Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

29 maja 2019

NR 105 (Maj 2019)

Patologie trzeszczek

273

Stany chorobowe trzeszczek występują najczęściej u osób aktywnych fizycznie. Dyscypliny sportowe, takie jak biegi czy taniec, zwykle są przyczyną złamania trzeszczek lub skręcenia stawu śródstopno-paliczkowego (turf toe). Do uszkodzeń przeciążeniowych można zaliczyć zapalenie aparatu trzeszczkowego czy złamanie zmęczeniowe. Są one spowodowane przewlekłym nadmiernym obciążeniem trzeszczek. Najbardziej narażone na tego typu uszkodzenia są osoby z wadami stóp (stopa płaska, płasko-koślawa, stopa wydrążona, paluch koślawy) lub kobiety noszące buty na wysokim obcasie [1, 2].

Na podeszwowej stronie stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego (MTP I – hallux metatarsophaIangel) leżą dwie trzeszczki (ossa sesamoidea): boczna i przyśrodkowa (nazywane również odpowiednio trzeszczką strzałkową i piszczelową). 

Trzeszczki leżą w bruzdach nasady dalszej I kości śródstopia. Ich powierzchnia grzbietowa jest pokryta chrząstką stawową, tworząc staw śródstopno-trzeszczkowy z I kością śródstopia. Od strony podeszwowej staw zamyka płytka podeszwowa (plantar plate), w skład której wchodzą: torebka stawowa, dystalny przyczep części włókien rozcięgna podeszwowego oraz ścięgno mięśnia zginacza krótkiego palucha. 

Trzeszczki są stabilizowane przez mięśnie odwodziciel i przywodziciel palucha oraz więzadła:

  • poboczne boczne i poboczne przyśrodkowe (więzadła trzeszczkowo-paliczkowe), biegnące odpowiednio po obu stronach paliczka proksymalnego palucha do trzeszczek,
  • międzytrzeszczkowe, łączące obie trzeszczki,
  • śródstopno-trzeszczkowe, biegnące od I kości śródstopia do trzeszczek [1–3] (zdj. 1).
     



Podczas chodu trzeszczki przyjmują ok. 40–60% obciążenia masy ciała, natomiast podczas biegu czy skoku obciążenie to wzrasta osiem razy [2]. Mięsień zginacz krótki palucha (flexor hallucis brevis, FHB) wraz z trzeszczkami bierze udział w fazie odbicia, nadając przyspieszenie niezbędne do przemieszczania się. Siła mięśnia jest zwiększona dzięki trzeszczkom, które oddalają ścięgno od osi stawu MTP I. 

Trzeszczka przyśrodkowa jest większa od bocznej. Ponadto znajduje się bardziej centralnie pod głową I kości śródstopia, dlatego też przyjmuje większe obciążenie i częściej ulega uszkodzeniu.
 

Funkcje trzeszczek:

  • ochrona stawu MTP I,
  • zwiększenie mechanicznej dźwigni mięśnia zginacza krótkiego palucha,
  • optymalna dystrybucja obciążenia głowy I kości śródstopia poprzez jej elewację,
  • absorpcja 40–60% obciążenia masy ciała podczas chodu,
  • ochrona ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha (leży między trzeszczkami) [2, 3, 6].


Kostnienie trzeszczek przypada na ósmy rok życia u dziewcząt i 12. rok życia u chłopców. Wrodzony brak trzeszczek występuje niezwykle rzadko. Około 30% populacji posiada trzeszczki dwudzielne, co wynika z dwóch źródeł ich ukrwienia. W 90% dwudzielność jest obustronna [3]. Znikoma część populacji (ok. 2–13%) posiada trzeszczkę stawu międzypaliczkowego palucha [6].

Zapalenie aparatu trzeszczkowego

Zapalenie trzeszczek oraz tkanek otaczających (sesamoiditis) występuje w wyniku nadmiernego i przewlekłego obciążania tej okolicy. Najczęstsze przyczyny to sport (taniec, biegi), chodzenie w butach na wysokim obcasie oraz nieprawidłowa anatomia stopy (stopa wydrążona). Głównym objawem jest ból w okolicy trzeszczek, nasilający się podczas obciążania kończyny. Początkowo dolegliwości są niewielkie, jednak z czasem stają się bardzo uciążliwe, powodując przeniesienie obciążenia na boczną krawędź stopy podczas lokomocji. Bolesność palpacyjna oraz obrzęk i zaczerwienienie są typowe dla tej choroby [1].

Podstawą leczenia zapalenia aparatu trzeszczkowego jest fizjoterapia wspomagana leczeniem biologicznym (np. osocze bogatopłytkowe). Pierwszy etap fizjoterapii ma na celu zniesienie dolegliwości bólowych. Konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej oraz stosowanie obuwia lub specjalistycznych wkładek, które odciążają trzeszczki (noszenie wysokich obcasów jest całkowicie zakazane). Aby zminimalizować funkcję aparatu trzeszczkowego podczas chodu (obciążenie przy przetaczaniu i odbiciu stopy), zaleca się obuwie z zaokrągloną podeszwą, tzw. rocker sole shoes (zdj. 2). Terapia manualna ma na celu utrzymanie zakresu ruchu stawu oraz zapobieganie wtórnym restrykcjom mięśniowo-powięziowym. 

Kryterium przejścia do drugiego etapu jest możliwość bezbolesnego obciążenia trzeszczek i głowy I kości śródstopia. Na tym etapie kluczowym celem jest przywrócenie fizjologicznego obciążenia trzeszczek oraz funkcji mięśnia zginacza krótkiego palucha. W całym procesie fizjoterapeutycznym należy podkreślić istotę ćwiczeń rozciągających mięśnia trójgłowego łydki. Dzięki nim zmniejsza się obciążenie przodostopia, a tym samym trzeszczek.
 

Tabela 1. Kluczowe elementy fizjoterapii w leczeniu zapalenia trzeszczek
Etap Fizjoterapia
Etap I
4–6 tygodni
  • odciążenie trzeszczek poprzez specjalistyczne wkładki, plastrowanie palucha ograniczające jego wyprost (zdj. 3A–B) lub but typu rocker (zdj. 2),
  • głęboki masaż poprzeczny mięśnia zginacza krótkiego palucha,
  • ślizg stawu śródstopno-paliczkowego I oraz stawu śródstopno-trzeszczkowego (utrzymanie zakresu ruchu w normie),
  • manualne techniki rozluźniania rozcięgna podeszwowego i mięśni goleni,
  • ćwiczenia wzmacniające mięsień strzałkowy długi (zdj. 4A),
  • nauka dociążania głowy I kości śródstopia w odciążeniu (aktywacja mięśnia strzałkowego długiego) (zdj. 5),
  • stretching mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego łydki oraz całej taśmy mięśniowo-powięziowej tylnej,
  • farmakoterapia i zabiegi fizykalne (np. krioterapia, jonoforeza, laser)
Etap II
7–12 tygodni
  • dynamika spiralna stopy w obciążeniu – pronacja przodostopia przy supinacji tyłostopia, 
  • wzmacnianie mięśnia zginacza krótkiego palucha (zdj.4B) i mięśnia trójgłowego łydki,
  • reedukacja chodu,
  • trening propriocepcji,
  • stretching mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego łydki oraz całej taśmy mięśniowo-powięziowej tylnej,
  • kontynuacja technik manualnych w zależności od potrzeb


 


 


 

 


Złamania trzeszczek

Złamanie dotyczy najczęściej trzeszczki przyśrodkowej (zdj. 6).
 


Trzeszczka boczna rzadziej ulega uszkodzeniu, ponieważ przenosi mniejsze obciążenia, jest bardziej mobilna i podczas urazu przesuwa się pomiędzy pierwszą i drugą głowę kości śródstopia. Charakterystyczne objawy złamania to nagły uporczywy ból, nasilający się podczas obciążania kończyny, krwiak oraz obrzęk w okolicy trzeszczek. W obrazie radiologicznym różnicowanie złamania od trzeszczki dwudzielnej jest niezwykle trudne (zdj. 7), co zgodnie podkreślają autorzy większości publikacji na ten temat. Dlatego też badanie tomografii komputerowej wydaje się niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy [5]. 
 


Złamanie z dużym przemieszczeniem oraz towarzyszące mu uszkodzenie tkanek miękkich wymagają leczenia operacyjnego, w praktyce zdarza się to niezwykle rzadko. Leczenie zachowawcze zarezerwowane jest dla złamań bez przemieszczenia.

Postępowanie fizjoterapeutyczne należy rozpocząć możliwie najwcześniej, czyli już w okresie unieruchomienia (około czwartego–piątego tygodnia). Celem jest delikatne bierne odzyskiwanie zakresu ruchu palucha oraz wspomaganie procesu gojenia (drenaż limfatyczny, pole magnetyczne, laseroterapia, chłodzenie). Po zdjęciu unieruchomienia program jest analogiczny jak w II etapie w leczeniu zapalenia trzeszczek (tabela 1).

W przypadku dolegliwości bólowych utrzymujących się ponad 12 miesięcy od wdrożenia powyższych metod leczenia należy rozważyć usunięcie trzeszczki (sesamoidectomia). Jednak ze względu na istotne funkcje, które trzeszczka pełni, chirurg niezwykle rzadko decyduje się na takie rozwiązanie [1, 3].

Turf toe

Uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (turf toe) opisali po raz pierwszy Bowers i Martin w 1976 r. Uraz dotyczy tkanek miękkich podeszwowej strony stawu MTP I, w skład których wchodzą: płytka podeszwowa, więzadło międzytrzeszczkowe, więzadło trzeszczkowo-paliczkowe i więzadło poboczne boczne stawu MTP I (zdj. 8). Uszkodzenie powstaje na skutek...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy