Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 lipca 2018

NR 75 (Wrzesień 2016)

Masaż tkanek głębokich w bólach menstruacyjnych

685

Bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea) to temat, z którym kobiety coraz częściej zgłaszają się do gabinetów fizjoterapeutycznych. Wykwalifikowany terapeuta poprzez pracę manualną może wpłynąć na złagodzenie objawów związanych z występowaniem
miesiączki, a nawet całkowicie je wyciszyć. Oczywiście menstruacja wiąże się nie tylko z bólem. Towarzyszy jej często zespół wielu symptomów, które dotykają zarówno strefy cielesnej, jak i emocjonalnej. Codzienne funkcjonowanie kobiet zmagających się
z tym problemem jest znacznie utrudnione.

Masaż tkanek głębokich doskonale sprawdza się w eliminowaniu patologicznych wzorców napięciowych w obrębie całego narządu ruchu i w sposób celowany w obszarach korelujących z opisywanym problemem. Forma pracy jest indywidualna w przypadku każdego pacjenta i opiera się na szczegółowym wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym uzupełnionym o specjalne testy funkcjonalne określające przede wszystkim możliwości mechanicznej pracy tkanki mięśniowo-powięziowej, jakość i ilość ruchu. Jedną z najważniejszych części badania jest „test kontrolny” – będący próbą odwzorowania pozycji bądź ruchu sprawiającego ból bądź dyskomfort związane z odczuwanymi dolegliwościami oraz wykonanie testu ponownie po zastosowaniu próby leczenia pojedynczej struktury. Taki test oszczędza czas terapii i pozwala na precyzyjne określenie, które tkanki wymagają dalszej terapii. 

POLECAMY

Charakterystyka problemu

Skala zjawiska związanego z bolesnym miesiączkowaniem jest bardzo szeroka. Nawet 50–75% kobiet stwierdza, że problem ten bardzo mocno ich dotyczy, przy czym częstotliwość występowania objawów oraz ich nasilenie są raczej zmienne. W literaturze opisuje się pierwotne bolesne miesiączkowanie (primary dysmenorrhea) oraz wtórne (secondary dysmenorrhea). Problem pierwotny pojawia się wówczas, gdy nie jest się w stanie określić żadnego organicznego problemu, który mógłby stanowić przyczynę dolegliwości. W przypadku wtórnych zaburzeń objawy są wynikiem strukturalnych problemów w obrębie kobiecych narządów płciowych, tj. endometriozy. Pierwotne bolesne miesiączkowanie jest problemem zdecydowanie częstszym, który dotyka już dziewczynek w okresie dojrzewania. Nasilenie objawów maleje wraz z wiekiem i po pierwszej ciąży. Chociaż przyczyna pierwotnych bólów miesiączkowych nie została dotąd określona, to mechanizmu powstawania bólu upatruje się w skurczach macicy wywołanych zaburzeniami przepływu krwi w obrębie endometrium.

Ból związany z menstruacją często promieniuje w okolicę podbrzusza, lędźwiowego odcinka kręgosłupa, okolicy pachwinowej oraz kończyn dolnych. Objawia się przerywanymi, intensywnymi skurczami lub ciągłym, tępym bólem. Zazwyczaj rozpoczyna się krótko przed lub zaraz na początku menstruacji, osiągając punkt kulminacyjny po ok. 24 h, po czym stopniowo wycofuje się podczas kolejnych dni krwawienia. Do objawów towarzyszących można zaliczyć bóle głowy, nudności, zaparcia lub biegunki, drażliwość, nerwowość, depresyjny nastrój, uczucie przelewania się w jamie brzusznej, a także częstszą potrzebę oddawania moczu. W momentach największego bólu mogą pojawiać się również wymioty. Standardowym postępowaniem farmakologicznym w dolegliwościach o charakterze pierwotnym są niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki rozkurczowe oraz suplementacja witamin z grupy B. W przypadku problemów wtórnych rodzaj leczenia uwarunkowany jest przyczyną wystąpienia objawów. Z punktu widzenia fizjoterapeuty w przypadku tego typu dolegliwości równie ważne będą zaburzenia w obrębie narządu ruchu, objawiające się dysfunkcjami w systemie kostno-stawowo-mięśniowo-powięziowym.

Anatomia i fizjologia 

Jak wcześniej wspomniano, dużym problemem w przypadku bolesnej menstruacji są skurcze macicy powodujące zaburzenia ukrwienia w obrębie endometrium. Należy wspomnieć, że mięśniówka macicy ulega nieprzerwanym skurczom, ale w warunkach prawidłowych częstotliwość owych skurczów jest bardzo regularna przy zachowaniu odpowiedniej siły. Kluczową rolę w fizjologii skurczów macicy odgrywa okres przerwy, który warunkuje prawidłowy przepływ krwi bogatej w tlen i substancje odżywcze, które docierają do macicy wraz z prądem krążenia tętniczego. 

Oczywiście podczas menstruacji skurcze macicy wzmagają się. Jeśli wyjściowo napięcie macicy jest właściwe, to wzmożona praca w cyklu skurcz – rozkurcz nie powoduje dolegliwości. Problem pojawia się wówczas, gdy przed rozpoczęciem cyklu napięcie macicy jest zaburzone. Okres przerwy pomiędzy skurczami jest wówczas zbyt krótki, aby miometrium macicy uległo relaksacji, przez co zaopatrzenie w tlen spada. Taka sytuacja prowadzi do wystąpienia dolegliwości bólowych.

Co wpływa na fizjologiczne napięcie macicy?

System podwieszenia macicy

  • Otrzewna (peritoneum) – macica jest nią otoczona jedynie w części górnej, jednakże restrykcje w obrębie otrzewnej mogą w znaczny sposób ograniczać ruchomość macicy. 
  • Więzadła obłe macicy (ligamentum teres uteri) – więzadło to stanowi dystalną pozostałość więzadła płciowo-pachwinowego (embrionalne pasmo występujące u obydwu płci, odpowiadające za zstępowania jajnika lub jądra). Przebiega po obu stronach kątów bocznych macicy przez kanał pachwinowy do tkanki podskórnej wargi sromowej większej.
  • Więzadło szerokie macicy (ligamentum latum uteri) – łączy macicę z bocznymi ścianami miednicy. Tylna część kontaktuje się z jelitem cienkim. Wokół szyjki macicy więzadło staje się większe i silniejsze i określa się je mianem przymacicza. Jest ono niezwykle ważne klinicznie ze względu na fakt, że w jego obrębie przebiegają wszystkie naczynia biegnące do macicy (tętnice, żyły, sploty żylne i naczynia limfatyczne), a także nerwy oraz moczowody. Więzadło szerokie tworzy poprzeczne podparcie dla macicy, a razem z blaszką krzyżowo-odbytniczo-płciowo-łonową wytwarza strukturę w kształcie krzyża stabilizującą macicę. 
  • Blaszka krzyżowo-odbytniczo-płciowo-łonowa (lamina sacro-recto-genito-pubicalis) – ta włóknista struktura koreluje ze splotem żylnym tętnic biodrowych wewnętrznych. Biegnie w płaszczyźnie strzałkowej z brzusznej powierzchni kości krzyżowej do tylnej powierzchni kości łonowych. Tworzą ją następujące struktury: więzadła łonowo-pęcherzowe, powięź pęcherza moczowego, więzadło pęcherzowo-maciczne i więzadło krzyżowo-maciczne.

Dno miednicy

Kostne ograniczenie dna miednicy stanowią z przodu gałęzie kości łonowych i spojenie łonowe, bocznie guzy kulszowe, a od tyłu więzadła krzyżowo-guzowe i szczyt kości guzicznej. Do kości przyczepiają się struktury mięśniowo-powięziowe stanowiące aparat podtrzymujący dla narządów miednicy mniejszej. Struktury mięśniowo-powięziowe tworzą trzy warstwy łącznotkankowe:

  • przeponę miedniczną,
  • przeponę moczowo-płciową,
  • zewnętrzną warstwę mięśni zwieraczy (mięśnie krocza).

Dno miednicy odgrywa ogromną rolę w podtrzymywaniu narządów miednicy oraz w przenoszeniu sił w jej obrębie. 

System powięziowy

System ten może korelować z problemem bolesnego miesiączkowania poprzez mechanizm przenoszenia napięć w obrębie łącznotkankowej sieci oplatającej całe ciało. Dla terapeuty szczególnie ważne okolicy w obrębie systemu powięziowego to przepona wraz z mięśniem biodrowo-lędźwiowym oraz powięzią biodrową, powięź powierzchowna brzucha oraz powięź poprzeczna, a także powięzi zlokalizowane głębiej, tj. powięź przepony moczowo-płciowej, powięź miedniczna, powięź przedkrzyżowa.

Możliwości manualnego leczenia bolesnych miesiączek

W ciągu ostatnich kilku lat temat terapii manualnej w kontekście leczenia dolegliwości bólowych związanych z menstruacją znacząco się ożywił. Powstały liczne podejścia terapeutyczne i teorie dotyczące tej kwestii. 

W odczuciu autorów każda z kobiet zgłaszających opisane w artykule objawy powinna być traktowana indywidualnie i przez pryzmat jej własnego wzorca napięć i zaburzeń poddana terapii. Niemniej jednak można określić okolice, które warto poddać ewaluacji u każdej z tych kobiet. Każde badanie winno się zacząć od ogólnej analizy postawy ciała, a dopiero później skupiać się na konkretnych obszarach dysfunkcyjnych, określając w ich obrębie specyficzne zaburzenia. 

Ogólny wzorzec postawy

Podczas obserwacji i analizy postawy terapeuta powinien zwrócić uwagę na dwa istotne aspekty. Pierwszym z nich jest przenoszenie ciężaru ciała przez kość krzyżową na oba stawy biodrowe. Determinuje to sposób ustawienia miednicy w odniesieniu do całego kręgosłupa lędźwiowego oraz kończyn dolnych. Drugim kluczowym aspektem jest środek ciężkości w ustawieniu głowy. Horyzontalne ustawienie gałek ocznych jest dla organizmu priorytetem, stąd często spotyka się dysbalans w obrębie połączenia czaszki z szyją czy szyi z tułowiem jako adaptacyjny wzorzec przystosowania.

Na podstawie powyższej obserwacji można wyróżnić trzy podstawowe wzorce postawy:

  • prawidłowy – charakteryzuje się tym, że linia środka ciężkości przebiega od otworu słuchowego zewnętrznego przez wyrostek barkowy, następnie przez trzon L3, krętarz większy kości udowej i dalej schodzi w dół nieco do przodu od kostki bocznej;
  • przedni – najczęściej spotykany – linia środka ciężkości przebiega w dół przed trzecim kręgiem lędźwiowym, stawami biodrowymi, osią poprzeczną stawu kolanowego aż do przodostopia. Ciało jest pochylone do przodu, co w konsekwencji prowadzi do reakcji kompensacyjnej w obrębie stawów kolanowych, które reagują przeprostem. Tułów opiera się na przodostopiu, stawy biodrowe ustawiają się w pozycji zgięciowej, a miednica ma tendencję do przodopochylenia. Krzywizny kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego pogłębiają się. Prowadzi to do wzmożonego napięcia w rejonie przejścia piersiowo-lędźwiowego i stawach krzyżowo-biodrowych. Pomiędzy jamą brzuszną a klatką piersiową dochodzi do zaburzenia gradientu ciśnień. Przepona ustawia się w pozycji wdechowej, a narządy wewnętrzne mają tendencję do ptozy (opadania). Taśma mięśniowo-powięziowa tylna utrzymuje ten wzorzec napięciowy;
  • tylny – linia środka ciężkości przebiega do tyłu od stawów biodrowych i kolanowych, kończąc się w obrębie najniższego punktu kości piętowej. Ciało jest pochylone do tyłu, co skutkuje zgięciem w stawach kolanowych, wyprostem w stawach biodrowych i tendencją miednicy do tyłopochylenia. Krzywizny kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego wypłaszczają się. Prowadzi to do naprężeń w rejonie stawów krzyżowo-biodrowych oraz przejścia szyjno-piersiowego. Przepona ustawia się wydechowo. Ten wzorzec utrzymywany jest przez przednią taśmę mięśniowo-powięziową. 

Jak to wszystko łączy się z bolesnym miesiączkowaniem? Otóż zaburzenia mobilności stawów miednicy, kręgosłupa czy kończyn dolnych mogą w dużej mierze wpływać na dysbalans napięciowy w obrębie struktur mięśniowo-powięziowych. 

Okolice wymagające szczególnej ewaluacji

Miednica

Ze względów anatomicznych i z powodu bliskiego sąsiedztwa narządów płciowych jest to okolica niezmiernie istotna. Mięśnie dna miednicy i tkanka łączna leżąca między strukturami kostnymi budują silne połączenie między spojeniem łonowym a kością krzyżową i guziczną. Oznacza to, że każda zmiana w ustawieniu elementów kostnych (torsja kości krzyżowej, podwichnięcie kości guzicznej lub ustawienie w zgięciu bocznym, rotacji kości biodrowych) wpłynie na napięcie dna miednicy, powodując zablokowanie pewnych struktur w skróceniu, a wyhamowanie innych.

Jak wspomniano wcześniej, mięśnie dna miednicy są połączone z macicą poprzez więzadło szerokie macicy, które stabilizuje ją w płaszczyźnie poprzecznej. Kolejną strukturą łącznotkankową jest blaszka krzyżowo-odbytniczo-płciowo-łonowa, która koreluje ze splotem podbrzusznym dolnym, przenoszącym informację przywspółczulną w okolicę narządów płciowych. Jedną z ważniejszych części tej blaszki jest więzadło krzyżowo-maciczne, stanowiące oś obrotu macicy. Przewlekłe problemy z miednicą, dotyczące restrykcji w obrębie kości krzyżowej i kości biodrowych, mogą wywierać pociąganie wspomnianego więzadła, powodując jego podrażnienie. Masaż tkanek głębokich stanowi doskonałe rozwiązanie do pracy z tkankami zablokowanymi w skróceniu. Sugeruje się pracę w ułożeniu przodem bądź na boku. Poprzez ustawienie kończyny dolnej prowadzi się tkanki do rozciągnięcia, następnie poprzez pracę na wybranym luzie tkankowym doprowadza do uwolnienia tkanek. Praca z mięśniami rotatorami stawu biodrowego może obejmować techniki ogólne (zdj. 1) bądź celowane w poszczególne mięśnie, np. mięsień gruszkowaty (zdj. 2).
 

Staw krzyżowo-guziczny jest równie ważny w szczegółowym badaniu. Oprócz tego, że jest on częścią dna miednicy, ma on także ogromne znaczenie dla funkcjonowania zwoju nieparzystego (ganglion impar). Dlatego też dysfunkcje stawu krzyżowo-guzicznego mają największy wpływ na mięśnie pośladkowe, guziczne, dźwigacz odbytu i mięsień gruszkowaty. Restrykcje w tej okolicy sprzyjają także zastojom żylno-limfatycznym w miednicy mniejsze...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy