Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

16 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Diagnostyka różnicowa stawu skokowego i stopy - część 1

492

Konstrukcja stopy stanowi genialny przykład biotensegracji w przyrodzie. Dzięki specjalnemu ukształtowaniu kości, powierzchni stawowych i aparatu więzadłowego łączy lekkość konstrukcji z jej niesamowitą wytrzymałością i walorami ruchowymi. Jako najbardziej obciążana część ludzkiego szkieletu stopa potrafi zaadaptować się do nierówności terenu i wytrzymać gwałtowne zwyżki tego obciążenia (skoki, upadki, odbicia).

Od części tylnej (stępu), zbudowanej z masywnych kości spełniających funkcję podporową, do coraz drobniejszych kości śródstopia i przodostopia z licznymi stawami wzmocnionymi skomplikowanym aparatem więzadłowym stopa adaptuje się do funkcji inteligentnego resoru i sprężyny. Amortyzuje, dynamicznie rozprasza energię sił grawitacji, ale również potrafi ją zmagazynować przez napięcie układu więzadłowego i oddawać w czasie chodu, biegu czy też skoków. Stopa jest też nadzwyczaj czujnym narządem czucia głębokiego sprzężonym z układem koordynacji ruchu i równowagi.

Anatomia i biomechanika

Staw skokowy tradycyjnie omawia się, analizując dwa jego piętra. Piętro górne, utworzone przez staw skokowy górny (skokowo-goleniowy) łączący kości piszczelową i strzałkową z kością skokową, należy do stawów zawiasowych złożonych. Piętro dolne (staw skokowy dolny) zawiera dwa przedziały: przedni utworzony przez staw skokowo-piętowo- łódkowy oraz przedział tylny utworzony przez staw skokowo-piętowy o powierzchniach stawowych zaklasyfikowanych jako stawy jednoosiowe złożone. Staw skokowo-goleniowy utworzony przez powierzchnie stawowe dalszej nasady kości piszczelowej oraz strzałkowej tworzy tzw. widełki stawu skokowego wchodzące w relację z powierzchnią stawową bloczka kości skokowej [1].
W stawie skokowym górnym zachodzi przede wszystkim ruch zgięcia i wyprostu od zgięcia grzbietowego stopy do podeszwowego w zakresie 20–0–45°, a także niewielkie ruchy supinacji i pronacji oraz rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Oś poprzeczna stawu skierowana jest pod kątem 82° do osi długiej kości piszczelowej i przebiega od góry i strony przyśrodkowej do boku i dołu, a ruch bloczka przypomina ruch ściętego stożka z podstawą zwróconą do strony bocznej. 
Bloczek kości skokowej zawiera na swej górnej powierzchni dwie wypukłości oddzielone centralną wklęsłością, przy czym przednia część bloczka jest nieco szersza niż tylna, co powoduje, że w pozycji zgięcia grzbietowego stopy staw jest w pełni zaryglowany, zaś w pozycji zgięcia podeszwowego możliwe są niewielkie ruchy supinacji i pronacji oraz rotacji w tym stawie. Paradoksalnie jednak to w pozycji zgięcia grzbietowego kontakt powierzchni stawowych jest znacznie mniejszy niż w pozycji zgięcia podeszwowego, gdyż ogranicza się jedynie do przedniej krawędzi bloczka kości skokowej. Praktyczną implikacją tych rozważań powinna być refleksja nad bardzo popularnym sposobem rozciągania mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna Achillesa poprzez ćwiczenia na schodku, gdzie wymuszenie zgięcia grzbietowego stopy niefizjologiczną siłą dociska powierzchnie stawowe przedniego przedziału stawu.
Boczna część podstawy bloczka kości skokowej poszerza się w kierunku styku z kostką boczną, tworząc kąt 32° do stycznej ściany bocznej bloczka, stąd możliwe staje się podparcie kości strzałkowej i przenoszenie ok. 20% sił kompresyjnych podudzia poprzez kontakt strzałkowo-skokowy [2].
Reszta obciążeń przypada na kontakt piszczelowo-skokowy. Staw skokowy dolny poprzez ukształtowanie odpowiadających sobie trzech powierzchni stawowych kości piętowej i skokowej (tylna, środkowa i przednia) oraz dużą powierzchnię stawową dla kontaktu z kością łódkowatą pozwala na skomplikowany ruch śrubowy inwersji stopy zawierający komponentę supinacji, zgięcia podeszwowego i przywiedzenia oraz ruch ewersji zawierający komponenty pronacji, zgięcia grzbietowego i odwodzenia. Pełna ekspresja ruchu od supinacji do pronacji stępu tworzy zakres ruchu 35–0–15° i jest możliwa także dzięki ruchowi w stawie sześcienno-piętowym, który wspólnie ze stawem skokowo-łódkowo-piętowym tworzy staw poprzeczny stępu. Dzięki silnej błonie więzadłowej stabilizującej kości łódkowatą i sześcienną możliwe jest przenoszenie sił z kości skokowej i piętowej na stabilny kompleks łódkowato-sześcienny, a za jego pośrednictwem na kości klinowe i dalej na kości śródstopia. 
Prawidłowo ukształtowana stopa tworzy dwa łuki: podłużny przyśrodkowy z punktami podparcia na pięcie i głowie I kości śródstopia z najwyższym punktem na poziomie stawu skokowo-łódkowatego oraz podłużny boczny z punktami podparcia na pięcie i głowie V kości śródstopia ze szczytem na stawie piętowo-sześciennym. W strefie śródstopia struktury kostne stopy tworzą łuk poprzeczny na wysokości głów kości śródstopia, gdzie punkty największego nacisku przypadają na I i V głowie kości śródstopia. Dzięki takiej konstrukcji możliwe jest sprężyste odkształcanie stopy w czasie chodu, biegu i skoków oraz jej bardzo dobra adaptacja do nierówności terenu. Stabilność bierną stopie nadają silne więzadła i torebki stawowe, gdyż żaden ze stawów stopy nie posiada stabilizacji kształtem [3].
Aparat więzadłowy stabilizujący staw skokowo-goleniowy tworzą: 

  • błona międzykostna podudzia, 
  • więzozrost piszczelowo-strzałkowy wzmocniony więzadłami piszczelowo-strzałkowymi przednim i tylnym, 
  • kompleks boczny i przyśrodkowy więzadeł odpowiednio kostki bocznej i przyśrodkowej. 

W czasie ruchu zgięcia grzbietowego stopy więzozrost ulega napięciu, a ruch translacji widełek stawu skokowego może osiągnąć nawet 5 mm (średnio 1,5 mm). Poza tym ruchem dochodzi również do niewielkiej komponenty dogłowowej translacji i rotacji wewnętrznej kości strzałkowej. W pozycji zgięcia podeszwowego dochodzi do odwrócenia tych kierunków ruchu kości strzałkowej.

W skład kompleksu bocznego wchodzą:

  • więzadło strzałkowo-skokowe przednie (anterior talofibular ligament – ATFL) – podstawowy stabilizator stawu skokowego przeciwdziałający przedniej pozycji bloczka kości skokowej, 
  • więzadło strzałkowo-piętowe (calcaneofibular ligament – CFL) – podstawowy stabilizator wobec sił supinujących,
  • więzadło strzałkowo-skokowe tylne (posterior talofibular ligament – PTFL) – dodatkowy stabilizator przeciw siłom supinacji i inwersji. 


Kompleks przyśrodkowy tworzą promieniste wiązki więzadła trójgraniastego odchodzącego od kostki przyśrodkowej, wśród których należy wymienić więzadła: piszczelowo-skokowe przednie, piszczelowo-łódkowate, piszczelowo-piętowe i piszczelowo- skokowe tylne. Poniżej przyczepów obwodowych więzadła trójgraniastego przebiega dodatkowe wzmocnienie łuku przyśrodkowego stopy, tj. więzadło piętowo-łódkowate podeszwowe zapewniające podparcie w najwyższym miejscu łuku przyśrodkowego. Po stronie bocznej analogiczną rolę spełnia więzadło piętowo-sześcienne, zaś od góry stawy stępu stabilizują więzadła rozdwojone i skokowo-łódkowate. 
Bardziej powierzchownie przebiega więzadło podeszwowe długie, rozpięte między guzem piętowym i podstawami kości śródstopia II–IV, zaś zupełnie podskórnie – rozcięgno podeszwowe będące funkcjonalnie przedłużeniem powięzi łydki i ścięgna Achillesa schodzącym na łydkę. Dlatego też łuk podłużny stopy jest zabezpieczany na trzech piętrach strukturami więzadłowymi stopy. 
Obwodowo liczne drobne więzadła wzmacniają torebki stawowe między kośćmi klinowatymi i podstawami kości śródstopia, zaś między głowami kości śródstopia po stronie podeszwowej jest rozpięte więzadło poprzeczne głębokie śródstopia zabezpieczające właściwe odstępy dla głów kości śródstopia. Torebki stawowe stawów śródstopno-palcowych (MTP) i międzypaliczkowych (PIP, DIP) są wzmocnione płytkami chrzęstno-włóknistymi prowadzącymi ścięgna zginaczy.
Stabilizacja czynna stopy jest związana ze specyficznym układem ścięgien mięśni zginaczy i mięśni strzałkowych obejmujących łuk podłużny stopy od strony podeszwowej. Od strony przyśrodkowej są to mięsień piszczelowy tylny (TP) z przyczepem na kościach łódkowatej i klinowej przyśrodkowej oraz ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha (FHL) krzyżujące się u podstawy kości klinowej przyśrodkowej ze ścięgnem mięśnia długiego zginacza palców (FDL). Od strony bocznej otaczające stopę ścięgno mięśnia strzałkowego długiego dostaje się w kanał więzadłowy pod więzadłem podłużnym podeszwowym i przyczepiając się na podstawach kości śródstopia I–II i częściowo na kości klinowej przyśrodkowej, dopełnia mięśniowego „strzemienia” wspierającego łuk podłużny stopy, będąc antagonistą mięśnia piszczelowego przedniego (TA). Pozostałe mięśnie biorą udział w ruchach dużej amplitudy (mięśnie: trójgłowy łydki, prostowniki palców krótki i długi) lub dodatkowo stabilizują czynnie łuk stopy (mięśnie odwodziciele palca I i V), bądź jak mięsień czworoboczny podeszwy – stabilizują przebieg ścięgien zginaczy palców.
Unerwienie skóry stawu skokowego i stopy od strony przyśrodkowej pochodzi z odgałęzień nerwu udowego (nerw udowo-goleniowy), od strony grzbietowej i bocznej – od nerwów strzałkowego powierzchownego, głębokiego i łydkowego, zaś od strony podeszwowej – od nerwu piszczelowego (nerwy podeszwowe). Unaczynienie podeszwowej części stopy pochodzi z odgałęzień tętnicy piszczelowej tylnej, która tworzy tętniczy łuk podeszwowy, zaś unaczynienie strony grzbietowej – od tętnic piszczelowej przedniej i grzbietowej stopy.

Badanie kliniczne

Badanie stawu skokowego i stopy rozpoczyna się od fazy oglądania. W płaszczyźnie czołowej należy zwrócić uwagę na nadmierną koślawość lub szpotawość stawu skokowego, biorąc pod uwagę wzajemne ustawienie dolnych krawędzi kostek goleni w stosunku do osi długiej podudzia. W płaszczyźnie strzałkowej zarys kostki bocznej wystaje nieznacznie ku tyłowi od zarysu kostki przyśrodkowej. W pozycji odciążenia stopy należy zwrócić uwagę na jej kształt od strony podeszwowej pod kątem jej wysklepienia podłużnego i poprzecznego. O rozkładzie sił obciążenia stopy informuje kształt odcisku podeszwowego skóry z ewentualną obecnością modzeli w miejscach nadmiernego obciążania. 
Następnie od strony tylnej należy ocenić, czy oś tyłostopia (pięty) pokrywa się z osią długą podudzia (właściwie ścięgna Achillesa), a od strony grzbietowej – czy oś przodostopia wyznaczona przez II kość śródstopia stanowi przedłużenie osi długiej kości skokowej (gładki przebieg brzegu przyśrodkowego stępu). Widełki stawu skokowego powinny przebiegać w płaszczyźnie zbliżonej do czołowej z nieznaczną rotacją zewnętrzną (kostka boczna pozostaje nieco ku tyłowi). 
Należy ocenić stan skóry i paznokci pod kątem obecności blizn, przebarwień, zmian zapalnych i troficznych. W przebiegu niedokrwienia kości dolnych pojawia się zanik tkanki podskórnej i „papierowa”, bardzo cienka skóra o bladym lub woskowym zabarwieniu, w przypadku zaś niewydolności żylnej – obrzęk stopy i okolicy kostek, a także pigmentacja skóry w kierunku brunatnej. Lokalny obrzęk tkanki podskórnej pod kostką boczną i ku jej przodowi jest typowy dla stopy płasko-koślawej, zaś lokalny obrzęk nad II lub III promieniem stopy może wskazywać na złamanie zmęczeniowe. Obrzęk z zaczerwieniem skóry może świadczyć o infekcji lub aktywnej fazie algodystrofii (choroba Sudecka). Poszerzenie obrysu tkanek miękkich okolicy guza piętowego po obu stronach ściany pięty może sugerować atrofię podściółki tłuszczowej z jej bocznym przemieszczeniem. 
Kształt palców II–V odpowiada grze napięciowej ścięgien zginaczy i prostowników będącej konsekwencją zmian łuku podłużnego stopy. Do najczęstszych deformacji należą palce: szponiaste, młotkowate, młoteczkowate i zawinięte. Warto wykonać test korekcji łuku stopy, aby ocenić korektywność deformacji palców. W przypadku palca I najczęstszą deformacją jest paluch koślawy wynikający z deficytu łuku poprzecznego, poszerzenia wymiaru poprzecznego przodostopia ze szpotawością i promienia, pronacyjnym ustawieniem stopy i stopniowym podwichnięciem palca w stawie MTP poprzez działanie mięśnia przywodziciela palucha. Należy zwrócić uwagę na lokalne zaczerwienienie skóry od strony przyśrodkowej stawu MTP i ewentualną obecność pogrubiałej kaletki (bunion). 
Następnie dokonuje się palpacyjnej oceny stawu skokowego i stopy, oceniając ucieplenie skóry, jej wilgotność, czucie powierzchowne, konsystencję tkanki podskórnej, poszukując tkliwości w rzucie szpar stawowych i w strefie przyczepów ścięgien i więzadeł. Badając zakres ruchu w stawie skokowym i stawach stopy, ocenia się go nie tylko ilościowo, ale również jakościowo pod kątem trzasków, krepitacji, oporu końcowego. Ruch bierny należy powtórzyć czynnie i czynnie z lekkim oporem, najlepiej z palpacją szpar stawowych i ścięgien dostępnych palpacji w poszukiwaniu ich niestabilności (szczególnie ścięgna mięśni strzałkowych).
Po ocenie w pozycji odciążenia należy poprosić pacjenta o obciążanie stopy, zwracając uwagę na ewentualne nasilenie deformacji (np. spłaszczenie łuku, koślawość tyłostopia czy też ból statyczny). Jeżeli istnieje taka możliwość, warto skorzystać również z podoskopu, aby jeszcze precyzyjniej określić odcisk podeszwowy stopy. Następnie należy poprosić pacjenta o wykonanie kilku kroków w celu oceny fizjologicznych faz chodu (uderzenie piętowe, przetoczenie i odbicie przodostopia). Trzeba zwrócić uwagę na ewentualne skrócenie jednej z faz, adaptacyjne ustawienie stopy związane z zaburzeniem osi kolana lub utykanie z bólem. 
W ocenie stawu skokowego i stopy warto wykonać kilka podstawowych testów prowokacyjnych [4].

  1. Test kompresji podudzia – umożliwia ocenę stabilności więzozrostu strzałkowo-piszczelowego. W sytuacji jego uszkodzenia ból pojawia się w rzucie więzozrostu, mimo iż siły kompresji są skierowane powyżej w połowie długości łydki. Oczywiście test nie jest specyficzny i może służyć tylko do ws...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy