli o zespole pasma biodrowo-piszczelowego, co nie będzie minięciem się z prawdą. Ból okolicy kłykcia bocznego kości udowej jest bardzo popularną dolegliwością, na którą cierpią przede wszystkim amatorzy biegów długodystansowych. 
Statystycznie zespół pasma biodrowo-piszczelowego jest najczęstszą kontuzją wśród zdiagnozowanych dolegliwości u długodystansowców. Schorzenie to jest również powszechne wśród kolarzy (15–24% wszystkich przeciążeń) [1]. Jak się jednak okazuje, coraz więcej badań obala starą teorię powstawania zespołu pasma biodrowo-piszczelowego. Dochodzi do tego, że niektórzy negują istnienie owego syndromu. 

Przyczyny powstania syndromu pasma biodrowo-piszczelowego

Żeby zrozumieć potencjalne przyczyny powstania ITBS, należy znać budowę pasma biodrowo-piszczelowego (PBP), będącego częścią powięzi szerokiej uda. 
Przyczep proksymalny tworzą trzy pasma ścięgniste: 

• pasmo przednio-górne w przedłużeniu włókien ścięgnistych mięśnia napinającego powięź szeroką, 
• pasmo tylno-górne w przedłużeniu głębokich włókien ścięgnistych mięśnia pośladkowego wielkiego, 
• pasmo środkowe w przedłużeniu grubej, ścięgnistej powięzi mięśnia pośladkowego średniego. 

Pasmo biodrowo-piszczelowe biegnie po bocznej stronie uda, ma szerokości 6 cm i przechodzi pod kłykciem kości udowej [2]. 
Przyczep dystalny również jest rozbudowany. Pasmo biodrowo-piszczelowe oddaje włókna do bocznej części torebki stawowej. Z przodu tworzy szerokie połączenie z rozcięgnem mięśnia obszernego bocznego i troczkiem bocznym. Od tyłu łączy się z mięśniem dwugłowym uda. Zdecydowana większość włókien przyczepia się do guzka Gerdy’ego, skąd część kieruje się do rozcięgna mięśnia piszczelowego przedniego.
Pasmo biodrowo-piszczelowe jest bardzo ważnym stabilizatorem kolana w okolicy przednio-bocznej. Podczas ustawienia kolana w zgięciu od 0 do 40° leży ono do przodu od osi zgięcia–wyprostu i utrudnia zgięcie. W dalszej części zginania kolana zapobiega przemieszczaniu się kości piszczelowej do przodu. Nie dopuszcza również do przesunięcia bocznej części plateau piszczeli. Dzięki temu stabilizuje rotację wewnętrzną [3].
Bardzo istotne jest to, że PBP nie jest oddzielną strukturą, lecz zagęszczoną częścią powięzi szerokiej okalającej całe udo. Dodatkowo przyczepia się do kresy chropowatej kości udowej poprzez przegrodę międzymięśniową. 
Budowa anatomiczna PBP obala jedno z najstarszych przypuszczeń na temat tego, w jaki sposób powstaje zespół pasma biodrowo-piszczelowego. Teoria ta mówi o podrażnieniu ścięgna PBP na wysokości kłykcia kości udowej poprzez tarcie ścięgna o kłykieć kości udowej. Uważano, że podczas wyprostu pasmo znajduje się z przodu względem kłykcia bocznego, natomiast w momencie zgięcia kolana przesuwa się przez kłykieć na jego tylną stronę. Okazuje się to jednak niemożliwe, ponieważ ścięgno PBP nie jest oddzielną strukturą anatomiczną. 
W ostatnim czasie mówi się, że to wzmożona kompresja w obrębie silnie unaczynionej i unerwionej tkanki łącznej, która oddziela PBP od kłykcia kości udowej, jest główną przyczyną powstania bólu. Kompresja może być wywołana poprzez wzmożone napięcie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej oraz mięśnia pośladkowego wielkiego [4].

Czynniki ryzyka

Głównymi czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia ITBS są źle zaplanowane treningi, w których kładzie się nacisk na dużą liczbę kilometrów do przebiegnięcia, a zapomina się o niezbędnej regeneracji. 
Nie można pominąć równie ważnego elementu, jakim są czynniki anatomiczno-biomechaniczne. Należą do nich:

• wzmożony tonus pasma biodrowo-piszczelowego,
• nadmierne przodopochylenie miednicy, co dodatkowo wymusza wzmożone napięcie mięśnia pośladkowego,
• skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym,
• szpotawe lub koślawe kolana, 
• różne długości kończyn,
• nadmierna rotacja wewnętrzna piszczeli,
• płaskostopie, 
• wzmożone napięcie mięśnia dwugłowego, 
• znaczne przywiedzenie kończyny spowodowane osłabieniem mięśni odwodzących, 
• dysbalans pomiędzy mięśniami przedniej i tylnej grupy uda [5].

Diagnostyka

W celu zdiagnozowania ITBS należy przeprowadzić badanie podmiotowe oraz przedmiotowe. Pacjent podczas wywiadu będzie uskarżał się na silny ból w bocznej stronie kolana, w okolicy kłykcia bocznego kości udowej. Niewykluczone, że ból będzie występować na całym przebiegu PBP. Osoba biegająca najprawdopodobniej zwróci uwagę na spotęgowanie bólu podczas zbiegania z górki, w momencie zablokowania kolana w wyproście.
Dodatkowo do prawidłowej diagnostyki należy zastosować testy kliniczne: test Obera, test Noble’a i test dystrakcyjno-kompresyjny Apleya. 

Test Obera
Jest to bardzo ważny test służący do oceny elastyczności pasma biodrowo-piszczelowego.
Pacjent leży na boku przeciwnym. Badana kończyna jest prowadzona w kierunku wyprostu i przywiedzenia. W sytuacji gdy PBP jest bardzo mocno napięte, przywiedzenie jest wręcz niemożliwe. 
Badający trzyma jedną rękę w okolicy przyczepu proksymalnego, wyczuwając ruch miednicy i zmianę napięcia tkanek. Drugą dłonią w okolicach kostki bocznej dociska w dół. Pacjent w czasie testu może odczuwać ból podobny do tego, który występuje podczas biegania. W takiej sytuacji należy wykonać kolejne testy oceniające elastyczność PBP.

Test Noble’a
Pacjent leży na plecach. Badający zgina kończynę pacjenta w stawie kolanowym do kąta 90°, a w stawie biodrowym do kąta 50°. Palcami dłoni bliższej naciska na kłykieć boczny kości udowej, z kolei staw kolanowy jest biernie prostowany ręką dalszą. Od zgięcia 40° w stawie kolanowym poleca się pacjentowi czynny wyprost stawu kolanowego.
Jeżeli w momencie wyprostu czynnego kolana pojawi się ból na przebiegu pasma biodrowo-piszczelowego, świadczy to o zmniejszonej elastyczności naprężacza lub pasma.

Test dystrakcyjno-kompresyjny Apleya 
Ból bocznej strony kolana, w szczególności szpary stawowej, często jest związany z uszkodzeniem łąkotki bocznej. Dlatego warto wykonać test mający na celu wywołanie objawów świadczących o uszkodzeniu łąkotki bocznej.
Pacjent leży na brzuchu, badany staw ma zgięty do 90°. Terapeuta kolanem stabilizuje udo pacjenta. Wykonuje trakcję, później kompresję, a następnie rotację stawu kolanowego. Jeżeli podczas kompresji i rotacji wewnętrznej pacjent poczuje ból, można podejrzewać uszkodzenie łąkotki bocznej [6].
Diagnostykę powinny dopełnić badania obrazowe: USG i MRI.

Leczenie

Jeszcze do niedawna uważano odpoczynek oraz przyjmowanie leków przeciwzapalnych za wystarczające działania w przypadku zespołu pasma biodrowo-piszczelowego [7]. 
W fazie ostrej należy skupić się na zredukowaniu stanu zapalnego, wspomagając się zabiegami fizykoterapeutycznymi: ultradźwiękami, jonoforezą. Zaleca się stosowanie fali ciągłej ultradźwięków o parametrach 0,5 W/cm2 × 3 mHz × 5 min (w dalszym leczeniu można zwiększyć dawkę do 1 W/cm2) [1]. Dopuszczalną aktywnością fizyczną jest pływanie z deską pomiędzy kolanami.
W fazie podostrej należy wprowadzić rozciąganie, pamiętając o czasie potrzebnym, by tkanka zareagowała. Należy pamiętać, że mięsień wykazuje największy stopień rozciągliwości pomiędzy 12 a 18 s [8].
Aktualna wiedza pokazuje, że problem jest dużo bardziej złożon...