Dołącz do czytelników
Brak wyników

Liga artykułów studenckich

24 listopada 2020

NR 121 (Listopad 2020)

Tendinopatia ścięgna Achillesa – wybrane elementy terapii

0 347

Zapalenie ścięgien to stan zapalny toczący się w obrębie włókien ścięgnistych, które budują ścięgno. Objawami tego stanu są najczęściej dolegliwości bólowe i wrażliwość na dotyk w obrębie struktur otaczających staw. Obecnie tę grupę schorzeń określa się terminem „tendinopatie”.

Około 6% populacji odczuwa w trakcie swojego życia dolegliwości zlokalizowane w okolicy ścięgna Achillesa. U ok. jednej trzeciej dolegliwości te przyjmą postać tendinopatii [1]. Zapalenie ścięgien (łac. tendinitis) jest stanem zapalnym toczącym się w obrębie włókien ścięgnistych, które budują ścięgno – strukturę anatomiczną, która przyczepia mięsień do kości. Objawia się ono pod postacią dolegliwości bólowych i wrażliwości na dotyk w obrębie struktur otaczających staw. Obecnie tę grupę schorzeń określa się się terminem „tendinopatie”. 
Zapalenie ścięgna może dotyczyć każdego stawu w organizmie, jednak najczęściej obejmuje ono staw ramienny, staw łokciowy, nadgarstek, staw kolanowy, staw skokowy ze ścięgnem Achillesa i stopę z rozcięgnem podeszwowym. Zwyczajowo schorzenia te nazywa się łokciem tenisisty, łokciem golfisty czy kolanem skoczka. Jeżeli jest to zapalenie ostre, to w wielu przypadkach może ono prowadzić do naderwania lub zerwania ścięgna, co z kolei pociąga za sobą z reguły konieczność leczenia operacyjnego. Jednak w większości przypadków tendinopatia może być leczona poprzez odpowiednią fizjoterapię w połączeniu z lokalnym lub/i ogólnym leczeniem farmakologicznym. 
 

POLECAMY

Objawy zapalenia ścięgien/tendinopatii występują najczęściej w miejscu, w którym przyczepiają się one do kości (entezopatia), i zazwyczaj obejmują:

  • ból określany jako tępy, w szczególności pojawiający się podczas ruchów kończyny,
  • tkliwość,
  • niewielki obrzęk [7].


W przypadku ścięgna Achillesa w ostrej fazie tendinopatii ścięgno jest znacznie obrzęknięte. Objawy kliniczne obejmują ból, sztywność i ograniczenie codziennej aktywności. W fazie przewlekłej i zwyrodnieniowej ból może nie występować lub być umiarkowany, nasila się za to w przypadku ćwiczeń fizycznych, a szczególnie przy bieganiu. W najcięższych przypadkach ból i dyskomfort mogą być stałe i występować nawet przy chodzeni [9].

Ścięgno Achillesa 

Ścięgno Achillesa to najgrubsze i najmocniejsze ścięgno ciała ludzkiego zbudowane ze ścięgien dwóch mięśni: płaszczkowatego i brzuchatego łydki. Jest ono szerokie i płaskie w części szczytowej, natomiast stopniowo zwęża się i grubieje ku dołowi. Kończy się wyraźnym poszerzeniem w miejscu jego przyczepu na guzie piętowym [8]. 
Budową odbiega ono od innych tego typu struktur, gdyż nie posiada osłonki maziowej, jest natomiast otoczone błoną zwaną ościęgnem (tworzy ona całość z omięsną mięśni oraz okostną kości piętowej). 

Ścięgna

Charakterystyczną cechą budowy ścięgien jest to, że są one zbudowane głównie z kolagenu typu I (80%). W ścięgnach występują charakterystyczne podłużne komórki o owalnym jądrze komórkowym zwane tenocytami. Przylegają one ściśle do kolagenu i odpowiadają za jego produkcję, a także degenerację. Zlokalizowane są najczęściej w zewnętrznej części ścięgna oraz na zewnątrz pęczków. Tenocyty to komórki, które komunikują się ze sobą i stymulują się nawzajem do tworzenia kolagenu. Dzięki temu naprężenia w jednej części ścięgna dają pozytywną odpowiedź w zupełnie innej jego części, niepoddanej działaniu sił. 
Zdrowe ścięgno w obrazie USG ma pofałdowaną strukturę i fizjologicznie rozciąga się tylko o 3% swojej długości (u sportowców wartość ta wzrasta do 4–5%, natomiast przy rozciągnięciu rzędu 8% dochodzi do jego uszkodzenia). 

Tendinopatie – proces powstawania

Sumowanie powtarzających się mikrourazów prowadzi do powstania zmian degeneracyjnych w postaci tendinopatii i wynika z zaburzeń procesów gojenia. Tendinopatię może spowodować również pojedynczy, rozległy uraz, po którym procesy gojenia nie przebiegają w prawidłowy sposób.
Procesy gojenia obejmują trzy główne fazy:

  • tendinopatię reaktywną,
  • stadium naprawcze ścięgna,
  • tendinopatia degeneracyjną [2]. 

Na obrazie USG z opcją dopplerowską można je zlokalizować poprzez występowanie zwiększonej liczby naczyń krwionośnych w obszarze uszkodzenia (zdrowe ścięgno posiada mniejszego stopnia unaczynienie, przez co również jego metabolizm jest znacznie spowolniony/ zmniejszony, a proces powrotu pełnej funkcji utrudniony).

Jak przebiegają te procesy?

Tendinopatia reaktywna rozwija się bezpośrednio po urazie, przeciążeniu (wynikającym najczęściej z błędów treningowych). Występuje wtedy stan zapalny. Ścięgno zaczyna się przebudowywać i przyrasta na grubość. Jego budowa staje się niejednorodna. Dochodzi do zmian w macierzy zewnątrzkomórkowej, wzrasta ilość kolagenu typu III (jest on bardziej odporny na rozciąganie w porównaniu z kolagenem typu I). Pojawia się także dezorganizacja i fragmentacja kolagenu oraz neowaskularyzacja. W zdegenerowanym ścięgnie dochodzi do nadmiernej aktywacji MMP (metaloproteinaz), które prowadzą do degeneracji błony podstawnej kolagenu, przez co fibroblasty tracą umiejętność poczucia przenoszenia sił [3].
Proces ten trwa od 3 do 12 tygodni i niestety upośledza prawidłowe gojenie się tkanki.
Prawidłowo przeprowadzony trening fizjoterapeutyczny pozwala na powrót do wartości wyjściowych. Niestety, ze względu na cechy budowy ścięgna jest to proces długotrwały (3–12 miesięcy). Jeżeli proces ten zostanie zaniedbany, ścięgno wkracza w fazę tendinozy degeneracyjnej i zmienia swoją strukturę, a powrót do normalnego funkcjonowania staje się niemożliwy. 
W badaniu mikroskopowym obraz ścięgna, które uległo przeciążeniu, charakteryzuje się zaburzeniem ułożenia włókien kolagenowych (dochodzi do utraty charakterystycznego równoległego ułożenia pęczków, zmniejsza się liczba jąder komórkowych, dochodzi do dalszego rozwoju nieprawidłowego unaczynienia i powiększenia komórek). Brak jest tutaj mediatorów stanu zapalnego, gdyż nie występują one w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa.

Przeciążenia w obrębie ścięgna Achillesa

Czynniki predysponujące do powstania przeciążeń w obrębie ścięgna Achillesa:

  • długotrwały, nieprawidłowo przeprowadzany trening,
  • nagła intensyfikacja procesu treningowego,
  • osłabienie mięśni brzuchatych i płaszczkowatych i zmniejszenie ich elastyczności,
  • ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym,
  • nieprawidłowe obuwie,
  • czynniki genetyczne,
  • przyjmowanie niektórych leków (np. statyny),
  • hiperlipidemia,
  • otyłość,
  • siedzący tryb życia (brak ruchu) w konfrontacji z koniecznością podjęcia nagłej intensywnej aktywności fizycznej zarówno jednorazowej, jak i powtarzalnej.

Warto przypomnieć, że tendinopatie ścięgna Achillesa oraz naderwania i zerwania tego ścięgna, jak również oderwanie się przyczepu ścięgna Achillesa wraz z fragmentem kości piętowej, tzw. złamanie awulsyjne, były dosyć powszechnym zjawiskiem/kontuzją u zawodników stosujących doping sterydowy i pojawiały się najczęściej na tle zmian metabolicznych w obrębie ścięgna na skutek działania czynnika sterydowego oraz nadmiernego napięcia/siły mięśni.
W badaniu pacjenta z przeciążeniem w obszarze ścięgna Achillesa można stwierdzić:

  • występowanie dolegliwości bólowych (jednak ich nasilenie może być zróżnicowane w zależności od nasilenia zmian),
  • w badaniu dynamicznym można usłyszeć krepitacje (trzaski),
  • ścięgno może mieć pogrubiony obrys (nie zawsze zauważa się taką cechę),
  • występowanie obrzęku (poziom jego nasilenia również jest zmienny),
  • w trakcie badania palpacyjnego można zlokalizować obszar o zwiększonej wrażliwości na ucisk,
  • czasami w badaniu palpacyjnym można wyczuć zgrubienia i guzki na powierzchni ścięgna,
  • pacjent zgłasza, że dolegliwości utrzymują się od kilku dni do nawet wielu lat.

Terapia tendinopatii 

Obecnie terapia tendinopatii opiera się głównie na fizykoterapii mającej na celu przede wszystkim działanie przeciwbólowe oraz trening fizjoterapeutyczny. 
W fizykoterapii niezwykle popularnymi zabiegami stosowanymi w przypadkach tendinopatii są: 

  • fala uderzeniowa (zarówno radialna, jak i sfokusowana), 
  • krioterapia, 
  • elektroterapia – jonoforeza, 
  • terapia ultradźwiękowa – fonoforeza, 
  • laseroterapia, w tym laseroterapia wysokoenergetyczna (HIL), 
  • magnetostymulacja polem dużej intensywności.
     
1. Laseroterapia wysokoenergetyczna HIL w tendinopatii ścięgna Achillesa

 

2. Zabieg terapii ultradźwiękowej – fonoforezy  w tendinopatii ścięgna Achillesa

 

3. Laseroterapia punktowa, klasyczna w tendinopatii ścięgna Achillesa

 

4. Zabieg radialnej fali uderzeniowej SWT w tendinopatii ścięgna Achillesa


W terapii tendinopatii można stosować aplikacje kinesiologytapingu. Przydatne są aplikacje o działaniu rozluźniającym/ tonizującym napięcie mięśniowo-powięziowo- ścięgniste w zespole: rozcięgno podeszwowe – ścięgno Achillesa – mięsień trójgłowy łydki, jak również aplikacje „vacum”, wykonane bezpośrednio nad miejscem uszkodzenia ścięgna. 
Nie do końca poznany jest mechanizm działania fali uderzeniowej, jednak większość badań pokazuje jej pozytywny wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz stymulowanie procesu regeneracji, np. poprzez przekrwienie i wtórne unaczynienie miejsca uszkodzenia w przypadku tendinopatii. 
Należy pamiętać, że ścięgno z powodu relatywnie mniejszego, a dokładniej mówiąc – zróżnicowanego ukrwienia w jego obrębie regeneruje się zdecydowanie dłużej niż tkanka mięśniowa. Nowością w terapii tendinopatii jest przezskórna elektroliza ścięgna. Zabieg ten polega na wytwarzaniu kontrolowanego stanu zapalnego w obrębie zmienionego zwyrodnieniowo obszaru i stymulowaniu do wytwarzania nowych komórek/tkanek. Wykorzystywany jest tutaj prąd galwaniczny i igły do akupunktury.
Zabiegi fizykalne modulują/zmniejszają natężenie dolegliwości bólowych, ale nie wpływają bezpośrednio (wpływają pośrednio) na proces regeneracji ścięgna i właściwe tworzenie się włókien kolagenowych. Takie efekty można uzyskać tylko dzięki treningowi fizycznemu/fizjoterapeutycznemu.
 

5. Łączona aplikacja kinesiology taping na rozcięgno podeszwowe – ścięgno Achillesa – mięsień brzuchaty łydki

 

6. Aplikacja kinesiology taping na ścięgno Achillesa

 

7. Pozycja do ćwiczeń w treningu Alfredsona w tendinopatii ścięgna Achillesa


Trening Alfredsona

Najpopularniejszą formą treningu w przypadku pacjentów z tendinopatią w obrębie ścięgna Achillesa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy