Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

29 października 2018

NR 98 (Październik 2018)

Diagnostyka różnicowa stawu kolanowego – część 2

0 19

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego ciała. Ze względu na specyfikę ruchu, jaki w nim zachodzi, i znaczące obciążenia, jakim podlega, łatwo może dojść do jego uszkodzenia. Urazy stawu kolanowego są jednymi z najczęściej występujących wśród ludzi młodych i aktywnych sportowo, a jego zwyrodnienia należą do nagminnych schorzeń u osób powyżej 55. roku życia.

Staw kolanowy posiada sześć stopni swobody ruchu – zgięcie i wyprost podudzia względem uda, odwodzenie i przywodzenie podudzia, rotację wewnętrzną i zewnętrzną podudzia, translacje doboczne i przednio-tylne podudzia oraz dystrakcję. Z punktu widzenia czynnościowego są więc możliwe ograniczenia ślizgu powierzchni stawowych w poszczególnych kierunkach swobody oraz składowych ruchu, których nie kontrolujemy świadomie (szczególnie translacje i dystrakcje), a które uczestniczą w tworzeniu globalnej ruchomości stawu. Zaburzenie to skutkuje również asymetrią obciążenia powierzchni stawowych, nierównowagą mięśniową z utrwalaniem przykurczów mięśniowych i densyfikacji aparatu torebkowo-więzadłowego, a w konsekwencji przedwczesnym zużywaniem powierzchni stawowych. 
Osteopatycznie wyróżnia się: dysfunkcję translacji w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, dysfunkcję rotacji (deficyt rotacji podudzia w jednym kierunku z przewagą rotacji w kierunku przeciwnym), dysfunkcję odwiedzenia i przywiedzenia oraz dystrakcji. Dysfunkcje przypisywane są również nieprawidłowo ślizgającym się łąkotkom wobec powierzchni stawowej kości piszczelowej, kiedy podążają one za ruchem kłykci udowych. To, czy jest to czysta dysfunkcja, czy już może początek zmian strukturalnych łąkotki lub powierzchni stawowych, jest oczywiście dyskusyjne, praktyka jednak potwierdza pozytywny wpływ odtworzenia ślizgu i dystrakcji powierzchni stawowych na globalną ruchomość stawu i stopień dolegliwości pacjenta (zdj. 1).
Prawdopodobnym mechanizmem jest również redukcja nocycepcji na skutek mechanizmu inhibicji kompetycyjnej bólu dzięki stymulacji mechanoreceptorów i proprioceptywnej aferencji w kierunku rdzenia kręgowego zgodnie z teorią bramki Melzacka i Walla [1, 2].
Podobnie rzecz ma się z dysfunkcją rzepki w przebiegu jej bocznego przyparcia. W czynnościowym zespole bocznego przyparcia rzepki istnieją niezaprzeczalnie czynniki poddające się korekcji funkcjonalnej (aktywacja części skośnej mięśnia obszernego przyśrodkowego – VMO, mobilizacja troczków i pasma biodrowo-piszczelowego, zmiana funkcjonalnego kąta Q itp.), co pozwala bez interwencji chirurgicznej torować rzepkę i odzyskać jej prawidłowy ślizg. 
Do dysfunkcji okolicy kolana należy zaliczyć również zablokowanie stawu piszczelowo-strzałkowego. Z osteopatycznego punktu widzenia głowa kości strzałkowej pozostaje wówczas w pozycji przedniej, tylnej, górnej lub dolnej, prowadząc do deformacji błony międzykostnej, podrażnień nerwu strzałkowego wspólnego, a nawet jego uszkodzeń (zdj. 2).
W obszarze kolana ból może być rzutowany z punktów spustowych położonych w okolicy lędźwiowej, obręczy biodrowej i oczywiście okolicy samego kolana. Do typowych wzorców bólowych należą: ból bocznej powierzchni kolana z mięśnia pośladkowego mniejszego i średniego, ból nadrzepkowy z mięśnia biodrowo-lędźwiowego i prostego uda, ból przyśrodkowego przedziału z mięśni przywodzicieli i grzebieniowego oraz dołu podkolanowego z mięśni podkolanowego, brzuchatego łydki i płaszczkowatego. Punkty spustowe niejednokrotnie imitują ból z łąkotki czy powierzchni stawowej, powodując pomyłki diagnostyczne. Są też przyczyną zaburzenia proprioceptywnego odruchu mięśniowego, zaburzając dynamiczną stabilność stawu bez istniejących obiektywnie uszkodzeń aparatu więzadłowego. Należy pamiętać również o tym, że kontrola ruchowa stawu kolanowego bywa zaburzona przez dysfunkcję odcinka LS kręgosłupa czy stawu krzyżowo-biodrowego (zespół pseudołąkotkowy opisany przez Maigne’a), a także w łańcuchu wstępującym jako wyraz nieprawidłowej rotacji podudzia i ustawienia stopy. 

Zdj. 1. Translacje doboczne w dysfunkcji stawu kolanowego
Zdj. 2. Test mobilności głowy kości strzałkowej w stawie piszczelowo-strzałkowym

Patologie strukturalne

Wady wrodzone i rozwojowe
Choroba Blounta – zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego kłykcia przyśrodkowego podudzia skutkujące narastającą szpotawością stawu, ale w odróżnieniu od krzywicy szpotawość dotyczy tylko podudzia. Typowy wiek dziecka to 5.–8. rok życia, a postępowanie zależy od progresywności wady. W wadach stabilnych ze spontaniczną korekcją są to ortezowanie i obserwacja, natomiast w progresywnych, utrudniających chodzenie wykonuje się osteotomie korekcyjne.

Krzywica – schorzenie związane z zaburzeniem wchłaniania lub brakiem podaży wystarczającej ilości witaminy D. W obrębie kolana powoduje nasiloną szpotawość, ale wynikającą z wygięcia kości udowej i piszczelowej, a także powiększania masywów kłykci wobec rozmiękania trzonów. Wada leczona jest farmakologicznie i posiada inne charakterystyczne dla siebie cechy w innych częściach szkieletu: różaniec krzywiczy, płaska potylica, zgrubienia nadgarstkowe.

Choroba Osgood-Schlattera – zaburzenie kostnienia jądra kostnienia guzowatości kości piszczelowej z fragmentacją, kiedyś traktowana jako jałowa martwica, obecnie raczej jako zmiana przeciążeniowa (traction apophysitis). Dotyczy znacznie częściej chłopców w wieku 12–14 lat niż dziewcząt w wieku 10–13. Charakterystyczne objawy to: obrzęk, tkliwość palpacyjna i opukowa guzowatości kości piszczelowej oraz typowy obraz RTG z kondensacją i fragmentacją wtórnego jądra kostnienia, a w badaniu USG – obrzęk dystalnej części więzadła rzepki i kaletki więzadła. Przebiega zazwyczaj łagodnie i oprócz korekty aktywności fizycznej przez okres gojenia (około roku) nie wymaga leczenia. W bardzo rzadkich przypadkach dokonuje się nawiercania guzowatości lub jej oczyszczania z drobnych wolnych fragmentów (debridement). Niekiedy może dojść do oderwania osłabionego fragmentu jądra kostnienia pociąganego przez więzadło rzepki, co wymaga leczenia operacyjnego. 

Choroba Koeniga (osteochondritis dissecans, OCD) – schorzenie nieznanego pochodzenia prowadzące do niedokrwiennych zmian w warstwie podchrzęstnej kłykci udowych, spotykane najczęściej u młodzieży uprawiającej sporty skokowo-biegowe. Zwykle zmiana lokalizuje się po bocznej stronie kłykcia przyśrodkowego i powoduje stopniowe oddzielenie fragmentu chrzęstno-kostnego z wytworzeniem ciała wolnego w stawie. Schorzenie należy różnicować z uszkodzeniem łąkotki, niestabilnością więzadłową, uszkodzeniami chrząstki pochodzenia mechanicznego, bo tak jak one powoduje wysięki, dolegliwości bólowe oraz okresowe blokowanie stawu. Jednak w odróżnieniu od nich możliwe są okresy bezobjawowe, zanim oddzieli się fragment martwiczy, a nawet po jego oddzieleniu, gdy ciało wolne zostanie zespolone z błoną maziową. W fazie przed oddzieleniem schorzenie wymaga leczenia zachowawczego (ortezy, odciążenie, unikanie przeciążeń stawu), po oddzieleniu fragmentu chrzęstno-kostnego już leczenia operacyjnego – stabilizacji fragmentu śrubą dwugwintową lub implantem, o ile jest to technicznie możliwe. W sytuacji gdy taki zabieg nie jest możliwy, zaleca się po odświeżeniu ogniska wykonanie przeszczepu autologicznego (mozaikowego) lub przeszczepu złożonego z gąbki kolagenowej lub skafoldu (rusztowania) nasączonego hodowlą chondrocytów.

Dysplazja stawu rzepkowo-udowego – wada najczęściej sprzężona z wysokim ustawieniem rzepki, wydłużeniem więzadła rzepki, spłyceniem bruzdy międzykłykciowej i deficytem przyśrodkowej powierzchni stawowej rzepki przy nasilonym kącie Q. Dodatkowo spotykana jest wiotkość więzadłowo-torebkowa i rotacja zewnętrzna podudzia z pronacyjnym ustawieniem stopy. Powoduje stałą tendencję do nawracających lub nawet nawykowych zwichnięć rzepki, a w konsekwencji stycznych urazów chrząstki stawowej i przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo-udowego. Schorzenie dotyczy znacznie częściej dziewcząt w wieku 10–14 lat. W postaciach łagodnych, z kątem Q poniżej 20º, może być skutecznie leczona zachowawczo poprzez torowanie rzepki z aktywacją mięśnia VMO, stretching pasma biodrowo-piszczelowego, troczków bocznych rzepki i bocznej części mięśnia obszernego, a także poprzez zastosowanie wkładek supinacyjnych i terapii manualnej poprawiającej rotację wewnętrzną podudzia. W sytuacji dużych zmian strukturalnych (płaska bruzda międzykłykciowa, kąt Q powyżej 20º i odstęp TT–TG powyżej 19 mm), a nade wszystko przy rozerwanym więzadle rzepkowo-udowym przyśrodkowym szanse leczenia zachowawczego są bardzo nikłe, toteż są wykonywane rekonstrukcje aparatu wyprostnego – na tkankach miękkich (plastyka więzadłowa) lub na tkance kostnej (pogłębianie bruzdy, transpozycja guzowatości, osteotomie kości piszczelowej) (zdj. 3).

Zdj. 3. Dysplazja stawu rzepkowo-udowego w RTG osiowym rzepek

Wiotkość torebkowo-więzadłowa – wada dotycząca oczywiście nie tylko kolana, ale w tym stawie potrafi dostarczyć wielu kłopotów, powodując niestabilność więzadłową, niestabilność rzepki, a nawet nadruchomość łąkotek, które nie są w stanie uciec przed naciskiem i zakleszczeniem pomiędzy powierzchniami stawowymi w niefizjologicznej pozycji. Wada objawia się najczęściej przeprostem kolan i ich koślawością z wysokim ustawieniem rzepek. Bardzo często w obrazie klinicznym spotyka się przeskakiwania, krepitacje, blokowanie stawu, co należy różnicować z konfliktującym fałdem maziowym, obecnością ciała wolnego lub uszkodzeń 
łąkotkowych. 

Zaburzenia fizjologicznej osi kolan – w prawidłowych warunkach oś kolana rozwija się od szpotawości u niemowląt, poprzez fazę koślawości ze szczytowymi jej wartościami ok. 20º w okolicy 4.–5. roku życia, następnie stopniową redukcję do ok. 12. roku życia, aż po osiągnięcie fizjologicznej koślawości u dorosłych rzędu 8–12º. Jednocześnie rotacja wewnętrzna podudzia 5º u niemowlęcia zmienia się na zewnętrzną po rozpoczęciu chodzenia. Odstępstwa od tej sekwencji zdarzają się oczywiście bardzo często i wynikają ze zmienności rodzinnej i osobniczej, jednak z punktu widzenia klinicznego należy zawsze wyjaśnić, czy wada jest bolesna, progresywna i niesymetryczna – wówczas należy wdrożyć dalszą diagnostykę.

Rzepka dwudzielna – wada polegająca na braku zrostu dwóch jąder kostnienia rzepki w okresie płodowym. Zazwyczaj wtórne jądro znajduje się w kwadrancie górno-bocznym. Zwykle wada bezobjawowa, stwierdzana przypadkowo. Powinna być różnicowana ze zmianą pourazową na podstawie braku krwiaka w stawie i gładkich obrysach fragmentów rzepki w odróżnieniu od złamania, gdzie zazwyczaj fragmenty przebiegają typowo dla siły urazu (złamania awulsyjne lub zmiażdżeniowe) i mają ostre, nieregularne krawędzie.

Łąkotka tarczowata – wada polegająca na braku wcięcia łąkotki od strony centrum stawu, co powoduje jej narażenie na przedwczesne zużycie w aspekcie tego, co wiadomo o przesuwalności łąkotki podążającej za ruchem kłykci udowych. Wada występuje w 90% po stronie łąkotki bocznej, w 20% w obu kolanach i charakteryzuje ją głośny trzask w czasie jej deformacji powstającej podczas wstawania z pozycji kucznej. Łąkotkę tarczowatą należy różnicować z wolnym ciałem w stawie, uszkodzeniem typu rączki od wiadra łąkotki o prawidłowym kształcie oraz niestabilnością stawu z chwilowym podwichnięciem. Często uszkodzenia powstające w wyniku przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych zmuszają do interwencji operacyjnej mimo młodego wieku pacjenta, zwłaszcza gdy dojdzie do zablokowania stawu. 

Fałd maziowy przyśrodkowy – dodatkowe pasmo błony maziowej schodzące z zachyłka nadrzepkowego do przednio-przyśrodkowej krawędzi kości piszczelowej i dzielące staw na dwa przedziały. W większości przypadków nie daje objawów, jednak w sytuacji zgrubienia fałdu i jego densyfikacji może konfliktować z kłykciem przyśrodkowym, a nawet wywoływać na nim uszkodzenia powierzchni stawowej. W obrazie klinicznym dominują: ból przedziału przyśrodkowego, nawracające wysięki i przeskakiwanie wyczuwalne palpacyjnie na powierzchni kłykcia przyśrodkowego. Przy braku efektu leczenia zachowawczego wymaga resekcji artroskopowej.

Urazy

Złamania 
Obejmują nasady kostne tworzące staw kolanowy oraz rzepkę. Są związane z urazem bezpośrednim lub pośrednim w mechanizmie skręcenia, a ich rozległość, stopień rozkawałkowania, zmiażdżenia i przemieszczeń zależą od energii urazu. Urazy dużej energii, tj. komunikacyjne, upadki z wysokości czy rany postrzałowe, charakteryzują się dużymi odkształceniami i rozdrobnieniem fragmentów kostnych. W badaniu klinicznym stwierdza się deformację osi i znaczny obrzęk tkanek miękkich, nierzadko z obecnością krwiaków podskórnych oraz pęcherzy skórnych. Należy zawsze zbadać tętno obwodowo od miejsca złamania i stan neurologiczny kończyny, gdyż nierzadko złamaniom towarzyszą uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego. O rokowaniu decyduje rozmiar uszkodzenia powierzchni stawowych. 
Uszkodzenia kompresyjne i rozszczepienne kłykci udowych i piszczelowych z reguły są leczone operacyjnie, najczęściej z użyciem przeszczepów kostnych i stabilnych zespoleń. Planowanie przedoperacyjne opiera się na analizie rekonstrukcji 3D CT. Podobnie złamania rzepki z przemieszczeniem są kwalifikowane zawsze do leczenia operacyjnego, ale tu wystarcza zazwyczaj RTG. W złamaniach brzeżnych kłykci poza powierzchnią obciążania i z niewielkim obniżeniem powierzchni stawowej można prowadzić leczenie nieoperacyjne, jednak z długim okresem odciążenia. Oderwania awulsyjne na...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy