Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

12 września 2019

NR 108 (Wrzesień 2019)

Odstające łopatki – analiza przypadku

153

Wady postawy u dzieci to coraz częstszy problem. Według piś- miennictwa ich odsetek sięga 80–90%. Do wad postawy należą zaburzenia prawidłowej pozycji łopatek. Odpowiednio poprowadzona terapia pozwoli efektywnie wspomóc proces rehabilitacji u pacjentów, u których stwierdzono tego typu deficyty postawy.

łównym celem artykułu jest przedstawienie sposobów prowadzenia terapii pacjentów ze skrzydłowatymi łopatkami, które mogą wpłynąć na optymalizację wyników leczenia rehabilitacyjnego. Dodatkowo dokonano oceny efektywności prowadzonych działań leczniczych.

Omówienie

Wady postawy wśród dzieci stanowią coraz powszechniejszy problem. Według Kasperczyka deficyty w obrębie statyki postawy dotyczą nawet 40% chłopców oraz 28% dziewczynek w wieku 8–15 lat [1]. Inni naukowcy, Bibrowicz i Skolimowski, zaobserwowali, że u 58% badanych dzieci w wieku od sześciu do dziewięciu lat występuje zaburzenie symetrii postawy w płaszczyźnie F w obszarze trójkątów talii, barków, łopatek, a także odchylenia wyrostków kolczystych od linii przebiegającej wzdłuż C7–S1 [2]. Z badań Mirosława Mrozkowiaka przeprowadzonych na polskiej populacji wynika, że najbardziej niebezpiecznym okresem dla rozwoju prawidłowej postawy jest ósmy rok życia [3]. Według tego autora odsetek zaburzeń postawy w polskich województwach sięga aż 89%. Najczęściej obserwuje się asymetrię wyrostków kolczystych (wypukłością skierowanych w lewo), a także cechy pleców okrągłych. W obrębie kończyn dolnych najczęściej u dzieci pojawia się koślawość kolan oraz pięt, a także płaskostopie.
Łopatka stanowi istotną komponentę obręczy barkowej. Zaburzenie jej prawidłowej pozycji wpływa na pogorszenie funkcjonalnych związków ze strukturami bezpośrednio (i pośrednio) z nią powiązanymi, np. ze stożkiem rotatorów, mięśniami pochyłymi. Obręcz barkowa zapewnia zarówno szeroką gamę ruchów, jak i solidną podstawę dla kończyny górnej. Ze względu na dużą możliwość ruchową obręczy barkowej struktury wchodzące w jej skład są narażone na częste dolegliwości bólowe lub urazy.
W naturalnej pozycji, zapewniającej odpowiednie warunki do horyzontalnego zgięcia i wyprostu ramienia, łopatka tworzy kąt 30° względem płaszczyzny czołowej. Kąt ten jest zawarty pomiędzy wyrostkiem kruczym łopatki a płaszczyzną czołową, natomiast jego wierzchołek stanowi guzowatość potyliczna.
W sytuacji gdy występuje funkcjonalne zaburzenie pomiędzy łopatką a klatką piersiową (funkcjonalnym stawem żebrowo-łopatkowym), pojawia się odstawanie przyśrodkowego brzegu łopatki od powierzchni żeber w kierunku tylnym. Stan ten określa się jako łopatki skrzydłowe. W tej sytuacji wyżej opisany kąt zwiększa swoją wartość.
Przyczyn odstawania przyśrodkowych brzegów łopatek może być wiele (tab. 1). Jedną z nich jest obniżenie napięcia mięśnia zębatego przedniego. To ten mięsień jest odpowiedzialny m.in. za docisk łopatki do klatki piersiowej.
Mięsień zębaty przedni jest położony powierzchownie na bocznej ścianie klatki piersiowej. Ma kształt czworokątny. Rozpoczyna się na przedniej powierzchni dziewięciu górnych żeber. Następnie podąża bocznie w górę, by zakończyć swój przebieg na przyśrodkowym brzegu łopatki. Anatomicznie wyróżnia się trzy części mięśnia zębatego [8]:

  • Część górna – położona pomiędzy pierwszym i drugim żebrem a stroną żebrową górnego kąta łopatki; odpowiedzialna za pociąganie stawu ramiennego do przodu; antagonista dla części środkowej mięśnia czworobocznego. W przypadku ustabilizowanej łopatki ta część rotuje wewnętrznie górne żebra.
  • Część środkowa – położona pomiędzy drugim i trzecim żebrem a brzegiem przyśrodkowym łopatki.
  • Część dolna – położona pomiędzy pozostałymi sześcioma żebrami a stroną żebrową dolnego kąta łopatki; pociąga dolny kąt łopatki do przodu i bocznie w kierunku dołu pachowego w celu przesunięcia panewki stawowej łopatki ku górze. Umożliwia to zwiększenie zakresu ruchu kończyny górnej o ponad 90°. Ponadto przy ustalonej ipsilateralnej łopatce powoduje przyciągnięcie dolnych żeber w stronę łopatki oraz ich rotację zewnętrzną.

Mięsień zębaty przedni jest unerwiany przez nerw piersiowy długi pochodzący ze splotu ramiennego. Jego korzenie przebiegają przez mięsień pochyły środkowy (lub go okrążają). Dalej nerw przechodzi przez dół pachowy i dociera na zewnętrzną stronę mięśnia zębatego przedniego, bezpośrednio pod jego powięzią powierzchowną [9].

Diagnostyka

Diagnostyka w przypadku odstających łopatek opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym oraz testach funkcjonalnych.
Podczas wywiadu pacjent zgłaszał ból w okolicy odcinka szyjno-piersiowego kręgosłupa, który oceniał w skali VAS na 8/10. W opinii rodziców głównym problemem dziecka były odstające łopatki. Często także występował u chłopca ból głowy o charakterze ściskającym, pojawiający się głównie wieczorami. Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, że chłopiec często utrzymuje pozycję siedzącą z głową i barkami w protrakcji. Nie stwierdzono incydentu złamania bądź zwichnięcia kompleksu barkowego.
Badanie kliniczne pacjenta obejmowało:

  • ocenę postawy ciała,
  • testy funkcjonalne,
  • ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa oraz stawów barkowych,
  • stabilizację odcinka C kręgosłupa i kompleksu barkowego,
  • ocenę siły mięśniowej kończyny górnej,
  • palpacyjną ocenę tkanek miękkich.
     
1. Pozycja łopatki w płaszczyźnie czołowej. Widok z góry (źrodło: Solberg Gill, Postural Disorders and Musculoskeletal Disfunction, Churchil & Livingstone Elsevier 2008)


Postawa ciała

Podczas obserwacji w pozycji statycznej stwierdzono ustawienie głowy i barków w protrakcji, kończyny górne w rotacji wewnętrznej oraz asymetrię kątów talii. W płaszczyźnie strzałkowej zauważono zwiększenie naturalnych krzywizn kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym, a także przodopochylenie miednicy. W ustawieniu kończyn dolnych zaobserwowano: lewy kolec biodrowy tylny górny ustawiony nieznacznie wyżej niż prawy, fizjologiczne ustawienie stawów kolanowych (odstęp pomiędzy kostkami przyśrodkowymi 2 cm) oraz stopy płasko-koślawe.
Zauważono asymetryczne ustawienie łopatek względem kręgosłupa (lewa łopatka odsunięta od kręgosłupa o 2 cm w stosunku do prawej). Dodatkowo stwierdzono elewację łopatki prawej. Kąt pomiędzy linią prostą poprowadzoną wzdłuż kątów dolnych łopatek a prostą poziomą (równoległą do podłoża) wyniósł 5°.
 

Tab. 1. Przyczyny odstawania przyśrodkowych brzegów łopatek
Przyczyna Uwagi
Porażenie plecakowate [4]
  • pojawia się u osób dźwigających ciężary na barkach, u których dodatkowo występuje ruch podnoszenia ramion
  • wówczas dochodzi do ucisku nerwu piersiowego przez obojczyk, co prowadzi do zaburzenia jego funkcji i porażenia mięśnia zębatego przedniego
Zaburzenie funkcji mięśnia czworobocznego [5]
  • skurcz mięśnia czworobocznego powoduje m.in. przybliżanie łopatki do kręgosłupa, cofanie obręczy barkowej oraz przyciskanie łopatki do klatki piersiowej
  • funkcja ta może zostać zaburzona m.in. w przypadku operacji nerwu dodatkowego w tylnym trójkącie szyjnym, guzów, operacji onkologicznych 
Choroby dystroficzne, np. dystrofia 
twarzowo-łopatkowo-ramieniowa (dystrofia mięśniowa Landouzy’ego–Dejerine’a) [6]
  • trzecia co do częstości występowania dystrofia mięśniowa
  • cechuje się asymetrycznym osłabieniem siły mięśni twarzy i obręczy barkowej
  • chory nie może m.in. nadąć policzków, a przy ruchu odwodzenia ramion występuje charakterystyczny objaw trójkąta (tarasowania)
Nawracające zwichnięcia stawów barkowych
  • prowadzą do zaburzenia stabilności struktur budujących stawy, a tym samym funkcji mięśni stabilizujących kompleks barkowy (efekt wtórny zaburzonego napięcia mięśniowego)
  • zerwanie więzadeł łączących wyrostek barkowy oraz kruczy łopatki z obojczykiem (więzadło barkowo-obojczykowe, więzadło kruczo-obojczykowe) lub więzadeł kruczo-barkowych także powoduje niestabilność kompleksu barkowego, co zaburza rytm pracy łopatki i tym samym prowokuje pojawienie się odstających łopatek
Neuralgia amiotroficzna,
np. zespół Parsonage’a–Turnera [7]
  • cechuje się występowaniem silnego jednostronnego bólu barku
  • pojawia się atrofia i niedowład mięśni obręczy barkowej
  • osłabienie tych mięśni powoduje niższe położenie łopatki i jej odstawanie od klatki piersiowej

 

 

2. Pozycja swobodna
pacjenta od tyłu

 

3. Pozycja swobodna
pacjenta z boku


Palpacja

Badanie palpacyjne wykazało zwiększone napięcie części zstępującej mięśnia czworobocznego, mięśni pochyłych i dźwigacza łopatki (stwierdzono występowanie aktywnych punktów spustowych). W rejonie podstawy czaszki również zaobserwowano zwiększoną tkliwość. Napięcie mięśni piersiowych było prawidłowe (w pozycji leżąc tyłem łokcie pacjenta uniesione ponad głowę spoczywały na kozetce).
Nadmierna aktywność części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu oraz osłabienie jego części dolnej mogą powodować ustawienie łopatki w pozycji nadmiernej rotacji zewnętrznej i elewacji. Sytuacja, w której dochodzi do zwiększenia rotacji wewnętrznej łopatki z jej wygórowaną elewacją, może wskazywać na zwiększone napięcie mięśnia dźwigacza łopatki oraz mięśnia równoległobocznego.

Ruchomości

Dokonano oceny zakresu ruchu całej obręczy barkowej (staw barkowy, łopatka, obojczyk) oraz odcinka szyjnego kręgosłupa. W celu oceny ruchomości stawu barkowego posłużono się testem draśnięcia Apleya górnym i dolnym (zdj. 4A–B) oraz testem ściennym Degi (zdj. 5A–B  – widok z przodu i z boku). W odcinku szyjnym kręgosłupa zwrócono uwagę na ruch zarówno czynny, jak i bierny. Na podstawie przeprowadzonych testów stwierdzono ograniczenia czynnej rotacji głowy w stronę lewą o 4 cm, a także czynnego skłonu głowy w lewą stronę o 5 cm, w prawą o 3 cm. Podczas ruchów biernych sytuacja była podobna. Rotacja i skłon boczny w prawą stronę generowały mniejsze wrażenie rozciągania mięśni, a końcowy zakres ruchu był elastyczny, miękki i sprężynujący. Obwód klatki piersiowej przy maksymalnym wdechu wyniósł 70 cm.
 

4A-B. Test draśnięci...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy