Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

14 września 2018

NR 97 (Wrzesień 2018)

Zespół cieśni podbarkowej

809

Ból barku jest trzecią pod względem najczęściej zgłaszanych dysfunkcji mięśniowo-szkieletowych. Szacuje się, że ok. 44–65% wszystkich zgłaszanych bólów barku stanowi zespół ciasnoty podbarkowej (SIS – subacromial impingement syndrome) [1].

Z uwagi na to, że dolegliwości bólowe mogą pojawić się u pacjenta podczas wykonywania codziennych czynności oraz podczas snu, znacząco wpływają one na obniżenie jakości życia chorego. Dlatego głównym celem leczenia tego schorzenia jest złagodzenie bólu i możliwie największa poprawa funkcjonalności pacjenta.

POLECAMY

Epidemiologia

SIS jest definiowany jako zespół patologii zlokalizowanych w przestrzeni podbarkowej, związanych z kaletką podbarkową i/lub ścięgnami stożka rotatorów [2]. 

Neer opisał trzy stadia zespołu patologii zlokalizowanych w przestrzeni podbarkowej  SIS [3]:

  • stadium I — zazwyczaj dotyczy pacjentów poniżej 25. roku życia i charakteryzuje się ostrym zapaleniem, obrzękiem i krwawieniem kaletki i stożka rotatorów;
  • stadium II — zwykle dotyczy pacjentów między 25. a 40. rokiem życia i charakteryzuje się zapaleniem oraz włóknieniem ścięgien stożka rotatorów; 
  • stadium III — występuje u osób powyżej 40. roku życia i zwykle charakteryzuje się częściowym lub całkowitym rozdarciem stożka rotatorów.
Schemat 1. Mechanizmy powstawania zespołu cieśni podbarkowej

Przyczyny SIS można podzielić na zewnętrzne, wewnętrzne lub mieszane. Do zewnętrznych należą sytuacje związane ze zwężeniem przestrzeni podbarkowej w wyniku działania czynników anatomicznych, biomechanicznych oraz ich kombinacji. Do czynników wewnętrznych zalicza się natomiast procesy degeneracyjne ścięgien, rozwijające się w wyniku przekroczenia ich bariery regeneracyjnej oraz adaptacyjnej [4] (schemat 1).

Objawy

Chociaż objawy SIS mogą pojawić się nagle w wyniku urazu, to zazwyczaj rozwijają się w ukryciu przez tygodnie lub miesiące. Ból najczęściej występuje miejscowo, przednio-bocznie względem wyrostka barkowego, z promieniowaniem wzdłuż bocznej lub przyśrodkowej powierzchni ramienia do połowy jego długości (zdj. 1). Pacjenci zazwyczaj zgłaszają obecność dolegliwości w nocy podczas spania na chorym ramieniu lub z ręką pod głową. W ciągu dnia ból może być wyzwalany podczas czesania włosów, sięgania po przedmioty położone nad poziomem głowy oraz sięgania za plecy, np. podczas zapinania biustonosza. 

1 Topografi a bólu z podrażnionej przestrzeni podbarkowej

Diagnostyka funkcjonalna

Aktualnie wykorzystywane testy kliniczne charakteryzują się wysoką czułością, jednak ich specyficzność jest na niskim poziomie. Mimo to są uważane za nieodłączny element diagnostyki funkcjonalnej [5]. W celu zdiagnozowania SIS w pierwszej kolejności stosuje się dwa manewry prowokacyjne: test Neera (zdj. 2) oraz test Hawkinsa (zdj. 3). Dodatkowo można wykonać test bolesnego łuku (zdj. 4). Do oceny mięśni stożka rotatorów wykorzystuje się następujące testy izometryczne:

  • test empty can (test Jobe’a) (zdj. 5),
  • test full can (zdj. 6),
  • test oporowy rotatorów zewnętrznych (zdj. 7),
  • test belly press (zdj. 8),
  • test lift off (zdj. 9),
  • test bear hug (zdj. 10).

Każdy z testów uważany jest za dodatni wtedy, gdy wystąpi ból lub kiedy siła testowanego mięśnia będzie mniejsza w odniesieniu do drugiej strony ciała. Ponadto w celu potwierdzenia lub wykluczenia dyskinezy łopatki jako przyczyny SIS można wykonać manewr SAT (ang. Scapular Assistance Test) (zdj. 11) oraz SRT (ang. Scapular Resistance Test) (zdj. 12)
SAT stosuje się tylko wtedy, gdy występuje bolesny łuk, SRT – w przypadku dodatniego testu empty can. Należy pamiętać, że zarówno SAT, jak i SRT nie umożliwiają rozpoznania patologii ramienia, a jedynie wskazują, że dyskineza łopatki jest bezpośrednio zaangażowana w generowanie objawów [6]. 
W większości przypadków ocena ruchomości czynnej oraz biernej nie wykazuje znacznych odchyleń w stosunku do strony zdrowej. W przypadku wieloletniego i nieleczonego SIS może się jednak rozwinąć wzorzec torebkowy, który zostanie potwierdzony w testach translatorycznych.

Diagnostyka różnicowa

Zawężenie przyczyny bólu ramienia może być bardzo trudne, zwłaszcza u starszych osób, z powodu współistniejących dysfunkcji. Stanami, które wymagają zróżnicowania, są niewątpliwie zarostowe zapalenia torebki stawu ramiennego, radikulopatia szyjna oraz zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego. 
Zarostowe zapalenie torebki najczęściej dotyczy kobiet w przedziale 50–60 lat. Bardzo często jest ono powiązane z cukrzycą oraz chorobami tarczycy. Charakteryzuje się kolejno następującymi fazami związanymi z bólem w spoczynku oraz narastającą sztywnością stawu ramiennego. 
Radikulopatia szyjna może być kolejną przyczyną jednostronnego bólu barku i ramienia. Pacjenci z szyjnopochodnym bólem ramienia mogą mieć w znacznym stopniu ograniczoną ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa. Mogą również doświadczać bólu oraz parestezji w obrębie ręki. U tej grupy pacjentów bardzo często pojawiają się nieprawidłowości w badaniu neurologicznym. Badanie neurodynamiczne będzie często odtwarzać dolegliwości pacjenta, wskazując na zaangażowanie struktur nerwowych. 
Zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe stawu barkowo-obojczykowego są bardzo często rozpoznawane u osób po bezpośrednich urazach obojczyka, ale także u tych, które wykonują rękami ciężką pracę fizyczną. U tej grupy pacjentów ból jest zlokalizowany miejscowo ponad stawem barkowo-obojczykowym i może być wywołany m.in. badaniem palpacyjnym. 
Oczywiście wspomniane dysfunkcje mogą być ze sobą powiązane oraz występować razem. Fizjoterapeuta już podczas wywiadu powinien starać się postawić prawidłową hipotezę, którą ostatecznie zweryfikuje w badaniu funkcjonalnym. W tym celu bezwzględnie potrzebna jest wiedza dotycząca najbardziej charakterystycznych objawów, ich zachowania w różnych sytuacjach oraz rozwoju na przestrzeni czasu. 

Badania dodatkowe

Standardowe badanie RTG może wykazać obecność charakterystycznych zmian w obrębie stożka rotatorów w postaci osteofitów i zwapnień w obrębie przestrzeni podbarkowej, cyst w obrębie guzka większego, a także zwężenia przestrzeni podbarkowej [7]. W badaniu USG najczęściej dostrzegalnymi zmianami mogą być: zapalenie kaletki podbarkowej, zwapnienia w obrębie stożka rotatorów, uszkodzenie ścięgien mięśni stożka rotatorów, pogrubienie ścięgien mięśni stożka rotatorów oraz zmniejszenie przestrzeni podbarkowej [8]. Badanie MRI dostarcza najbardziej szczegółowych informacji o strukturach przestrzeni podbarkowej. Jest ono jednak rozważane dopiero wtedy, gdy po sześciu tygodniach leczenia zachowawczego nie ma wyraźnej poprawy lub kiedy jest podejrzewane całkowite zerwanie w obrębie stożka rotatorów [9]. 

Leczenie

Protokół leczenia zachowawczego jest w dużej mierze uzależniony od diagnostyki funkcjonalnej i zmiany w objawach pod wpływem wdrożonej terapii [2] (schemat 2). Zmniejszenie bólu oraz poprawa możliwości funkcjonalnych są nadrzędnymi i ogólnymi celami terapii. Uwzględniając potencjalne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, które mają wpływ na rozwój SIS, szczegółowe cele terapii mogą być następujące:

  • poprawa ruchomości stawu ramienno-łopatkowego,
  • rozluźnienie i wzmocnienie mięśnia stożka rotatorów,
  • poprawa stabilizacji łopatki rytmu ramienno-łopatkowego,
  • poprawa ruchomości odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa,
  • poprawa pozycji ciała.
Schemat 2. Algorytm leczenia zespołu cieśni podbarkowej

W przypadku braku patologii strukturalnych leczenie zachowawcze jest podstawowym filarem leczenia pacjentów SIS. Doniesienia naukowe wskazują, że odpowiednio realizowany program terapeutyczny jest tak samo skuteczny, jak iniekcje sterydami, ale wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą konsultacji oraz niższymi kosztami [10]. Nadzorowane oraz realizowane w domu programy terapeutyczne polegające na stosowaniu interwencji wzmacniających oraz rozciągających są skuteczne w leczeniu SIS [11]. Dodanie zabiegów manualnych do programu ćwiczeń w porównaniu do samego programu nie wiąże się z większymi korzyściami terapeutycznymi [12]. Stosowanie środków fizykalnych w terapii SIS nie daje natomiast większych korzyści [13]. 
Ważną rolę w procesie leczenia odgrywa edukacja pacjenta, której celem jest wyeliminowanie czynników sprzyjających przeciążaniu. Sugeruje się potrzebę zaprezentowania i wdrożenia w codzienność pacjenta tzw. reguły „życia w obrębie okna”, która określa orientację kończyn górnych w obrębie tułowia pacjenta podczas różnych czynności dnia codziennego. Wysokość „okna” powinna się znajdować między górną częścią klatki piersiowej a talią, a szerokość powinna mieć mniej więcej 1,5 m. Powinno to umożliwić pacjentowi unikanie czynności nasilających objawy bólowe, a więc sięgania powyżej głowy, z dala od ciała oraz zza pleców [2].

2 Test Neera

 

Pozycja wyjściowa pacjenta Pacjent w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi i z głową zwróconą na wprost, patrzy przed siebie. Obręcz barkowa i kończyny górne rozluźnione
Pozycja wyjściowa terapeuty Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie testowanej
Miejsce kontaktu/
lokalizacja siły
W przypadku testowania prawej kończyny górnej lewa ręka terapeuty stabilizuje obręcz barkową pacjenta. Prawa ręka terapeuty trzyma kończynę testowaną pacjenta w okolicach łokcia
Wykonanie techniki/
aplikacja siły
Terapeuta prawą ręką wykonuje bierną rotację wewnętrzną, a następnie pełne zgięcie w stawie ramiennym. Na końcu zakresu ruchu dodatkowo wykonywany jest docisk w kierunku testowanego ruchu

 

 

3 Test Hawkinsa

 

Pozycja wyjściowa pacjenta Pacjent w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi i z głową zwróconą na wprost, patrzy przed siebie. Kończyna testowana ustawiona jest w mniej więcej 90° zgięcia w stawie ramiennym 
oraz 90° zgięcia w stawie łokciowym
Pozycja wyjściowa terapeuty Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie testowanej
Miejsce kontaktu/
lokalizacja siły
W przypadku testowania prawej kończyny górnej lewa ręka terapeuty trzyma rękę pacjenta w dalszej części ramienia. 
Prawa ręka terapeuty trzyma przedramię pacjenta w dalszej części przedramienia
Wykonanie techniki/
aplikacja siły
Zapobiegając ustawieniu w kierunku wyprostu/zgięcia horyzontalnego, terapeuta wykonuje pełną bierną rotację wewnętrzną w testowanym stawie ramiennym. Na końcu zakresu ruchu dodatkowo wykonywany jest docisk w kierunku testowanego ruchu

 

 

4 Bolesny łuk

 

Pozycja wyjściowa pacjenta Pacjent w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi i z głową zwróconą na wprost, patrzy przed siebie. Obręcz barkowa i kończyny górne rozluźnione
Pozycja wyjściowa terapeuty Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie testowanej
Miejsce kontaktu/
lokalizacja siły
Nie jest wymagane
Wykonanie techniki/
aplikacja siły
Pacjent wykonuje czynne odwiedzenie w testowanym stawie ramiennym, utrzymując kciuk skierowany w stronę sufitu 

 

5 Test empty can

 

 

Pozycja wyjściowa pacjenta Pacjent w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi i z głową zwróconą na wprost, patrzy przed siebie. Kończyna górna po stronie testowanej ustawiona w mniej więcej 90° zgięcia, ok. 30° zgięcia horyzontalnego oraz pełnej rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym 
(kciuk prostopadle do podłogi). Pełny wyprost w stawie łokciowym
Pozycja wyjściowa terapeuty Terapeuta stoi z boku pacjenta po stronie testowanej
Miejsce kontaktu/
lokalizacja siły
W przypadku testowania prawej kończyny lewa ręka terapeuty stabilizuje obręcz barkową pacjenta. Prawa ręka terapeuty przyłożona jest do dystalnej części przedramienia pacjenta
Wykonanie techniki/
aplikacja siły
Terapeuta przykłada opór w kierunku podłoża, a pacjent ma za zadanie się temu przeciwstawić

 

6 Test full can

 

 

Pozycja wyjściowa pacjenta Pacjent w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi i z głową zwróconą na wprost, patrzy przed siebie. Kończyna górna po stronie testowanej ustawiona w mniej więcej 90° zgięcia, ok....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy