Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

29 października 2018

NR 98 (Październik 2018)

Diagnostyka różnicowa stawu kolanowego – część 2

0 3892

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego ciała. Ze względu na specyfikę ruchu, jaki w nim zachodzi, i znaczące obciążenia, jakim podlega, łatwo może dojść do jego uszkodzenia. Urazy stawu kolanowego są jednymi z najczęściej występujących wśród ludzi młodych i aktywnych sportowo, a jego zwyrodnienia należą do nagminnych schorzeń u osób powyżej 55. roku życia.

Staw kolanowy posiada sześć stopni swobody ruchu – zgięcie i wyprost podudzia względem uda, odwodzenie i przywodzenie podudzia, rotację wewnętrzną i zewnętrzną podudzia, translacje doboczne i przednio-tylne podudzia oraz dystrakcję. Z punktu widzenia czynnościowego są więc możliwe ograniczenia ślizgu powierzchni stawowych w poszczególnych kierunkach swobody oraz składowych ruchu, których nie kontrolujemy świadomie (szczególnie translacje i dystrakcje), a które uczestniczą w tworzeniu globalnej ruchomości stawu. Zaburzenie to skutkuje również asymetrią obciążenia powierzchni stawowych, nierównowagą mięśniową z utrwalaniem przykurczów mięśniowych i densyfikacji aparatu torebkowo-więzadłowego, a w konsekwencji przedwczesnym zużywaniem powierzchni stawowych. 
Osteopatycznie wyróżnia się: dysfunkcję translacji w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, dysfunkcję rotacji (deficyt rotacji podudzia w jednym kierunku z przewagą rotacji w kierunku przeciwnym), dysfunkcję odwiedzenia i przywiedzenia oraz dystrakcji. Dysfunkcje przypisywane są również nieprawidłowo ślizgającym się łąkotkom wobec powierzchni stawowej kości piszczelowej, kiedy podążają one za ruchem kłykci udowych. To, czy jest to czysta dysfunkcja, czy już może początek zmian strukturalnych łąkotki lub powierzchni stawowych, jest oczywiście dyskusyjne, praktyka jednak potwierdza pozytywny wpływ odtworzenia ślizgu i dystrakcji powierzchni stawowych na globalną ruchomość stawu i stopień dolegliwości pacjenta (zdj. 1).
Prawdopodobnym mechanizmem jest również redukcja nocycepcji na skutek mechanizmu inhibicji kompetycyjnej bólu dzięki stymulacji mechanoreceptorów i proprioceptywnej aferencji w kierunku rdzenia kręgowego zgodnie z teorią bramki Melzacka i Walla [1, 2].
Podobnie rzecz ma się z dysfunkcją rzepki w przebiegu jej bocznego przyparcia. W czynnościowym zespole bocznego przyparcia rzepki istnieją niezaprzeczalnie czynniki poddające się korekcji funkcjonalnej (aktywacja części skośnej mięśnia obszernego przyśrodkowego – VMO, mobilizacja troczków i pasma biodrowo-piszczelowego, zmiana funkcjonalnego kąta Q itp.), co pozwala bez interwencji chirurgicznej torować rzepkę i odzyskać jej prawidłowy ślizg. 
Do dysfunkcji okolicy kolana należy zaliczyć również zablokowanie stawu piszczelowo-strzałkowego. Z osteopatycznego punktu widzenia głowa kości strzałkowej pozostaje wówczas w pozycji przedniej, tylnej, górnej lub dolnej, prowadząc do deformacji błony międzykostnej, podrażnień nerwu strzałkowego wspólnego, a nawet jego uszkodzeń (zdj. 2).
W obszarze kolana ból może być rzutowany z punktów spustowych położonych w okolicy lędźwiowej, obręczy biodrowej i oczywiście okolicy samego kolana. Do typowych wzorców bólowych należą: ból bocznej powierzchni kolana z mięśnia pośladkowego mniejszego i średniego, ból nadrzepkowy z mięśnia biodrowo-lędźwiowego i prostego uda, ból przyśrodkowego przedziału z mięśni przywodzicieli i grzebieniowego oraz dołu podkolanowego z mięśni podkolanowego, brzuchatego łydki i płaszczkowatego. Punkty spustowe niejednokrotnie imitują ból z łąkotki czy powierzchni stawowej, powodując pomyłki diagnostyczne. Są też przyczyną zaburzenia proprioceptywnego odruchu mięśniowego, zaburzając dynamiczną stabilność stawu bez istniejących obiektywnie uszkodzeń aparatu więzadłowego. Należy pamiętać również o tym, że kontrola ruchowa stawu kolanowego bywa zaburzona przez dysfunkcję odcinka LS kręgosłupa czy stawu krzyżowo-biodrowego (zespół pseudołąkotkowy opisany przez Maigne’a), a także w łańcuchu wstępującym jako wyraz nieprawidłowej rotacji podudzia i ustawienia stopy. 

POLECAMY

Zdj. 1. Translacje doboczne w dysfunkcji stawu kolanowego
Zdj. 2. Test mobilności głowy kości strzałkowej w stawie piszczelowo-strzałkowym

Patologie strukturalne

Wady wrodzone i rozwojowe
Choroba Blounta – zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego kłykcia przyśrodkowego podudzia skutkujące narastającą szpotawością stawu, ale w odróżnieniu od krzywicy szpotawość dotyczy tylko podudzia. Typowy wiek dziecka to 5.–8. rok życia, a postępowanie zależy od progresywności wady. W wadach stabilnych ze spontaniczną korekcją są to ortezowanie i obserwacja, natomiast w progresywnych, utrudniających chodzenie wykonuje się osteotomie korekcyjne.

Krzywica – schorzenie związane z zaburzeniem wchłaniania lub brakiem podaży wystarczającej ilości witaminy D. W obrębie kolana powoduje nasiloną szpotawość, ale wynikającą z wygięcia kości udowej i piszczelowej, a także powiększania masywów kłykci wobec rozmiękania trzonów. Wada leczona jest farmakologicznie i posiada inne charakterystyczne dla siebie cechy w innych częściach szkieletu: różaniec krzywiczy, płaska potylica, zgrubienia nadgarstkowe.

Choroba Osgood-Schlattera – zaburzenie kostnienia jądra kostnienia guzowatości kości piszczelowej z fragmentacją, kiedyś traktowana jako jałowa martwica, obecnie raczej jako zmiana przeciążeniowa (traction apophysitis). Dotyczy znacznie częście...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy