Diagnostyka różnicowa stawu kolanowego – część 1

Zapraszamy również do zapoznania się z naszym artykułem: "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie"

Staw kolanowy pod względem anatomicznym jest stawem dwukłykciowym, pod względem biomechanicznym – zawiasowym zmodyfikowanym, w którym ruch o znacznym zakresie kątowym następuje głównie w jednej płaszczyźnie (strzałkowej), a przy tym brak jest wystarczającej stabilizacji kształtem z powodu ograniczonego kontaktu powierzchni stawowych. Podlega on zarówno obciążeniom osiowym, jak i siłom ścinającym, ponosząc ryzyko uszkodzeń powierzchni stawowych, łąkotek i aparatu więzadłowego. To właśnie silne więzadła i łąkotki są podstawą jego stabilizacji, toteż po ich uszkodzeniu lub usunięciu nawet najbardziej rozwinięte mięśnie nie są w stanie skompensować ubytków stabilności, prowadząc do rozwoju przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. 
Biomechanikę stawu kolanowego komplikują pracujące niezależnie od siebie przedziały: rzepkowo-udowy, łąkotkowo-udowy i łąkotkowo-piszczelowy oraz staw piszczelowo-strzałkowy, często pomijany w rutynowym badaniu klinicznym stawu kolanowego. 
Urazy stawu kolanowego stanowią drugą pod względem częstości po stawie skokowym grupę urazów u pacjentów młodych i aktywnych sportowo. Ze względu na przeciążenia powierzchni stawowych, powolną destabilizację łąkotek i zaburzenia osi kończyny zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego są jednym z najczęstszych motywów konsultacji ortopedycznych w grupie wiekowej powyżej 55. roku życia, gdyż dotyczą 10% populacji, z czego u 25% pacjentów z tej grupy bardzo poważnie zaburzają codzienne funkcjonowanie [1].

Anatomia i biomechanika

Staw kolanowy jest stawem dwukłykciowym, zawiasowym, zbudowanym z części udowej i piszczelowej utworzonych przez odpowiednio dopasowane do siebie kłykcie udowe i piszczelowe oraz z rzepki będącej zasadniczo trzeszczką wbudowaną w aparat wyprostny stawu. Oddzielnie należy rozpatrywać staw piszczelowo-strzałkowy, gdyż jego jama stawowa nie komunikuje się ze stawem kolanowym, a siły obciążania kłykci udowych i piszczelowych nie przenoszą się bezpośrednio na niego. 
Staw kolanowy pełni funkcję stabilizującą kości podudzia podlegające siłom rozciągania na skutek pracy stawu skokowego i jest amortyzatorem dla sił generowanych przez mięśnie przyczepiające się w okolicy stawu kolanowego (mięśnie: dwugłowy uda, trójgłowy łydki, piszczelowy przedni i strzałkowe) [2]. Dominujący kierunek ruchu w stawie kolanowym zachodzi w płaszczyźnie strzałkowej, osiągając zakresy 140 – 0 – 10º dla ruchu czynnego i 160 – 0 – 15º dla ruchu biernego, przy czym ograniczenie ruchu zgięcia powoduje styk tkanek miękkich łydki i uda na długo przed możliwym ryglowaniem kostnym stawu. Dla normalnego przebiegu faz chodu wymagany jest zakres ruchu 0–70º [3]. Podczas zginania zachodzą jednocześnie dwa komponenty ruchu – ślizg i toczenie, co umożliwia wzajemny ruch kości udowej i piszczelowej w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. W odryglowanym stawie (pozycja zgięciowa) możliwy jest również ruch rotacyjny. W czasie ruchu zgięcia chwilowe centrum rotacji, a więc punkt styku powierzchni stawowych kłykci, przemieszcza się do tyłu, toteż w pełnym zgięciu kość piszczelowa wysuwa się znacząco ku przodowi, co ułatwia tylne pochylenie powierzchni stawowych kości piszczelowej pod kątem 7–10º. Zapobiega to przytrzaskiwaniu tkanek miękkich tylnego przedziału stawu i przedwczesnemu kontaktowi tylnej krawędzi kości piszczelowej z kością udową. 
Dzięki specjalnemu ukształtowaniu kłykci udowych, a więc zaokrągleniu na powierzchni tylnej poza strefą obciążania w kształcie ewoluty (spirala Archimedesa), w pozycji zbliżania się do pełnego zgięcia maleje komponenta toczenia i narasta komponenta ślizgu powierzchni stawowych. Zwiększa się również możliwość rotacji podudzia względem uda, osiągając zakres 30º rotacji wewnętrznej i do 45º rotacji zewnętrznej, rosnąc proporcjonalnie ze zgięciem od pozycji 30º. W pozycji pełnego wyprostu zachodzi tzw. mechanizm ryglowania stawu z nieznaczną rotacją zewnętrzną (screw home mechanism) spowodowany większą powierzchnią kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej niż bocznego i co za tym idzie – dłuższą drogą do zakończenia ruchu wyprostu. Uniemożliwia to rotację podudzia w wyproście, ale za cenę maksymalnej stabilności stawu podczas obciążania kończyny. Jednocześnie w tej pozycji cały aparat więzadłowo-torebkowy ulega napięciu. Siły obciążania chrząstki stawowej kłykci osiąga...