Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

12 września 2018

NR 97 (Wrzesień 2018)

Patologie ścięgien mięśni strzałkowych

0 317

Ból bocznej okolicy stawu skokowego najczęściej jest kojarzony z inwersyjnym urazem skrętnym i uszkodzeniem aparatu torebkowo-więzadłowego. Znacznie rzadziej występujące patologie ścięgien strzałkowych mogą być konsekwencją skręcenia lub występować bez podłoża urazowego.

Choroby ścięgien strzałkowych można podzielić na trzy grupy: zapalenie ścięgien strzałkowych i ich pochewek, niestabilność ścięgien strzałkowych i uszkodzenie ścięgna. Wymienione patologie rzadko są prawidłowo diagnozowane. Literatura podaje, że jedynie 60% pacjentów z patologią ścięgien strzałkowych było trafnie zdiagnozowanych przy pierwszej ocenie klinicznej, a 40% ostrych zwichnięć ścięgien strzałkowych jest mylnie rozpoznawane jako skręcenie stawu skokowego [1, 3].

Anatomia i biomechanika

Mięsień strzałkowy długi (peroneus longus muscle – PL) rozpoczyna się na kłykciu bocznym kości piszczelowej, głowie strzałki oraz brzegu bocznym trzonu strzałki. Część włókien przyczepia się również do torebki stawu piszczelowo-strzałkowego górnego oraz do przegrody międzykostnej. Przyczep początkowy mięśnia strzałkowego krótkiego (peroneus brevis muscle – PB) znajduje się na bocznej powierzchni strzałki, w dwóch trzecich dolnej części jej trzonu. Oba mięśnie strzałkowe biegną powierzchownie, po bocznej stronie goleni, przechodząc w ścięgna, zawijają się za kostką boczną, kierują się dalej do przodu i w dół (zdj. 1). Przyczep końcowy mięśnia strzałkowego krótkiego znajduje się na guzowatości V kości śródstopia, czyniąc go silnym nawracaczem (63% całkowitej siły), wspomaga również zgięcie podeszwowe stopy. Mięsień strzałkowy długi kończy się na podeszwowej stronie kości klinowatej przyśrodkowej oraz podeszwowo-bocznej stronie podstawy pierwszej kości śródstopia. 
Funkcja tego mięśnia to oprócz nawracania i zginania stopy stabilizacja łuku poprzecznego stopy oraz stabilizacja i obniżenie pierwszego promienia. Dociążenie głowy I kości śródstopia jest podstawą prawidłowego obciążenia stopy (trzy punkty podporu), dlatego niewydolność mięśnia strzałkowego długiego znacznie zaburza dynamikę spiralną stopy. Oba mięśnie strzałkowe odpowiadają za pronację przodostopia względem tyłostopia, natomiast antagonistą mięśnia strzałkowego krótkiego jest mięsień piszczelowy tylny, który zapobiega koślawemu ustawieniu kości piętowej [2].

1 Anatomia stopy, widok od strony przednio-bocznej [3]


Na uwagę zasługuje kwestia mięśni strzałkowych jako stabilizatorów czynnych stawu skokowego. Ich funkcja pronująca wskazuje na to, że zapobiegają one nadmiernej supinacji, która ma miejsce podczas inwersyjnego urazu skrętnego. Oznacza to, że ćwiczenia wzmacniające poprawiają stabilność stawu skokowego i zmniejszają ryzyko ponownego urazu. Doniesienia naukowe są sprzeczne w tej kwestii. W związku z tym pojawia się pytanie: czy konieczne jest wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie strzałkowe w procesie leczenia? Zdaniem autorów tak. Jest to podyktowane:

  • potrzebą odzyskania aktywnej, bezbolesnej dynamiki spiralnej stopy,
  • koniecznością odzyskania pełnego, czynnego, bezbolesnego zakresu ruchu zgięcia i nawracania stopy,
  • brakiem jednoznacznego wykluczenia funkcji stabilizacyjnej.

Mięsień strzałkowy trzeci (peroneus tertius muscle, fibularis tertius) biegnie na przedniej powierzchni kości piszczelowej i błony międzykostnej, kończąc się na grzbietowej powierzchni V kości śródstopia. Jego funkcją jest nawracanie stopy. Ponadto jako jedyny mięsień strzałkowy wykonuje wyprost (zgięcie grzbietowe) stawu skokowego. Częstość występowania tego mięśnia w populacji szacuje się na 78,6–100% [9].
Mięsień strzałkowy czwarty (peroneus quartus – PQ) występuje u 6–21,7% populacji. Jego przyczepy są wyjątkowo zróżnicowane. Przyczep początkowy może się znajdować: w połowie długości mięśnia strzałkowego trzeciego, na kości strzałkowej lub na mięśniu strzałkowym długim. Przyczep końcowy znajduje się najczęściej na guzku ścięgien strzałkowych, rzadziej na podstawie V kości śródstopia lub na kości sześciennej. Funkcją mięśnia jest nawracanie i zgięcie podeszwowe stopy [6].

Zapalenie ścięgien strzałkowych

Zapalenie pochewki ścięgnistej ścięgien strzałkowych (tenosynovitis) charakteryzuje się bólem i obrzękiem za kostką boczną, w rzucie ścięgna strzałkowego długiego i krótkiego. Dolegliwości nasilają się podczas wysiłku i ustępują w spoczynku. Przewlekle trwające zapalenie prowadzi do zmian zwyrodnieniowych ścięgna (tendinopathy). Najczęstsze przyczyny to:

  • urazy (inwersyjne skręcenie stawu skokowego, przeciążenia sportowe, złamania z towarzyszącym uciskiem na ścięgna),
  • przewlekła niestabilność stawu skokowego,
  • stopa wydrążona/szpotawość tyłostopia, 
  • specyficzne odmiany anatomiczne (nisko schodzący brzusiec mięśnia strzałkowego krótkiego, obecność mięśnia strzałkowego czwartego, przerośnięty guzek ścięgien 
  • strzałkowych powodujący nadmierne tarcie, os peroneum (kość strzałkowa dodatkowa), niewydolność górnego troczka ścięgien strzałkowych),
  • choroby układowe, np. RZS.

Według literatury leczenie zachowawcze (obejmujące: odpoczynek/unieruchomienie, farmakoterapię, wkładki, fizykoterapię) nie jest skuteczne [3]. To niepowodzenie wynika z postępowania ukierunkowanego jedynie na skutek, jakim jest zapalenie ścięgna. Natomiast pierwotna przyczyna nie zostaje usunięta. W przypadku wyżej wymienionych przyczyn zapalenia ścięgien strzałkowych konieczna jest interwencja chirurgiczna. 
Rodzaj wykonanych procedur oraz postępowanie pooperacyjne są zróżnicowane i zależą od przyczyny powstania zapalenia. Najczęściej wykonywane techniki to:

  • rewizja ścięgien,
  • uwolnienie pochewek ścięgnistych wraz z ewentualną resekcją tkanek zapalnych,
  • w przypadku nisko schodzącego brzuśca mięśnia strzałkowego krótkiego – resekcja dystalnego fragmentu brzuśca,
  • w przypadku obecności ścięgna strzałkowego czwartego – resekcja ścięgna,
  • w przypadku przerośniętego guzka ścięgien strzałkowych – resekcja guzka,
  • w przypadku szpotawości tyłostopia do rozważenia jest osteotomia koślawiąca kość piętową (np. Dwyera),
  • w przypadku niestabilności stawu skokowego – rekonstrukcja więzadeł.

Inną przyczyną zapalenia ścięgien strzałkowych jest nieanatomiczne zaburzenie biomechaniki stopy. Dysbalans mięśniowy, czyli utrata równowagi między mięśniami strzałkowym długim a piszczelowym tylnym (dynamika spiral...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Anna Skulimowska

    mgr; Absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyplomowana terapeutka m.in. terapii manualnej (szkoła niemiecka) oraz FDM. Od początku pracy zawodowej zajmuje się fizjoterapią w ortopedii, od pięciu lat związana z Poradnią Chorób Stopy. Czynnie uczestniczy w konferencjach naukowych z zakresu ortopedii i rehabilitacji. Specjalizuje się w fizjoterapii pourazowej i pooperacyjnej stawu skokowego i kolanowego. Interesuje się biomechaniką ciała ludzkiego.

    Krzysztof Bryłka

    dr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykładowcą na zajęciach dla studentów Wydziału Lekarskiego i Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obszary zainteresowania to chirurgia stopy i stawu skokowego, leczenie urazów kończyny dolnej. Jest autorem i współautorem 6 artykułów i publikacji naukowych.

    Paweł Kołodziejski

    dr n. med.; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest doktorem nauk medycznych, pracownikiem naukowo-dydaktycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowcą na kursach kształcenia podyplomowego dla lekarzy, promotorem prac licencjackich i magisterskich z zakresu stopy i stawu skokowego. Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, specjalizuje się w chirurgii stopy i stawu skokowego. Wyróżniony nagrodą II stopnia Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz tytułem „Medycznej Filipiki 2004”. Jest autorem i współautorem 26 artykułów i publikacji naukowych. Członek Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego.