Kinesiology taping w dysfunkcji spojenia łonowego u kobiet w ciąży

Bóle kręgosłupa i miednicy w ciąży – przyczyny i sposoby łagodzenia

Zwiększająca się macica wraz z wysokością ciąży powoduje zmianę sylwetki i postawy ciała ciężarnej: środek ciężkości przesuwa się do przodu, pogłębia się lordoza lędźwiowa, a miednica ustawia się w przodopochyleniu. Zmiany te wymuszają adaptację całego układu ruchu, która jest tym trudniejsza, im słabsze i bardziej rozciągnięte są mięśnie brzucha [13]. Dodatkowym wyzwaniem dla narządu ruchu ciężarnej są zmiany hormonalne, które powodują rozluźnianie aparatu więzadłowego w celu powolnego dopasowania miednicy i kanału rodnego do porodu [12]. 

W zależności od ogólnej sprawności fizycznej, stylu życia i stopnia zaawansowania ciąży wiele kobiet zgłasza dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa i okolicy miednicy (mięśnie pośladkowe średnie, pasmo biodrowo-piszczelowe). W większości przypadków przyczyną takich bólów są opisane wyżej zmiany przeciążeniowe. Jednak lekarze zalecają szczególną uwagę na przebieg ciąży i prawidłowość rozwoju płodu podczas różnicowania źródła bólu tej okolicy [13].

Ważne jest też poznanie stanu zdrowia sprzed ciąży. Prawdopodobnie wcześniejsze bóle dolnej części pleców i/lub miednicy, zmiany zwyrodnieniowe, przebyte urazy, zmiany metaboliczne, enzymatyczne, hormonalne lub pozapalne stanowią zwiększone ryzyko występowania bólów w czasie ciąży [3, 6].

Ból dolnego odcinka kręgosłupa i obręczy biodrowej wydaje się powszechnie akceptowany przez kobiety, położne i lekarzy jako nieuchronna konsekwencja zmian, jakie zachodzą w organizmie podczas ciąży. Coraz częściej jednak zwraca się uwagę, oprócz bólów pleców, na dysfunkcje spojenia łonowego (symphysis pubis dysfunction – SPD) lub nierzadkie, oprócz rozpoznanych dyskopatii, bóle mięśniowo-powięziowe w obrębie miednicy i kończyn dolnych [11].

Dysfunkcje spojenia łonowego, charakteryzujące się rozciągnięciem i niestabilnością stawu spojenia łonowego (np. rozejście się spojenia) w czasie ciąży [16], często mogą mieć wpływ na stawy krzyżowo-biodrowe [1]. Zdarzają się przypadki bardzo silnych dolegliwości bólowych w okolicy spojenia łonowego, palpacyjnie bardzo wrażliwych na dotyk. Ze względu na fakt, że ten problem dotyka kobiety w okresie ciąży oraz we wczesnym okresie poporodowym, powoduje to utrudnienia w wykonywaniu normalnych czynności życia codziennego, związanych głównie z występującym bólem [17].

Przyjmowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w czasie ciąży nie jest powszechnie zalecane i praktykowane ze względu na ich jatrogenność i dobro dziecka [8]. Zalecanie noszenia gorsetów przeznaczonych do odciążania kręgosłupa lędźwiowego bądź pasów podpierających brzuch w ostatnim miesiącu ciąży nie zawsze spełnia swojego zadanie, ponieważ często może uciskać brzuch. Coraz częściej ciężarne z dolegliwościami spowodowanymi dysfunkcją spojenia łonowego kierowane są do gabinetów fizjoterapii. 

Z informacji uzyskanych od tej grupy pacjentek, doświadczających silnych dolegliwości bólowych w związku z występującym u nich SPD, wynika, że poszukują one pomocy u lekarzy i fizjoterapeutów. W SPD znacznie ograniczone są możliwości stosowania fizykoterapii i kinezyterapii. Z praktyki gabinetu wiadomo jednak, że precyzyjne zastosowanie metody kinesiology taping (plastrowania dynamicznego) może przynieść natychmiastową ulgę pacjentce i nierzadko zredukować ból do zera. 

Kinesiology taping w redukcji dolegliwości bólowych u kobiet w ciąży

Powstało wiele artykułów opisujących tę terapię u kobiet w ciąży jako element istotnie wspomagający jakość życia pacjentek. Według Bedeleya czas ciąży wpływa na wiele zmian w ciele kobiety. Naturalne krzywizny kręgosłupa są bardziej widoczne z uwagi na zwiększoną masę ciała, przesunięcie środka ciężkości do przodu i zwiększenie lordozy. Dalej kompensacyjnie zwiększone zgięcie kręgosłupa szyjnego i zwiększenie masy piersi powoduje protrakcję barków, co przyczynia się do zwiększenia kompresji w górnym otworze klatki piersiowej i nierzadko dolegliwości ze strony nerwów obwodowych – pojawiające się zespoły cieśni [2]. 

Dolegliwości bólowe kręgosłupa oraz spojenia łonowego u kobiet w ciąży powinny być traktowane poważnie ze względu na to, że ból prowadzi do pojawienia się kompensacji w systemie mięśniowo-powięziowym. Standardowo pacjentki są na początku leczone farmakologicznie. U kobiet w ciąży ze względu na rozwój dziecka jest to przeciwwskazane albo zredukowane do zastosowania leczenia rozkurczowego lub przeciwbólowego paracetamolem. 

Zauważono, że aplikacje plastra w metodzie kinesiology taping stosowane u kobiet w ciąży mają podobne działanie przeciwbólowe jak u innych pacjentów z bólami dolnego odcinka kręgosłupa [7]. Fizjoterapeuta przed podjęciem decyzji, jaką aplikację zastosować, zwraca uwagę na to, czy symulacja odciążenia powięzi nad odcinkiem L-S przynosi ulgę, czy nie. W sytuacji, kiedy otrzymuje się efekt działania przeciwbólowego podczas korekcji manualnej, jest to wskazanie do naklejenia określonej aplikacji w odcinku lędźwiowym kręgosłupa za pomocą techniki mięśniowej bez napięcia oraz więzadłowej w poprzek poprzedniej aplikacji, a w przypadkach miejscowego bólu można zastosować tzw. krzyż bólowy. 

W sytuacji pojawienia się dolegliwości pseudokorzeniowych (z punktów spustowych), spowodowanych wyłączeniem z pracy mięśni pośladkowych wielkich i przeciążeniem mięśni pośladkowych średnich, warto wspomagać te mięśnie z wykorzystaniem technik mięśniowych lub korekcyjnych. Kierunek naklejenia aplikacji zależy od wcześniejszej symulacji manualnej przez fizjoterapeutę.

W celu odciążenia bolesnego spojenia łonowego (dysfunkcja rozejścia się spojenia łonowego) należy nakleić środek plastra (20 cm) techniką więzadłową z rozciągnięciem 50% nad spojeniem łonowym. Następnie prosi się pacjentkę, aby podniosła rękami brzuch i rozciąga się plaster 75% i przykleja z tyłu w okolicy żeber w tylnej części pleców. Ta aplikacja ma silne działanie korygujące. W zależności od wielkości brzucha i intensywności dolegliwości można zastosować dwie lub trzy aplikacje w ten sam sposób, uzyskując lepszy efekt wspomagający. Z relacji pacjentek wiadomo, że dolegliwości bólowe ustępują i poprawia się jakość chodu (działanie przeciwbólowe przez mechaniczne odciążenia podbrzusza).

W celu wykonania poprawnej aplikacji nad spojeniem łonowym, należy zwrócić uwagę na to, że skóra musi być przygotowana do naklejenia plastra (depilacja). Pacjentka powinna być poinformowana o możliwości wystąpienia reakcji uczuleniowych ze strony plastra. W sytuacji podrażnienia skóry powinna niezwłocznie ściągnąć plaster i nanieść preparaty odżywiające skórę i leczące podrażnienia. 

Podsumowanie

Dolegliwości bólowe kręgosłupa i miednicy dotyczą niemal połowy kobiet w ciąży. Pojawiające się dysfunkcje mięśniowo-powięziowe są najczęstszą przyczyną tych dolegliwości. Farmakologia spełnia swoje zadanie tylko w nasilonych dolegliwościach bólowych u kobiet w ciąży, jednakże jest ograniczona ze względu na jatrogenność i ryzyko dla prawidłowego rozwoju płodu. Szansy na redukcję bólu można upatrywać w dopuszczalnych w tym stanie metodach fizjoterapii.

Współczesne metody leczenia tkanek miękkich mają na celu zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni (redukcja punktów spustowych) poprzez zastosowanie technik mięśniowo-powięziowych, technik aktywnego rozluźniana czy terapii punktów spustowych z wykorzystaniem technik energizacji mięśni [4, 9, 15].

Oprócz terapii tkanek miękkich i zabiegów osteopatycznych warto stosować wspomaganie aplikacjami kinesiology taping w celu utrzymania efektów zabiegów mobilizacyjnych [5]. Możliwości, jakie daje zastosowanie elastycznego plastra K-Active Tape, powodują, że mechaniczne odciążenie brzucha w bólach spojenia łonowego w czasie ciąży jest elementem wspomagającym terapię manualną, ale również alternatywą dla innych form terapii kobiet w ciąży.

Dla utrwalenia efektów wyżej omówionych metod fizjoterapii warto zachęcić ciężarne do systematycznego wykonywania indywidualnie dobranych ćwiczeń fizycznych oraz ograniczenia czynności i prac przeciążających narząd ruchu.

PIŚMIENNICTWO:

1. Albert H.B., Godskesen M., Westergaard J.G. Incidence of Four Syndromes of Pregnancy-Related Pelvic Joint Pain. Spine 2002; 27 (24), s. 2831–2834.
2. Baddeley S. Health-Related Fitness during pregnancy. Quay Books, London 1999.
3. Bjelland E.K., Eskild, A., Johansen R., Eberhard-Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact of parity. Am J Obstet Gyneco 2010; 203 (2), s. 1–6. 
4. Ciechomski J. Ból mięśniowo-powięziowy – strategie leczenia. Prakt Fizjoter Rehabil 2014; 49 (14), s. 26–34.
5. Hałas I. Kinesiology taping metoda wspomagająca terapię tkanek miękkich. Prakt Fizjoter Rehabil 2010; 9, s. 22–26.
6. Jain S., Eedarapalli P., Jamjute P., Sawdy R. Review Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management. Obstet Gynaecol 2006; 8, s. 153–158.
7. Kowalczyk-Odeyale A., Hałas I. Zastosowanie metody kinesiology taping w redukcji bólów kompleksu lędźwiowo-krzyżowego u kobiet w czasie ciąży i profilaktyce nawałów mlecznych. Prakt Fizjoter i Rehabil 2010; 9, s. 28–31.
8. Majchrzycki M., Mrozikiewicz P. M., Kocur P., Bartkowiak-Wieczorek J., Hoffmann M., Stryła W., Seremak-Mrozikiewicz A., Grześkowiak E. Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży. Gin Pol 2010; 81, s. 851–855.
9. Majchrzycki M., Stryła W. Rola tkanek miękkich (mięśni, więzadeł) w powstawaniu dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Pol Przegl Nauk Zdr 2010; 1, s. 96‑101.
10. Opala-Berdzik A., Dąbrowski S. Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu mięśni prostych brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie. Fizjoterapia 2009; 17 (4), s. 67–70.
11. Richens Y., Smith K., Leddington-Wright Sh. Lower back pain during pregnancy: advice and exercises for women. British J Midwifery 2010; 18 (9), s. 562–566.
12. Rytlewski K. Zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety ciężarnej i ich znaczenie w praktyce lekarza ogólnego. Przegląd Lekarski 2008; 65 (4), s. 195–202.
13. Saccomanni B. Low back pain associated with pregnancy: a review of literature. Eur Orthop Traumatol 2011; 1169–1174.
14. Shepherd J. Symphysis pubis dysfunction: a hidden cause of morbidity. British J Midwifery 2005, 13 (5), s. 301–307.
15. Sipko T., Grygier D, Barczyk K, Eliasz G. The occurrence of strain symptoms in the lumbosacralregion and pelvis during pregnancy and after childbirth. J Manipulative Physiol Ther 2010; 33, s. 370–377. 
16. Wellock V.K. The ever widening gap-symphysis pubis dysfunction. British J Midwifery 2002; 10 (6), s. 348–353.
17. Wellock V.K., Crichton M.A. Symphysis pubis dysfunction: women’s experiences of care. British J Midwifery 2007; 15 (8), s. 494–499.