Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 grudnia 2019

NR 111 (Grudzień 2019)

Reakcje stowarzyszone jako jedna z przyczyn niesprawności funkcjonalnej pacjentów z zespołem piramidowym w przebiegu udaru mózgu

302

Zgodnie z doniesieniami Światowej Organizacji Zdrowia w 2016 r. udary mózgu zajęły drugie miejsce w klasyfikacji najczęstszych przyczyn zgonów na świecie [1]. Literatura naukowa dotykająca tematu długo- i krótkoterminowych skutków udaru stosunkowo rzadko pokazuje poszczególne jego objawy w kontekście codziennego funkcjonowania pacjentów. Niniejszy artykuł koncentruje się na zaburzeniach funkcjonalnych wywołanych występowaniem reakcji stowarzyszonych.

Synkinezy są tematem szczególnie interesującym ze względu na złożoność procesów patofizjologicznych, które za nimi stoją. Ciekawy jest również fakt występowania tego zjawiska w warunkach fizjologicznych. Z pewnością reakcje stowarzyszone nie są najpoważniejszym z objawów, które mogą pojawić się u pacjentów z uszkodzeniami układu piramidowego. Mimo to dokładniejsze przyjrzenie się ich wpływowi na funkcjonowanie pacjentów może pomóc w lepszym opracowaniu form terapii, których propozycję zawiera również niniejsza praca.

POLECAMY

Reakcje stowarzyszone – etiologia

W literaturze naukowej reakcje stowarzyszone występują pod różnymi nazwami, takimi jak ruchy lustrzane czy synkinezy. Często tym samym pojęciem określa się podobne, lecz inne zjawiska. W niniejszej pracy pod pojęciem reakcji stowarzyszonych rozumie się występujące po stronie niedowładnej w wyniku uszkodzenia OUN patologiczne i wywoływane stresem bądź wysiłkiem ruchy będące wynikiem niewystarczającej kontroli posturalnej z powodu osłabienia mięśni tułowia.
Reakcje stowarzyszone występują w sytuacjach wymagających kontroli motorycznej w postaci ruchów kończyn we wzorcach charakterystycznych dla uszkodzeń górnego neuronu ruchowego. W kończynie górnej najczęściej obserwuje się ruch zgięcia, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym, zgięcia stawu łokciowego, pronacji przedramienia oraz zgięcia dłoniowego. W kończynie dolnej zwykle występuje wzorzec wyprostu, odwiedzenia i rotacji wewnętrznej stawu biodrowego, wyprostu stawu kolanowego oraz zgięcia podeszwowego i pronacji w stawie skokowym górnym i dolnym. Reakcja stowarzyszona może również objawiać się skurczem mięśni twarzy po stronie porażonej/niedowładnej [2, 3].
Występowanie reakcji stowarzyszonych jest związane z plastycznością układu nerwowego. Po pewnym (osobniczo różnym) czasie od przebytego udaru zaczyna powracać aktywność ruchowa w bezpośrednio zajętych częściach ciała. Część ruchów jest kontrolowana siłą woli (tzw. ruchy dowolne). W sytuacjach wymagających kontroli motorycznej mięśni tułowia, takich jak zmiany pozycji, kichanie, ziewanie, pojawiają się ruchy niekontrolowane, stowarzyszone z ruchami innych części ciała, które zaburzają fizjologiczne ruchy dowolne. Można je zaobserwować także w sytuacjach gwałtownego stresu, np. przy niespodziewanym hałasie [2, 3]. 
Ocena natężenia reakcji stowarzyszonych w niniejszej pracy została dokonana na podstawie metody Associated Reaction Rating Scale (ARRS), która klasyfikuje je w czterostopniowej skali (brak reakcji, reakcja łagodna, umiarkowana, silna). Analiza wybranych upośledzonych aktywności została oparta na Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Ich znajomość jest istotna dla badania pacjentów oraz wyznaczania celów ich rehabilitacji. W opracowaniu pominięto te czynności, których zaburzenie zdaniem autora nie wpływa istotnie na jakość życia pacjentów.

Niesprawność funkcjonalna związana z reakcjami stowarzyszonymi

Zaburzenia w zakresie czynności samoobsługi

1. Mycie się

Mycie się to zbiór czynności wymagających szybkich i powtarzalnych ruchów kończyny górnej (KG), które nawet w łagodnej postaci reakcji stowarzyszonych mogą być czynnikiem wywołującym. W przypadku umiarkowanych i silnych reakcji trudność może sprawiać nakładanie pasty na szczoteczkę bądź mydła na ciało. Czynności te wymagają jednoczesnej, skoordynowanej aktywności obu kończyn górnych (zdj. 1). Mycie jest czynnością, którą pacjent może wykonywać w pozycji stabilnej. Odpowiednia adaptacja łazienki pacjenta, pozwalająca mu na przyjmowanie pozycji siedzącej, może pomóc zredukować intensywność reakcji stowarzyszonych do stopnia umożliwiającego samodzielność. 
Przyczyną niesamodzielności może być także trudność w wejściu do wanny/pod prysznic ze względu na konieczność pokonania progów/ścian wanny bądź innych przeszkód. Z uwagi na to łazienka pacjenta powinna być wyposażona w uchwyty umożliwiające bezpieczne przemieszczanie się.
 

1. Nakładanie pasty na szczoteczkę wymaga bilateralnej pracy KG


2. Ubieranie
Ubieranie się również jest aktywnością wymagającą współpracy obu części ciała. W przeciwieństwie do czynności związanych z higieną nie wymaga jednak jednoczesnego ruchu obu kończyn górnych, a raczej utrzymania pozycji jednej przy ruchu drugiej (zdj. 2). Mimowolny ruch kończyny bezpośrednio zajętej, którego nie można skorygować siłą woli, może być przyczyną problemów z zakładaniem części garderoby po stronie bezpośrednio zajętej. Niesprawność w wykonywaniu ruchów celowych kończyną bezpośrednio zajętą stanowi przeszkodę w ubieraniu strony nieobjętej skutkami udaru. Możliwe jest zakładanie i zdejmowanie ubrań w pozycjach stabilnych, które redukowałyby intensywność reakcji stowarzyszonych. Ale nawet w takim wypadku w celu włożenia spodni bądź koszuli potrzebne jest uniesienie miednicy lub tułowia, który to ruch wymaga kontroli posturalnej. 
 

2. Współpraca obu części ciała podczas wkładania kurtki

3. Przygotowywanie posiłków
Przygotowanie posiłku wymaga ciągłej współpracy kończyn górnych i ruchów wykonywanych z dużą precyzją oraz z użyciem ostrych bądź gorących przyborów. Brak odpowiedniego skoordynowania może prowadzić do skaleczeń i oparzeń (zdj. 3). W związku z tym nawet łagodne reakcje stowarzyszone stanowią przeszkodę do samodzielnego przyrządzenia posiłku. 
Możliwe i bezpieczne jest przygotowanie jedzenia z gotowych, pokrojonych składników, które nie wymagają podgrzewania. Wówczas pomocne będzie dostosowanie otoczenia, tj. możliwość wykonywania wyżej wymienionych czynności w pozycji siedzącej.
 

3. Nagłe wystąpienie reakcji stowarzyszonej podczas krojenia
grozi skaleczeniem


4. Jedzenie
Wygoda i obyczaj spożywania posiłków wymagają zwykle używania dwóch sztućców, a więc bilateralnej kontroli nad kończynami górnymi (zdj. 4). Zaburzenie wykonywania ruchów celowych oraz nawet łagodne reakcje stowarzyszone są dużą przeszkodą do swobodnego wykonywania tej czynności. Odpowiednią adaptacją dla pacjenta będzie sporządzanie dań możliwych do spożycia z użyciem jednej ręki, tj. za pomocą widelca bądź łyżki. Ponadto jedzenie jest czynnością wykonywaną zazwyczaj w pozycji siedzącej, co redukuje wpływ niestabilności posturalnej. 
W trakcie posiłków o oficjalnym charakterze bądź spożywanych w miejscach publicznych zachowanie niezgodne z etykietą może powodować stres i nasilenie reakcji stowarzyszonych. Aby tego uniknąć, pacjent powinien stopniowo przyzwyczajać się do takich aktywności. Partycypacja osoby po przebytym udarze w życiu kulturalnym w postaci np. oficjalnych kolacji może być dla niej korzystna psychologicznie i zwiększać pewność siebie. 
 

4. Spożywanie wielu potraw wymaga pracy obiema KG


5. Sprzątanie
Sprzątanie miejsca zamieszkania to zbiór czynności dynamicznych i zwykle wymagających ruchów bilateralnych. W przeciwieństwie do dotychczas omawianych aktywności znaczącą przeszkodą do ich wykonywania będą reakcje stowarzyszone zarówno w kończynie górnej, jak i w kończynie dolnej, z uwagi na konieczność nieustannego przemieszczania się. Małe możliwości dostosowania pracy do pozycji bardziej stabilnych czynią z tej grupy czynności istotny problem w przypadku umiarkowanych i silnych reakcji stowarzyszonych (zdj. 5).
 

5. Mycie okien wymaga podnoszenia KG ponad głowę


Zaburzenia w zakresie przemieszczania się

1. Chodzenie

Najbardziej podstawowym i najczęściej używanym sposobem przemieszczania się jest chód. Rytmiczne przemieszczanie środka ciężkości wymaga stabilności posturalnej. W przypadku jej niedoboru największa niesprawność funkcjonalna jest wywołana reakcją stowarzyszoną w kończynie dolnej (KD) bezpośrednio zajętej. Jej wyprostne ustawienie skutkuje koniecznością przenoszenia kończyny z dużą komponentą odwiedzenia, co daje obraz chodu koszącego. Wymaga on większej energii niż chód niezaburzony oraz jest przyczyną trudności w pokonywaniu przeszkód na drodze, nierówności terenu czy przewężeń. 
Mimowolne ruchy kończyny górnej bezpośrednio zajętej skutkują zaburzeniem prawidłowych wzorców chodu. Zgięciowe reakcje KG powodują asymetrię pracy tułowia podczas procesu przenoszenia. Jest to przyczyną jeszcze mniejszej stabilności posturalnej i w mechanizmie błędnego koła może jeszcze bardziej wzmagać reakcje stowarzyszone. 
Dodatkowym problemem dla pacjenta jest pokonywanie schodów i wzniesień. Ustawienie KD znacznie utrudnia uniesienie jej do poziomu pozwalającego pokonać stopień. Również ruchy KG negatywnie wpływają na możliwości pacjenta, utrudniając mu asekurację. 
Zaburzenia w obrębie chodu są przyczyną niepełnosprawności funkcjonalnej nawet przy łagodnych postaciach reakcji stowarzyszonych. Właściwą adaptacją pacjenta do tej aktywności będzie odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, takie jak kule, balkonik bądź wózek.

2. Reakcja obronna przed upadkiem
Reakcja obronna przed upadkiem jest zjawiskiem chroniącym człowieka przed poważnymi skutkami uderzenia się o ziemię. W warunkach fizjologicznych człowiek potykający się wykonuje ruch kończyną górną w kierunku podłoża oraz prostuje staw łokciowy i promieniowo-nadgarstkowy (zdj. 6). Pozwala to na ochronę głowy i amortyzację podczas zderzenia z ziemią. W trakcie upadania dochodzi do nagłej utraty stabilności połączonej z gwałtownym stresem. Czynniki te wpływają na zgięciową reakcję stowarzyszoną w KG i uniemożliwiają prawidłowy wzorzec obronny. U pacjenta po udarze zwiększa to ryzyko poważnego uszczerbku na zdrowiu w wyniku potknięcia się bądź zachwiania równowagi. 
Upadkom należy zapobiegać przez zaopatrzenie w kule, balkonik bądź wózek. Należy również zaadaptować miejsce zamieszkania pacjenta, np. poprzez instalację poręczy do trzymania w łazience czy usuwanie zbędnych progów i dywanów.
 

6. Prawidłowa reakcja KG na upadek


3. Jazda na wózku
Jazda na wózku jest często konieczną formą przemieszczania się u pacjentów po udarze. Silne bądź umiarkowane reakcje stowarzyszone mogą zaburzać możliwość poruszania się na wózku aktywnym z uwagi na konieczność wykonywania szybkich i silnych ruchów celowych z jednoczesnym pochylaniem tułowia.

4. Zmiana pozycji
Ważną częścią samodzielnego funkcjonowania na różnych płaszczyznach jest umiejętność zmiany pozycji. Wymaga ona stabilności tułowia w celu odpowiedniej kontroli ruchu celowego i jest jedną z aktywności, podczas których klinicznie najczęściej zauważa się występowanie reakcji stowarzyszonych. Zmienianie pozycji wykorzystuje się podczas większości codziennych czynności, np. podczas wstawania z łóżka, siadania na muszli klozetowej i wstawania z niej czy przewracania się z boku na bok. Z tego powodu odpowiednia adaptacja otoczenia powinna polegać na instalowaniu uchwytów umożliwiających pacjentowi podciąganie się zdrową kończyną do pożądanej pozycji, np. w okolicach sedesu i łóżka.

5. Prowadzenie pojazdów
Prowadzenie pojazdów może być istotną umiejętnością dla pacjentów, szczególnie tych żyjących samotnie. Umożliwia to uczestniczenie w życiu społecznym, co jest ważnym czynnikiem psychologicznym, sprzyjającym skutecznej rehabilitacji. Poruszanie się pojazdami zarówno silnikowymi, jak i napędzanymi siłą mięśni wymaga wykonywania ruchów bilateralnych. Ponadto uczestniczenie w ruchu drogowym wymaga reagowania na zmienne czynniki zewnętrzne, często niespodziewane i wywołujące stres. Oba wymienione fakty mogą wywoływać bądź nasilać reakcje stowarzyszone. W warunkach kierowania pojazdem może to stwarzać niebezpieczeństwo dla uczestników ruchu, a także dla samego kierującego. W związku z tym osoby nawet z łagodnymi reakcjami stowarzyszonymi nie powinny prowadzić pojazdów, które nie są do nich indywidualnie przystosowane. 

Zaburzenia w zakresie pracy zawodowej i życia społecznego

1. Praca fizyczna

Jedną z przyczyn niesprawności funkcjonalnej występującej u pacjentów po przebytym udarze mózgu i wykonujących pracę fizyczną jest brak zdolności wykonywania ruchów celowych. Jedną z przyczyn i czynnikiem ograniczającym powrót ruchów świadomych strony bezpośrednio zajętej jest występowanie reakcji stowarzyszonych. U pracowników fizycznych mogą być one wyzwalane poprzez ruchy dźwigania, przenoszenia i inne, wymagające silnej stabilizacji mięśni tułowia. Ze względów bezpieczeństwa pracy nawet przy łagodnej formie reakcji stowarzyszonych konieczna jest rezygnacja z wykonywanego zawodu bądź ograniczenie go do prostszych czynności, wykonywanych w pozycji siedzącej.

2. Praca intelektualna
Praca intelektualna jest w mniejszym stopniu ograniczana przez występowanie reakcji stowarzyszonych niż praca fizyczna. Takie aktywności jak użytkowanie komputera, pisanie czy wykonywanie telefonów nie wymagają aktywności obu kończyn górnych i mogą być wykonywane przez kończynę zdrową. Głównym ograniczeniem funkcjonalnym w tego rodzaju pracy jest upośledzona zdolność do prowadzenia takich wymienionych wyżej aktywności jak przemieszczanie się, spożywanie posiłków, korzystanie z toalety czy zmiany pozycji. W zakładzie pracy powinno się instalować barierki, uchwyty i inne udogodnienia dla osób niepełnosprawnych oraz zapewniać osobne pomieszczenia do spożywania posiłków. W większości przypadków odpowiednia adaptacja środowiska będzie możliwa tylko w przypadku wykonywania pracy zawodowej w domu.

3. Stosunki międzyludzkie
Z punktu widzenia zdrowia psychicznego pacjenta najważniejszym aspektem rehabilitacji jest...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy