Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

13 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Krioterapia a uszkodzenie łąkotki

606

Systematyczna i zarazem kontrolowana aktywność fizyczna odgrywa w życiu człowieka bardzo ważną rolę. Właściwie dawkowany ruch wpływa na prawidłową pracę wielu układów i narządów. Narząd ruchu pod wpływem rozmaitych ćwiczeń jest bardzo narażony na różnego rodzaju urazy bądź przeciążenia. Dlatego w tym względzie wskazana jest zrównoważona aktywność fizyczna odpowiednio dostosowana do wieku, wydolności organizmu oraz chorób współistniejących.

Staw kolanowy ze względu na swoją złożoną budowę zarówno pod względem anatomicznym, jak i biomechanicznym narażony jest bardzo często na różnego rodzaju dysfunkcje. Zaburzona praca opisywanego stawu może wpływać niewłaściwie na prawidłowe funkcjonowanie człowieka w życiu codziennym. Uszkodzony pod względem anatomicznym staw kolanowy przyczynia się w dużej mierze do zaburzenia prawidłowego stereotypu ruchowego, np. chodu. W perspektywie czasu takie postępowanie skutkuje wystąpieniem rozmaitych dolegliwości bólowych kręgosłupa (zwłaszcza lędźwiowego) oraz stawów narządu ruchu, np. stawu biodrowego oraz skokowego.

POLECAMY

Anatomia stawu kolanowego

Staw kolanowy jest największym stawem człowieka. Jest to staw złożony łączący kość udową z kością piszczelową. Jego szkielet kostny stanowią: nasada dalsza kości udowej i nasada bliższa kości piszczelowej, które tworzą staw udowo-piszczelowy, oraz rzepka formująca wraz z powierzchnią rzepkową kości udowej staw rzepkowo-udowy.
Staw kolanowy ma bardzo zaawansowaną budowę anatomiczną. Jest to staw zawiasowo-obrotowy. Na jego harmonijną pracę wpływa wiele elementów, takich jak mięśnie lub więzadła. Połączenie kości w stawie kolanowym odbywa się w ten sposób, że oba wypukłe kłykcie kości udowej, które stanowią główkę stawową, poruszają się na wklęsłych powierzchniach kłykci kości piszczelowej, stanowiąc panewkę. Powierzchnie stawowe obu kłykci są lekko wypukłe w kierunku czołowym, silnie natomiast, lecz nierównomiernie, w kierunku strzałkowym. W płaszczyźnie strzałkowej promień krzywizny zmniejsza się od przodu do tyłu. Wskutek tego część przednia powierzchni wydaje się spłaszczona, części tylne, silniej zakrzywione, stanowią prawie odcinek kuli. 
Powierzchnie stawowe obu kłykci są połączone powierzchnią rzepkową. Cała więc powierzchnia stawowa ma kształt podkowiasty. Panewka stawu kolanowego jest utworzona przez oba kłykcie kości piszczelowej i przez rzepkę. Powierzchnia stawowa, która spoczywa na kłykciu przyśrodkowym, jest większa, głębsza, owalna. Powierzchnia stawowa leżąca na kłykciu bocznym jest mniejsza, płytsza, o kształcie trójkątnym, nieco powiększona nad tylnym brzegiem kłykcia. 
Obie przedłużają się na wyniosłość międzykłykciową. Główka stawowa kości udowej jest mniej więcej trzykrotnie większa od panewki kości piszczelowej (ta ostatnia jest uzupełniona powierzchnią stawową rzepki) [1]. 

Chrząstka stawowa

Prawidłowa funkcja stawu kolanowego zależy w dużej mierze od obecności gładkiej powierzchni, jaką jest powierzchnia chrząstki stawowej. Dopóki zachowane są określone warunki działania stawu, chrząstka stawowa odpowiednio dopasowuje się do określonych obciążeń. 
Chrząstka stawowa ma specyficzną strukturę. Od innych tkanek różni się m.in. brakiem unaczynienia i unerwienia. Jest zbudowana z komórek mezenchymalnych chondrocytów oraz macierzy wraz ze zrębem proteinoglikanowym i włóknami kolagenowymi. Zdolność do przenoszenia przez chrząstkę dużych obciążeń jest uwarunkowana takimi właściwościami jak wiskoelastyczność, twardość i sprężystość. Cechy te zależą od wzajemnej równowagi proteoglikanów i włókien kolagenowych oraz od metabolizmu chondrocytów [2]. 
Różnego rodzaju uszkodzenia chrząstki stawowej w wyniku urazu bądź toczącego się przewlekłego procesu zapalnego w pespektywie czasu mogą w dużym stopniu zaburzać funkcję układu kostno-stawowego, a w konsekwencji doprowadzić do ograniczania prawidłowego funkcjonowania.

Łąkotki

W stawie kolanowym znajdują się dwie łąkotki: 

  • przyśrodkowa – jest dłuższa, szersza, słabiej zakrzywiona, bardziej sierpowata, rozpoczyna się z przodu przed polem międzykłykciowym przednim i kończy z tyłu w polu międzykłykciowym tylnym;
  • boczna – jest nieco krótsza, silniej zakrzywiona, bardziej pierścieniowata, rozpoczyna się nieznacznie do przodu od guzka międzykłykciowego bocznego, natomiast koniec tylny przyczepia się od tyłu do guzka międzykłykciowego bocznego, częściowo do guzka międzykłykciowego przyśrodkowego [1].

Łąkotki pogłębiają powierzchnię stawową kości piszczelowej. Znajdują się w obrębie torebki stawowej, między kością udową a piszczelową. Na obu swoich końcach, zwykle zwanych rogami, obie są silnie złączone z kością piszczelową za pomocą pasm łącznotkankowych. W przekroju poprzecznym mają kształt klinowaty, podstawa klina zwrócona na zewnątrz jest zrośnięta z torebką stawową. Powierzchnia dolna jest równa, górna wklęsła, przyległa do kłykci kości udowej [1]. 
Łąkotki są zbudowane z chrząstki włóknistej, a w swojej mikrostrukturze – z gęsto splecionych włókien kolagenowych, ułożonych głównie okrężnie, a w mniejszym stopniu pionowo i promieniście. Ich podstawową funkcją jest stawianie oporu siłom rozciągającym, działającym na łąkotkę pod obciążeniem. Kolagen stanowi 60% suchej masy łąkotek. 90% włókien kolagenowych to włókna typu I. U dorosłych unaczynione jest 10–30% zewnętrznej części łąkotki przyśrodkowej i 10–25% łąkotki bocznej. Dlatego rozróżnia się trzy strefy unaczynienia łąkotek: czerwoną w strefie czerwonej (1/3 zewnętrzna – unaczyniona), czerwoną w strefie białej (1/3 środkowa – przejściowa), białą w strefie białej (1/3 wewnętrzna – nieunaczyniona) [3].
Łąkotki stawu kolanowego dzielą jamę stawową na dwa piętra: górne i dolne. W pierwszym piętrze zachodzą głównie ruchy zgięcia i wyprostu, w drugim – ruchy rotacyjne. W trakcie ruchów kolana łąkotki przesuwają się na kości piszczelowej – w trakcie prostowania do przodu, natomiast przy zgięciu do tyłu. Podążają również za ruchem obrotowym w stawie. Zależnie od zmiennego ciśnienia, jakie wywierają na nie powierzchnie stawowe podczas ruchów, łąkotki grubieją lub spłaszczają się, a także zakrzywiają się silniej lub słabiej [4]. 

Do podstawowych funkcji łąkotki zalicza się m.in.:

  • przenoszenie różnorodnych obciążeń,
  • absorpcję drgań i wstrząsów,
  • stabilizację mechaniczną,
  • propriocepcję,
  • właściwe rozprowadzanie płynu maziowego.

Rzepka

Rzepka jest jednym z istotniejszych elementów anatomicznych tworzących staw kolanowy. Jest to spłaszczona kość chroniąca w dużej mierze staw kolanowy od przodu. 
Ma kształt przypominający trójkąt o zaokrąglonych brzegach. Umiejscowiona jest lekko do przodu od dolnego końca kości udowej. Rzepka jest włączona w ścięgno końcowe mięśnia czworogłowego uda. 
W budowie anatomicznej wyróżniamy brzeg górny, czyli podstawę rzepki, oraz brzegi boczny i przyśrodkowy, które łącząc się, tworzą ostry wierzchołek skierowany ku dołowi, stanowiący przyczep więzadła rzepki. Rzepka posiada dwie powierzchnie: przednią oraz tylną (stawową) dzielącą się na dwa pola – boczne i przyśrodkowe. Podstawowym zadaniem rzepki jest ochrona stawu kolanowego oraz zwiększenie siły mięśnia czworogłowego uda [5].

Więzadła

Prawidłowa stabilność stawu kolanowego zależy przede wszystkim od odpowiedniej pracy więzadeł. Te wysoko wyspecjalizowane struktury powodują, iż torebka stawowa jest zabezpieczona i odpowiednio wzmocniona, głównie przez pasma z powięzi szerokiej uda i różnego rodzaju ścięgna mięśni otaczających staw. Torebka stawowa jest zbudowana z zewnętrznej warstwy włóknistej, tworzącej wraz z więzadłami stawowymi aparat więzadłowo-torebkowy, oraz z warstwy wewnętrznej, zwanej błoną maziową [6].

W stawie kolanowym można wyróżnić m.in.:

  • Więzadło rzepki – stanowi część środkową wspólnego ścięgna mięśnia czworogłowego uda, które biegnie od rzepki do kości piszczelowej. Jest to bardzo mocne, płaskie pasmo więzadłowe długości 5–8 cm, które u góry przyczepia się do dolnego brzegu i do powierzchni przedniej rzepki, zwęża się nieco ku dołowi i przyczepia do guzowatości piszczeli. Grube skupienie tkanki tłuszczowej oddziela powierzchnię tylną więzadła od błony maziowej torebki stawowej. Więzadło rzepki jest wyraźnie widoczne podczas skurczu mięśnia czworogłowego.
  • Więzadło poboczne strzałkowe – występuje w postaci okrągłego powrózka włóknistego, który jest rozpięty między nadkłykciem bocznym kości udowej a powierzchnią boczną głowy strzałki. Więzadło to nie jest bezpośrednio zrośnięte z torebką stawową, lecz jest od niej oddzielone tkanką tłuszczową. Również ścięgno mięśnia podkolanowego i kaletka maziowa tego mięśnia oddzielają więzadło od łąkotki bocznej.
  • Więzadło poboczne piszczelowe – jest spłaszczone i szersze od poprzedniego. Biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do części przyśrodkowej brzegu podpanewkowego i stąd dalej ku dołowi, do kości piszczelowej. Łączy się ono ze ścianą torebki stawowej, przyczepiając się również do łąkotki przyśrodkowej. Poniżej kłykcia przykrywa ono ścięgno mięśnia półbłoniastego i tętnicę dolną przyśrodkową kolana, która biegnie bezpośrednio na kości.
  • Więzadło podkolanowe skośne – wzmacnia ścianę tylną torebki stawowej. Jest to mocne, płaskie więzadło biegnące z okolicy kłykcia bocznego kości udowej skośnie ku dołowi i przyśrodkowo. Jego włókna częściowo gubią się w torebce stawowej i w powięzi mięśnia podkolanowego, częściowo przechodzą w ścięgno mięśnia półbłoniastego. Tworzy ono część dna dołu podkolanowego, na nim leży tętnica podkolanowa. Więzadło to hamuje nadmierne prostowanie stawu i ruchy obrotowe.
  • Więzadło podkolanowe łukowate – jest to zmienne pasmo włókniste kształtu podkowiastego, ku górze wklęsłe, które rozpoczyna się w okolicy kłykcia bocznego kości udowej i gubi się w części środkowej ściany tylnej torebki pod więzadłem podkolanowym skośnym. Od tego więzadła dwiema zbieżnymi odnogami odchodzi pasmo, które przyczepia się do głowy strzałki (nosi ono nazwę troczka więzadła łukowatego).
  • Więzadło krzyżowe przednie – jest dłuższe od tylnego, odchodzi szerokim pasmem od powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej w pobliżu jego brzegu tylnego. Stąd biegnie skośnie do przodu, ku dołowi i przyśrodkowo, zwężając się i spłaszczając, kończy się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.
  • Więzadło krzyżowe tylne – jest krótsze i mocniejsze od poprzedniego, stromo ustawione, krzyżuje je od tyłu. Odchodzi od powierzchni wewnętrznej kłykcia przyśrodkowego kości udowej, w pobliżu jego brzegu przedniego, zwęża się, spłaszcza i biegnie nieco skośnie ku dołowi, do tyłu i bocznie, przyczepiając się do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej. Oba więzadła krzyżowe bardzo silnie łączą kość udową z piszczelową oraz wspólnie z więzadłami pobocznymi kierują kłykciami stawowymi w ruchach stawu.
  • Więzadło poprzeczne kolana – jest rozpięte między położonymi najbardziej z przodu punktami obu łąkotek, łącząc je. Jest to więzadło cienkie, okrągławe, często powstrzymane w rozwoju (nieraz może go całkowicie brakować). Napina się podczas ruchów obrotowych stawu na zewnątrz.
  • Więzadła łąkotkowo-udowe – w pobliżu przyczepu tylnego łąkotki bocznej oddziela się od niej niewielkie silne pasmo – więzadło łąkotkowo-udowe tylne, które kieruje się skośnie ku górze i przyśrodkowo, biegnie na tylnej stronie więzadła krzyżowego tylnego, zazwyczaj łącząc się z nim, i tak jak ono przyczepia się do powierzchni wewnętrznej kłykcia przyśrodkowego. Więzadło łąkotkowo-udowe przednie odchodzi również z końca tylnego łąkotki bocznej, dalej biegnie po stronie przedniej więzadła krzyżowego tylnego i razem z nim, tak jak tylne, przyczepia się do powierzchni wewnętrznej kłykcia przyśrodkowego kości udowej [1].

Jama stawowa

Jednym ze składników anatomicznych budowy stawu kolanowego jest jama stawowa. Wyróżnia się skomplikowaną budową i tworzy zróżnicowaną przestrzeń. Więzadła krzyżowe dzielą ją na prawą i lewą połowę, zaś łąkotki – na część górną i dolną. 
W skład jamy stawowej oprócz więzadeł krzyżowych i łąkotek wchodzi płyn stawowy. Jest on mieszaniną różnorodnych składników osocza. W normalnych warunkach płyn ten pokrywa ściany jamy stawowej. 

Kaletki

W okolicy stawu kolanowego znajdują się kaletki:

  • Zachyłek podkolanowy – łączy się stale z jamą stawową. Ma kształt cewkowaty. Znajduje się po stronie bocznej stawu, przykryty więzadłem pobocznym strzałkowym, do przodu i poniżej ścięgna początkowego mięśnia podkolanowego, sięgając nieraz aż do stawu piszczelowo-strzałkowego. Czasami łączy się również z tym stawem.
  • Kaletki przedrzepkowe – w liczbie trzech znajdują się do przodu od rzepki. Są to: 

            - kaletka podskórna przedrzepkowa – leży w tkance łącznej podskórnej do przodu od powięzi szerokiej uda, 
            - kaletka podpowięziowa przedrzepkowa – znajduje się do tyłu od powięzi szerokiej uda, między nią a ścięgnem mięśnia czworogłowego uda, 
            - kaletka podścięgnowa przedrzepkowa – leży między ścięgnem mięśnia czworogłowego a powierzchnią przednią rzepki. Wszystkie kaletki występują prawie stale, czasami łączą się ze sobą. Ich wielkość jest                      bardzo różna. Z jamą stawową nigdy się nie łączą.

  • Kaletka podrzepkowa głęboka – znajduje się między powierzchnią tylną więzadła rzepki a powierzchnią kości piszczelowej. Ciało tłuszczowe oddziela ją od jamy stawowej, z którą się niekiedy łączy.
  • Kaletka nadrzepkowa – jama stawowa u dorosłego przedłuża się ku górze bezpośrednio w kaletkę nadrzepkową. Tylko pierścieniowaty fałd wpuklający się do wnętrza wskazuje granicę między torebką a kaletką. Jest to wielka kaletka maziowa, której brzeg górny przy wyprostowanym kolanie sięga kilka centymetrów ponad górny brzeg rzepki. Leży ona między ścięgnem mięśnia czworogłowego a powierzchnią przednią uda, jest wysłana warstwą tłuszczu. U dorosłego zarówno wielkość kaletki, jak i jej połączenie z jamą stawową ulegają znacznym wahaniom.
  • Jama stawowa – łączy się ją często z kaletkami maziowymi mięśni położonymi na tylnej stronie torebki, mianowicie z kaletką mięśnia półbłoniastego oraz kaletką podścięgnową przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki lub z kaletką podścięgnową boczną mięśnia brzuchatego łydki [1]. 

Unaczynienie stawu kolanowego

Unaczynienie tętnicze kolana pochodzi głównie od tętnicy podkolanowej. Odchodzące od niej gałęzie tętnicze: tętnica górna przyśrodkowa kolana, tętnica górna boczna kolana, tętnica dolna przyśrodkowa kolana i tętnica dolna boczna kolana tworzą sieć stawową kolana. Jedynie tętnica środkowa kolana nie bierze udziału w tworzeniu sieci stawowej kolana. Dodatkowo od góry i od strony przyśrodkowej uda, od tętnicy udowej, biegnie tętnica zstępująca kolana. Od dołu i od strony bocznej biegnie tętnica wsteczna piszczelowa przednia, odchodząca od tętnicy piszczelowej przedniej. 
Krew żylna spływa przez siatkę naczyń żylnych głębokich towarzyszących naczyniom tętniczym oraz przez dopływy naczyń żylnych do żył odpiszczelowej i odstrzałkowej.

Unerwienie

Unerwienie okolicy stawu kolanowego i samego stawu pochodzi od nerwów strzałkowego wspólnego i piszczelowego. Unerwienie skóry okolicy kolana pochodzi od gałęzi skórnych nerwu udowego od przodu oraz od gałęzi nerwu skórnego uda tylnego i gałęzi skórnej nerwu strzałkowego od tyłu [7].

Biomechanika stawu kolanowego

Staw kolanowy jest stawem zawiasowym, zmodyfikowanym, o bardzo dużej ruchomości. Ruch w kolanie odbywa się dookoła dwóch osi ustawionych w stosunku do siebie pod kątem prostym. Jeden ruch jest ruchem zgięcia i prostowania dookoła osi poprzecznej, natomiast drugi to ruch obrotowy dookoła osi podłużnej goleni. Ruchy te mogą być wykonywane dowolnie w każdym położeniu stawu dookoła podłużnej osi goleni z wyjątkiem położenia krańcowego zgięcia, a zwłaszcza krańcowego prostowania. 
Ruch zgięcia i prostowania odbywający się w stawie kolanowym jest kombinacją toczenia i ślizgania. W pierwszych stadiach zgięcia, mniej więcej do 20°, kość udowa toczy się po kości piszczelowej podobnie jak koło wozu po ziemi. Dalszemu ruchowi toczenia przeszkadzają jednak więzadła krzyżowe. Ruch toczenia przechodzi w ruch ślizgania, przy czym ciągle inne punkty kości udowej stykają się stale z tymi samymi punktami kości piszczelowej czy łąkotek. Przy zginaniu łąkotki przesuwają się do tyłu, przy prostowaniu zaś do przodu. Podczas ruchu zgięcia rzepka ślizga się wzdłuż powierzchni rzepkowej kości udowej ku dołowi, podczas prostowania natomiast ślizga się ku górze. Droga, którą przebywa, to 5–7 cm. W położeniu wyprostowanym kolana, przy rozluźnionym mięśniu czworogłowym, rzepka daje się bocznie przesuwać, natomiast pod wpływem ciśnienia atmosferycznego jest ona przyciśnięta do swojego podłoża, tak że nie można jej unieść. 
Zakres ruchów zgięcia w stawie kolanowym jest większy niż w innych stawach. Wynosi 160–170°, przy czym mięśnie wykonują zgięcie mniej więcej do 130°. Dalsze zgięcie odbywa się wskutek działania sił zewnętrznych aż do zetknięcia się pięty z pośladkiem. 
Maksymalne prostowanie sprowadza udo i goleń do jednej prostej. Nie zawsze jednak prostowanie może dochodzić do 180°. U niektórych osób może występować nadmierne prostowanie do 200°. Kolana są wtedy przygięte do tyłu. 
Ruchy obrotowe odbywają się w każdym położeniu stawu kolanowego z wyjątkiem krańcowego prostowania i zgięcia. Wyłączenie składnika obrotowego w krańcowym położeniu wyprostowanym wzmaga statyczność wyprostowanej nogi podporowej i zabezpiecza ją w chwili największego obciążenia. Zakres ruchów obrotowych osobniczo jest bardzo zmienny. Na ogół wzrasta z położenia wyprostowanego aż do krańcowego położenia zgięcia, przy czym obrót goleni na zewnątrz jest większy od obrotu do wewnątrz. Przy zgięciu o 30° całkowity ruch obrotowy wynosi ok. 38° (do wewnątrz – 5–10°, na zewnątrz – 32°), przy zgięciu o 120° wynosi on 60° (do wewnątrz – 5–10°, na zewnątrz – 52°). 
W ruchu obrotowym do wewnątrz kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej kieruje się ku tyłowi, natomiast kłykieć boczny – do przodu. W obrocie na zewnątrz droga kłykcia jest odwrotna. Kłykieć boczny ma zawsze dłuższą drogę do odbycia. Z tego powodu również łąkotka boczna, luźniej przytwierdzona, przesuwa się wydatniej od przyśrodkowej. W ruchu obrotowym do wewnątrz łąkotka przyśrodkowa przesuwa się do przodu, boczna do tyłu. W obrocie na zewnątrz droga łąkotek jest odwrotna. 
Oś podłużna ruchu obrotowego nie pokrywa się z osią długą goleni biegnącą przez środek stawu kolanowego, lecz leży bardziej przyśrodkowo, w obrębie kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej. Ruch obrotowy w stawie kolanowym może się również odbywać odwrotnie. Przy ustalonej goleni udo może się obracać dookoła osi obrotu kości piszczelowej i wykonywać obrót do wewnątrz i na zewnątrz [1].

Aparat mięśniowo-ścięgnisty stawu kolanowego

Staw kolanowy otoczony jest dużą ilością mięśni, które mają przeważający wpływ na jego prawidłową biomechanikę. Na aparat mięśniowo-ścięgnisty stawu kolanowego składają się zarówno mięśnie prostowniki, jak i zginacze tego 
stawu.
Poniżej przedstawione są mięśnie działające na staw kolanowy:

  • mięsień napinacz powięzi szerokiej – od kolca biodrowego przedniego górnego i przedniej części grzebienia biodrowego przez pasmo biodrowo-piszczelowe do kłykcia bocznego kości piszczelowej;
  • mięsień krawiecki – od kolca biodrowego przedniego górnego i górnej części wcięcia poniżej kolca do górnej części przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej;
  • mięsień czworogłowy uda: 

        - mięsień prosty uda – od kolca biodrowego przedniego dolnego i powierzchni kości biodrowej nad panewką do podstawy rzepki oraz za pomocą więzadła rzepki do guzowatości piszczeli, 
        - mięsień obszerny boczny – od krętarza większego i wargi bocznej kresy chropawej do podstawy rzepki oraz za pomocą więzadła rzepki do guzowatości piszczeli,
        - mięsień obszerny przyśrodkowy – od kresy międzykrętarzowej i wargi przyśrodkowej kresy chropawej kości udowej do podstawy rzepki oraz za pomocą więzadła rzepki do guzowatości piszczeli, 
        - mięsień obszerny pośredni – od przedniej i bocznej powierzchni trzonu kości udowej do podstawy rzepki oraz za pomocą więzadła rzepki do guzowatości piszczeli;

  • mięsień smukły – od trzonu i gałęzi dolnej kości łonowej do górnej części przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej;
  • mięsień półbłoniasty – od guza kulszowego do powierzchni przyśrodkowej części górnej kości piszczelowej;
  • mięsień półścięgnisty – od guza kulszowego do górnej części przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej;
  • mięsień dwugłowy uda:

        - głowa długa – od guza kulszowego,
        - głowa krótka – od kresy chropawej i kresy nadkłykciowej bocznej kości udowej
        – obie głowy kończą się wspólnym ścięgnem przyczepiającym się do powierzchni bocznej głowy strzałki (ścięgno rozdzielone przez więzadło poboczne strzałkowe kolana);

  • mięsień brzuchaty łydki:

       - głowa boczna – od części bocznej kłykcia bocznego kości udowej,
       - głowa przyśrodkowa – od powierzchni podkolanowej kości udowej i powyżej kłykcia przyśrodkowego kości udowej 
      – obie głowy kończą się ścięgnem Achillesa, które przyczepia się do powierzchni tylnej kości piętowej;

  • mięsień podeszwowy – od końca dolnego kresy nadkłykciowej bocznej kości udowej i więzadła podkolanowego skośnego wąskim pasmem ścięgnistym biegnie do przyśrodkowej części powierzchni tylnej kości piętowej;
  • mięsień podkolanowy – od powierzchni tylnej kłykcia bocznego kości udowej i łąkotki bocznej do powierzchni tylnej kości piszczelowej powyżej kresy mięśnia płaszczkowatego;
  • mięsień stawowy kolana – opisywany przez niektórych autorów, leży głęboko pod mięśniem obszernym pośrednim, zbudowany jest z włókien odchodzących z powierzchni przedniej kości udowej i przyczepiających się do torebki stawowej stawu kolanowego, mięsień ten napina torebkę stawową podczas prostowania stawu kolanowego [7].

Krioterapia

Termin krioterapia wywodzi się z języka greckiego. Jest to wysokobodźcowe, stymulujące działanie na skórę stosunkowo niskich temperatur (poniżej 100°C) przez okres ok. 3 min. Postępowanie takie ma na celu wywołanie fizjologicznych reakcji organizmu na zimno. Takie działanie w dużym stopniu wspomaga podstawowe leczenie, jak również szeroko pojętą kinezyterapię. Należy zwrócić uwagę, iż w krajach 

anglosaskich i skandynawskich za krioterapię uważa się zabiegi terapeutyczne z zastosowaniem zimna o temperaturze 0°C i poniżej 0°C [8]. W Polsce, jak również w Japonii oraz Niemczech pod pojęciem krioterapii rozumie się zabiegi wykonywane w temperaturze poniżej –100°C. Aby uniknąć nieporozumień, zabiegi z wykorzystaniem tak niskich temperatur należy nazywać krioterapią stymulacyjną lub kriostymulacją.

Historia krioterapii

Pierwsze udokumentowane informacje dotyczące stosowania zimna w leczeniu pochodzą z ok. 2500 r. p.n.e. Starożytni Egipcjanie stosowali taką terapię do leczenia przede wszystkim urazów. 
Prekursorem używania skrajnie niskich temperatur był James Arnott, znany angielski lekarz. Podczas badań zmieszał sól z pokruszonym lodem, dzięki czemu uzyskał temperaturę ok. –24°C. Stosował tego rodzaju preparat do łagodzenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej. 
Dla nowoczesnej krioterapii bardzo ważny był rok 1877. Wtedy to francuski fizyk Louis Paul Cailletet i szwajcarski inżynier Raoul Pictet uzyskali przez kilka sekund temperaturę ok. –183°C przez parowanie tlenu w postaci przelotnej mgły. Jednak udokumentowanego skroplenia azotu do –196°C po raz pierwszy na świecie dokonali w 1883 r. polscy uczeni Karol Olszewski oraz Zygmunt Wróblewski. 
Stymulujące właściwości ekstremalnie niskich temperatur po raz pierwszy zaczęto wykorzystywać pod koniec lat 70. XX w. w Japonii, gdzie pod kierunkiem prof. Toshiro Yamauchiego powstał pierwszy przenośny krioaplikator oraz pierwsza komora niskotemperaturowa [9, 10]. 
W Polsce krioterapia zaczęła się rozwijać w latach 80. Polskie prace badawcze pod kierunkiem prof. Zdzisława Zagrobelnego wniosły wielki wkład w rozwój krioterapii. W 1982 r. powstało pierwsze urządzenie do leczenia obrażeń termicznych nadmuchem ciekłego azotu. W 1989 r. w Polsce powstała druga komora kriogeniczna w Europie, a zarazem trzecia na świecie. W kolejnych latach krioterapia stała się bardzo ważnym czynnikiem leczniczym stosowanym w wielu schorzeniach. 
W XXI w. krioterapia jest bardzo popularną i niezwykle skuteczną metodą terapeutyczną, bardzo często ordynowaną przez lekarzy różnych specjalności.

Krioterapia – działanie

W krioterapii miejscowej do uzyskiwania bardzo niskich temperatur wykorzystuje się przede wszystkim ciekły azot lub dwutlenek węgla. Ciekły azot o temperaturze wrzenia –195°C przechodzi w postać gazową za pomocą grzałki znajdującej się wewnątrz butli. Natomiast zastosowanie dwutlenku węgla umożliwia uzyskanie temperatury ok. –80°C. 
Do zabiegu krioterapii przeważnie powinni kwalifikować lekarze. W trakcie wizyty lekarskiej na podstawie szczegółowego wywiadu i wnikliwego badania medyk ustala parametry zabiegu. Przed wyżej opisywanym zabiegiem należy założyć kartę medyczną pacjenta, w której skrupulatnie będą zapisywane odczucia chorego, ewentualne powikłania, data wykonania zbiegu oraz okolica ciała poddana terapii.
Przed rozpoczęciem zabiegu należy się właściwie do niego przygotować. Miejsce poddane krioterapii miejscowej należy starannie oczyścić i dokładnie osuszyć, np. ręcznikiem lub gazikiem. Fizjoterapeuta wykonujący opisywany zabieg powinien bacznie obserwować tkankę skórną pacjenta, aby nie dopuścić do ewentualnych zmian skórnych, np. zaczerwienienia. Jeżeli nastąpią patologiczne odczucia, takie jak szczypanie, trzeba bezzwłocznie przerwać zabieg. W trakcie zabiegu terapeuta powinien wykonywać okrężne ruchy dyszą, aby nie dopuścić do zbyt dużego schłodzenia. Odległość dyszy od ciała nie powinna być mniejsza niż ok. 20 cm. Zabieg krioterapii miejscowej wykonuje się zazwyczaj do 3 min. Jednorazowo nie powinien obejmować więcej niż cztery–pięć stawów. Zazwyczaj lekarz ordynuje krioterapię miejscową w określonych cyklach, obejmujących przeważnie 10–20 zabiegów wykonywanych codziennie lub co drugi dzień. Po każdym zabiegu krioterapii należy wykonać ćwiczenia ruchowe. Po zakończeniu określonego cyklu zabiegów należy ponownie umówić się z lekarzem w celu oceny efektów terapeutycznych.
Aktualnie istnieje wiele efektów działania krioterapii na organizm człowieka. Podczas zabiegu dochodzi do znacznego oziębienia tkanek oraz zmian w krążeniu miejscowym. Opisywany proces podzielony jest skrupulatnie na dwa etapy.

W pierwszym etapie występuje m.in.:

  • znaczne zwężenie naczyń skóry,
  • osłabienie ukrwienia tkanki skórnej,
  • stopniowe spowolnienie przemiany materii,
  • zmniejszenie przewodnictwa nerwowego,
  • znaczne zwiększenie progu bólowego,
  • podwyższenie napięcia mięśni szkieletowych oraz ścian naczyń,
  • znaczny wzrost ciśnienia tętniczego i żylnego krwi.

W drugim etapie występuje m.in.:

  • znaczne rozszerzenie naczyń skóry,
  • zwiększenie ukrwienia tkanki skórnej,
  • powolny wzrost temperatury schładzanej okolicy ciała,
  • powolny wzrost przemiany materii,
  • zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych oraz ścian naczyń,
  • powolny spadek ciśnienia tętniczego i żylnego krwi.

Systematyczne stosowanie krioterapii miejscowej powoduje wiele efektów terapeutycznych, do których zalicza się m.in.:

  • znaczne podwyższenie progu bólowego,
  • miejscowe przekrwienie skóry i tkanek podskórnych,
  • zwiększenie wydzielania hormonów,
  • wydzielanie endorfin,
  • miejscowe zmniejszenie obrzęków,
  • obniżenie napięcia mięśniowego,
  • działanie przeciwzapalne,
  • skrócony okres rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych i po urazach sportowych.

Wskazania do zastosowania krioterapii miejscowej to m.in.:

  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
  • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK),
  • dyskopatia,
  • łuszczycowe zapalenie stawów,
  • zmiany zwyrodnieniowe stawów obwodowych,
  • stany pourazowe (skręcenia, zwichnięcia, stłuczenia, krwiaki),
  • stany przeciążeniowe,
  • obrzęki,
  • dna moczanowa,
  • nerwobóle,
  • zespoły bólowe rwy kulszowej i ramiennej (zwłaszcza w okresach ostrych),
  • wzmożone napięcia mięśniowe (przygotowanie 
  • do kinezyterapii),
  • fibromialgia,
  • przewlekłe zespoły bólowe,
  • stwardnienie rozsiane,
  • choroby o podłożu psychicznym (depresja),
  • stany po operacjach (rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego),
  • profilaktyka urazów sportowych.


 

Przeciwwskazania do zastosowania krioterapii miejscowej to m.in.:

  • odmrożenia,
  • krioglobulinemia,
  • hemoglobinuria napadowa,
  • zespół Raynauda,
  • zmiany popromienne,
  • zapalenie pęcherza moczowego,
  • zaburzenia krążenia,
  • otwarte rany,
  • zaburzenie czucia,
  • troficzne zmiany skórne,
  • zmiany zakrzepowo-zatorowe,
  • różnego rodzaju infekcje,
  • nietolerancja zimna,
  • alergia na zimno.



Uszkodzenie łąkotki

Uszkodzenia łąkotek stanowią drugi co do częstości występowania rodzaj uszkodzenia stawu kolanowego. Szacuje się, że jest to ok. sześciu przypadków na tysiąc wszystkich kontuzji stawu kolanowego. Urazu doznają ludzie w różnym wieku, jednak najczęściej są to osoby młode, w wieku 20–29 lat. 
Zwiększona aktywność fizyczna w dużym stopniu przyczynia się do urazów łąkotek. Rozmaite uszkodzenia łąkotek występują przeważnie podczas uprawiania różnorodnych sportów (90% uszkodzeń). Zazwyczaj podczas gry w piłkę nożną lub jazdy na nartach omawiane struktury są bardzo przeciążane, co powoduje zwiększoną ich urazowość. Od dwóch i pół do czterech razy częściej urazy dotyczą mężczyzn. Zdecydowanie częściej uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa (o pięć razy częściej), co jest związane z jej budową anatomiczną – jest ona zrośnięta z torebką stawową oraz kością piszczelową w przeciwieństwie do łąkotki bocznej, która ma połączenie z torebką stawową tylko w tylnej części [11, 12, 13]. 

Do podstawowych przyczyn uszkodzenia łąkotek należą m.in.:

  • gwałtowne, zazwyczaj niekontrolowane urazy zgięcia połączonego z jednoczesnym skrętem stawu kolanowego, 
  • przeciążenia (zazwyczaj długo trwające lub powtarza-
  • jące się),
  • postępujące zmiany zwyrodnieniowe,
  • torbiele wewnątrzstawowe,
  • zaburzenia struktury określonych elementów wewnątrzstawowych.

Łąkotka jest delikatną strukturą, która bardzo często ulega rozmaitym kontuzjom. Podczas jej urazu występuje wiele określonych dolegliwości mających wpływ bezpośrednio na prawidłową pracę stawu kolanowego.
Podstawowymi objawami uszkodzenia łąkotki są m.in.:

  • ostry, silny ból,
  • blokowanie,
  • sztywność,
  • podwyższona ciepłota,
  • trzaski,
  • ograniczona ruchomość,
  • niestabilność (częściowa).

Typowe uszkodzenia łąkotki t...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy