Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

8 października 2019

NR 109 (Październik 2019)

Zastosowanie klawiterapii w zaburzeniach czucia powierzchownego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – studium przypadku

0 8

Staw kolanowy jest największym i jednocześnie jednym z najbardziej podatnych na kontuzje stawów człowieka. Do urazów w ramach tej struktury zalicza się zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Jednym ze sposobów leczenia takiego uszkodzenia jest rekonstrukcja więzadła. Po zabiegu mogą jednak wystąpić komplikacje, takie jak infekcja, gorączka, opuchlizna i ból, a także zaburzenia czucia powierzchownego. W leczeniu tego ostatniego powikłania pomocna może się okazać klawiterapia.

Staw 

kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu. Specyficzna budowa, lokalizacja oraz długa dźwignia stawu kolanowego powodują, że jest jednym z najczęściej uszkadzanych stawów. Według doniesień naukowych w większości wypadków dochodzi do uszkodzenia struktury anatomicznej w obrębie stawu kolanowego, którą jest więzadło krzyżowe przednie (ACL) [1] (zdj. 1). Na zerwanie więzadła szczególnie narażone są osoby uprawiające dyscypliny sportowe, w których dochodzi do nagłych obrotów czy zmian kierunku biegu (ang. pivoting sports) [2]. W Stanach Zjednoczonych uszkodzenia wspomnianej struktury doznaje 120 000 osób rocznie, natomiast w Polsce jedna osoba na 1000 ulega urazowi ACL, w tym 3000 jest poddawanych jego rekonstrukcji [3, 4]. 
 

1. Więzadło krzyżowe przednie kończyny dolnej lewej


Wraz z rozwojem procedur chirurgicznych związanych z rekonstrukcją oczekiwania pacjentów dotyczące wyników leczenia stają się coraz większe. Starają się oni wrócić jak najwcześniej do swoich codziennych zajęć przy małym ryzku powikłań [5]. Najczęściej używanymi ścięgnami do przeszczepu są ścięgna zginaczy musculus semitendinosus oraz musculus gracilis (zdj. 2), a także środkowa część więzadła rzepki (zdj. 3). Wyniki zastosowania wymienionych przeszczepów są podobne, uważa się jednak, że stosowanie ścięgien zginaczy prowadzi do mniejszych komplikacji pooperacyjnych [6–10]. 
Jak każdy zabieg również i ten jest obarczony pewnym ryzykiem komplikacji. 
 

2. Ścięgna zginaczy musculus semitendinosus oraz musculus
gracilis

 

3. Środkowa część więzadła rzepki


W obecnej literaturze wskazuje się, że głównymi powikłaniami zarówno w fazie wczesnej, jak i późnej są: 

  • infekcja, 
  • opuchlizna, 
  • ból, 
  • ograniczony ROM (zakres ruchu), 
  • zwiększony i utrzymujący się wysięk, 
  • miejscowy rumień, 
  • gorączka, 
  • przekrwienie z surowiczą lub ropną wydzieliną, 
  • deficyty siły mięśni, w szczególności mięśnia czworogłowego uda, 
  • ponowny uraz ACL, 
  • niestabilność, 
  • sztywność, 
  • artrofibroza, 
  • zakrzepica żył głębokich, 
  • zapalenie tkanki łącznej, 
  • septyczne zapalenie stawów wymagające artroskopowego oczyszczenia [11–14]. 

Innym powszechnym problemem po zabiegu rekonstrukcji jest często zgłaszane przez pacjenta zaburzenie czucia powierzchownego w rejonie rzepki oraz proksymalnej części kości piszczelowej [15]. Istnieją doniesienia o częstotliwości występowania tego powikłania większej niż 70%. Za przyczynę takiego stanu rzeczy uznaje się podrażnienie lub uszkodzenie nadrzepkowej gałęzi nerwu udowo-goleniowego [16, 17]. 

Klawiterapia

Skuteczną metodą we wspomaganiu lub leczeniu tego typu zaburzenia może okazać się klawiterapia, która jest neurofizjologiczną, nieinwazyjną metodą opracowaną przez dr. Ferdynanda Barbasiewicza w latach 60. Zapewnia ona odreagowanie psychologiczne i nerwowe, znosi napięcia stresowe ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Reguluje potencjały własne i wzbudza utracone przewodnictwo sygnałów nerwowych, działa odtruwająco i oczyszczająco na organizm człowieka. Reguluje układy: trawienny, hormonalny, enzymatyczny i endogenny w holistycznym usprawnianiu człowieka. 

Działanie klawiterapii

Terapeuta stymuluje powierzchnię skóry nad anatomią układu nerwowego oraz na punktach biologicznie czynnych, akupunkturowych lub na strefach bólu, takich jak Gleditscha, Heada, McKenziego, Nogiera, Penfielda, oraz w obszarze łupieżu, strefie niedokrwiennej, rozstępach, bliznach, fałdach, zmarszczkach, znamionach, brunatnych i białych plamkach. Dzięki stymulacyjno-odruchowym procesom neurofizjologicznym uzyskanym poprzez oddziaływanie na receptory dermatomu i głębiej położone neurochemiczne przekaźniki sygnałów bodźcowych (neurotom, miotom, sklerotom) można precyzyjnie i komplementarnie wpływać na endogenne zaburzenia organizmu człowieka na poziomie subkomórkowym. Poprzez ten mechanizm następuje regulacja m.in. cytokin, dopełniacza, interferonu, endorfin. 
Receptory czucia, dotyku, temperatury oraz bólu funkcjonują na bazie wcześniej wspominanych procesów neurofizjologicznych, w trakcie których za pośrednictwem odruchowego układu nerwowego włączają się różnorodne mechanizmy obronne i złożone reakcje psychofizjologiczne, wywołujące następstwa chemiczne, hormonalne i enzymatyczne. Przykładem może być strefa ukłucia, w której natychmiast aktywizuje się osocze, agregacja płytek i inne środki wywołujące krzepliwość krwi, substancje znieczulające w postaci swoistego opium, produkcja przeciwciał, a także ich aktywność lokalna lub ogólnoustrojowa [18].

Przebieg zabiegu

Zabieg klawiterapii wykonuje się klawikami, czyli gwoździami wytworzonymi z mosiądzu lub stali chirurgicznej, kwaso- i żaroodpornej, o wymiarach 120 mm, średnicy 4 mm (zdj. 4A i 4B), bądź ostro zakończonymi drewnianymi patyczkami (zdj. 5), w pozycji siedzącej lub stojącej, ponieważ są to pozycje aktywne czynnościowo. Zabiegi wykonywane w pozycji leżącej również są skuteczne, wymagają jednak znacznie dłuższej stymulacji. Klawiki z jednej strony są zakończone stożkowo, z drugiej są dwustronnie sfazowane, przypominają zakończenie śrubokręta. 
 

4A-B. Piny/gwoździe wykonane z mosiądzu
5. Drewniane patyczki


Siła nacisku w bodźcowaniu klawikiem lub drewnianym patyczkiem jest uzależniona od tolerancji bólowej pacjenta, okolicy ciała, ilości tkanki łącznej oraz występowania w pobliżu innych struktur. 
Klawiki powinno się trzymać w obu rękach, w ilości od jednego do siedmiu w każdej. Skórę uciska się pod kątem 70–80° lub prostopadle do punktu biologicznie czynnego przez 2–4 s z sekundową przerwą. Występowanie punktów biologicznie czynnych jest opisane w atlasie klawiterapii. 
Mogą być one również lokalizowane poprzez technikę ogólnego odreagowania. Punkty te charakteryzują się występowaniem bólu, pieczenia oraz natychmiastowego przekrwienia opracowywanej okolicy. 

Stymulacja powinna być wykonywana 3–5 razy dziennie przez 7–14 dni. Okres oraz czas jednostki terapeutycznej są uzależnione od czasu ustąpienia wyżej wymienionych objawów [18]. 
 

Wskazania do terapii:

  • ból, 
  • choroby układu nerwowego, 
  • zaburzenia odporności, 
  • infekcje dróg oddechowych, 
  • zaburzenia układu trawiennego, 
  • zaburzenia układu moczowo-płciowego, 
  • zaburzenia układu krążenia, 
  • zaburzenia słuchu, wzroku, powonienia, 
  • dysfunkcje układu ruchu, 
  • zaburzenia psychologiczne, psychosomatyczne. 


Metoda ta jest bezinwazyjna, dlatego posiada nieliczne przeciwwskazania, takie jak oparzenia i przeszczepy organów wewnętrznych.

Opis przypadku

Kobieta, 28 lat, mająca 158 cm wzrostu, o masie ciała 52 kg, z zawodu funkcjonariusz służby więziennej, zgłosiła się z powodu stanu po zabiegu rekonstrukcji lewego więzadła krzyżowego przedniego, z przeszczepem środkowej części więzadła rzepki. Do urazu doszło podczas biegu, w trakcie którego pacjentka próbowała przeskoczyć przeszkodę o wysokości ok. 50 cm. Przy lądowaniu wykonała niekontrolowane przekoślawienie kończyny dolnej lewej, które spowodowało upadek oraz bardzo silny ból stawu kolanowego. Pacjentka nie mogła samodzielnie wstać, została przetransportowana przez zespół medyczny do szpitala. Diagnostyka obrazowa na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nie wykazała uszkodzeń struktur kostnych. Kobieta została wypisana do domu z rozpoznaniem stłuczenia, skręcenia stawu kolanowego, z zastosowaniem zasady PRICE (zabezpieczenie, odpoczynek, chłodzenie, ucisk, uniesienie) oraz wskazaniem do dalszej diagnostyki. 
Pacjentka wykonała badanie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), które ujawniło prawie całkowite zerwanie ACL. Do momentu urazu pacjentka była zdrowa, nigdy nie doznała poważniejszego uszczerbku na zdrowiu, nie skarżyła się na bóle grzbietu, nie przyjmowała także żadnych leków i suplementów. 
Po 14 dniach od zabiegu w badaniu fizykalnym stwierdzono obrzęk, który zmierzono centymetrem krawieckim poprzez rzepkę. Obwód: 38,4 cm w KDL (w KDP – 34 cm). Należy zaznaczyć, że kobieta posiada dominację prawej strony. Znaczny ból spoczynkowy o charakterze rwąco-ciągnącym występował od stawu kolanowego w stronę kostki bocznej oraz biodra. Zanotowano również bardzo dużą bolesność uciskową w okolicy samego stawu. W badaniu subiektywnym w skali NRS natężenie bólu wynosiło 7,5/10, natomiast w skali Laitinena – 11/16 pkt. Zakres ruchomości został zmierzony za pomocą goniometru MSD Europe BVBA. Z powodu dużej bolesności wyprost zarówno bierny, jak i czynny był możliwy tylko do granicy 15°, zgięcie czynne – do 20°, bierne zaś – do 30°. Widoczny był również zanik mięśnia czworobocznego uda, którego pomiar został dokonany w najgrubszym miejscu i wyniósł 44 cm (kończyna zdrowa – 48 cm). Zaburzenia czucia
zgłaszane przez pacjentkę objawiały się brakiem czucia podczas delikatnego dotykania skóry bądź uczucia dotyku „przez papier”. Zostały zbadane za pomocą probówek z ciepłą i zimną wodą, patyczka higienicznego oraz szpilki. Obszar o zaburzonym odbiorze bodźców został zaznaczony czarną kredką i sfotografowany z odległości 30 cm przy użyciu telefonu komórkowego iPhone 8+ (zdj. 6). Chora starała się wykonywać zalecone po zabiegu ćwiczenia czynno-bierne, czynne wolne i izometryczne. Przyjmowała również raz dziennie Fraxiparine 0,6 ml – 7500 j. i witaminę C 1000, witaminę D 1000 dwa razy dziennie oraz doraźnie na noc ketoprofen lub paracetamol w celu zapewnienia sobie lepszej jakości snu.
 

6. Obszar zaburzeń czucia przed interwencją

Przebieg terapii

Terapia ze względu na ograniczenia czasowe była wykonywana raz dziennie przez siedem dni, o tej samej godzinie, w tych samych warunkach, tym samym algorytmem postępowania. Zgodnie z metodologią na początku zastosowano odreagowanie (opracowanie) ogólne głowy, które polegało na stymulacji skóry głowy według umiejscowienia poszczególnych czynności w korze mózgowej na podstawie budowy strukturalnej według K. Kleista. Następnie dokonano odreagowania ogólnego dla kończyny dolnej, odreagowania dla zaburzeń czuciowo-ruchowych, osłabienia kończyny dolnej oraz dyskopatii. 
Opracowane punkty to: 

  • meridian głównego regulatora tylnego (GRT): 14, 20,
  • meridian pęcherza moczowego (Pm): 40, 55, 57, 58, 60, 62, 63, 64, 
  • meridian żołądka (Ż): 31, 32, 33, 36, 37, 39, 40, 42,
  • meridian woreczka żółciowego (Wż)...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy