Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 kwietnia 2019

NR 104 (Kwiecień 2019)

Ćwiczenia w połogu – etap szpitalny

663

Ciąża jest okresem trudnym dla kobiety. W jej organizmie zachodzi wówczas wiele zmian. Czas połogu jest równie wymagający – narządy wewnętrzne wracają do pierwotnego położenia, goją się rany poporodowe, zwiększa się napięcie powłok brzusznych i zmniejsza ukrwienie macicy. W pierwszych dniach kobiecie często towarzyszy ból i osłabienie. Dlatego istotne jest wprowadzenie rehabilitacji w pierwszych godzinach po porodzie, by zwiększyć komfort świeżo upieczonej mamy i zapobiec ewentualnym powikłaniom poporodowym w przyszłości.

Ciąża zawsze wiąże się ze zmianami w układzie kostno-stawowym, mięśniowym oraz zmianami funkcjonalnymi. Dlatego w trakcie tych dziewięciu miesięcy kobieta powinna być pod szczególną opieką [1]. Troski wymaga także w połogu, ponieważ jest to czas powrotu narządów wewnętrznych do wcześniejszego położenia, gojenia się ran po cesarskim cięciu, nacięciu lub pęknięciu krocza, zwiększenia napięcia powłok brzucha oraz zmniejszenia ukrwienia macicy. Często wiąże się to z osłabieniem organizmu i bólem w pierwszych dniach – w tzw. pierwszym podokresie połogu [2]. 

Ważnym elementem jest wdrożenie rehabilitacji już w pierwszych godzinach po porodzie. Wiadomo, że czas należy zawsze dobrać indywidualnie, jednak w przypadku dobrego samopoczucia i braku przeciwwskazań do ćwiczeń można rozpocząć już sześć–osiem godzin po porodzie siłami natury i 10–12 godzin po cesarskim cięciu [3, 4]. 
 

Przeciwwskazania do ćwiczeń w połogu: 

  • wysoka temperatura > 37,5°C,
  • choroby układu krążenia, np. zakrzepowe zapalenie żył, 
  • znaczna utrata krwi, 
  • powikłania połogowe, 
  • wskazania lekarskie, 
  • ból, 
  • krwiaki pooperacyjne [3, 5, 6].

    
Zalety:

  • wspomaganie odnowy tkanek,
  • powrót prawidłowej postawy ciała,
  • zapobieganie nietrzymaniu moczu,
  • poprawa nastroju,
  • wspomaganie pracy układu pokarmowego oraz moczowego,
  • powrót do formy,
  • zmniejszenie ryzyka zakrzepów,
  • przyspieszenie inwolucji macicy,
  • wspomaganie ewakuacji środków znieczulających,
  • poprawa krążenia w okolicy operacyjnej,
  • zmniejszenie zastoju chłonki,
  • przyspieszenie gojenia się ran,
  • zmniejszenie ryzyka zrostów [2, 7].


Szczególną uwagę należy zwrócić na ćwiczenia przeciwzakrzepowe, oddechowe, dna miednicy i prawidłową pionizację, zależnie od sposobu zakończenia porodu.

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe 

Ruchy dystalnymi częściami ciała. Są priorytetowe, zwłaszcza po cesarskim cięciu i u kobiet długotrwale unieruchomionych, np. leżących z powodu powikłań w trakcie ciąży [5]. Poród wiąże się z nagłym spadkiem ciśnienia śródbrzusznego, zwiększeniem ilości krwi gromadzącej się w jamie brzusznej, co zmniejsza ilość krwi wracającej do serca. Wdrożenie ćwiczeń przeciwzakrzepowych w pierwszych 12–48 godzinach minimalizuje powikłania zakrzepowe do 3% [8]. Powinno się je wykonywać kilka razy w ciągu dnia, nawet po 10–15 min [9].

Mięśnie dna miednicy

Podtrzymują narządy wewnętrzne szczególnie w pozycji pionowej, wpływają na ciśnienie śródbrzuszne, stabilizują kręgosłup lędźwiowy, umożliwiają mikcję i defekację podczas rozluźnienia oraz zwężają światło w cewce moczowej [10]. Należy pamiętać, że w trakcie porodu może dojść do pęknięcia krocza 1., 2. lub 3. stopnia, a sam poród jest głównym czynnikiem nietrzymania moczu u kobiet [11].

O dno miednicy należy dbać przez całe życie i stosować odpowiednią profilaktykę, jednak szczególnym momentem jest wdrożenie odpowiednich ćwiczeń w trakcie ciąży i połogu. Prawidłowe napięcie wspomaga powrót czucia głębokiego i zmniejsza ryzyko obniżenia lub wypadania narządów. Większość kobiet ma jednak problem z lokalizacją mięśni miednicy i z odpowiednią aktywacją włókien szybkokurczliwych (typu 1) i wolnokurczliwych (typu 2), dlatego poleca się wizytę u fizjoterapeuty, który może ocenić funkcję mięśni dna miednicy, np. wykorzystując skalę Oksford [10, 12]. 

Bardzo częstym problemem jest wyizolowanie samego skurczu, w ruch włączają się również mięśnie brzucha, pośladków oraz przywodzicieli. Zbyt mocny ruch może aktywować mięśnie skośne zewnętrzne i generować przez to wzrost ciśnienia śródbrzusznego, co negatywnie będzie wpływało na dno miednicy [5, 12].

Dlatego w pierwszych tygodniach po porodzie poleca się stosowanie odpowiedniej profilaktyki, kontrolę postawy ciała, włączenie napięć mięśnia poprzecznego brzucha oraz koncentrację na oddychaniu przeponą, która bardzo mocno współpracuje z przeponą moczowo-płciową [13]. Dno miednicy będzie też wykazywać aktywność podczas napięcia mięśnia poprzecznego brzucha przez wciąganie podbrzusza na wydechu w minimalnym napięciu na mniej więcej 30% [14]. Poleca się także spotkanie z instruktorem lub fizjoterapeutą, który nauczy ćwiczeń hipopresyjnych. Zwiększają one świadomość ciała, wydłużają tułów oraz koncentrują się na prawidłowym oddechu, zmniejszając nacisk narządów na dno miednicy i powodując wyraźne ich podciąganie. 

Ćwiczenia hipopresyjne powodują podobne pobudzenie jak napięcia mięśnia dźwigacza odbytu [15, 16]. Pierwsze ćwiczenia aktywujące dno miednicy przez zaciśnięcie i podciągnięcie warto wykonać po połogu, po wizycie u fizjoterapeuty, który oceni, czy nie pojawiła się żadna dysfunkcja, i dostosuje do tego odpowiednie ćwiczenia indywidualnie. 

Oddychanie 

Prawidłowy tor oddychania ma ogromne znaczenie dla funkcjonowania organizmu. W czasie ciąży układ oddechowy jest obciążony, często przyszłym mamom towarzyszą duszności, szczególnie w ostatnich tygodniach przed porodem [17]. Dlatego po porodzie warto edukować pacjentkę, jak wykonywać oddech przeponowy – z otwieraniem żeber w trzech płaszczyznach [18] (zdj. 1).


 

1. Nauka oddychania


Każdy wdech powinien być wolny, głęboki, przez nos, a wydech – przez usta, najlepiej dwa razy dłuższy niż wdech. Ważne, by nie przyspieszał akcji serca i nie powodował hiperwentylacji [3, 6]. W pierwszych dniach po porodzie ćwiczenia oddechowe powinno się włączyć do zestawu ćwiczeń codziennych, np. w leżeniu z ugiętymi nogami, przy wydłużonym, neutralnie ustawionym kręgosłupie i miednicy. Wdech rozluźnia brzuch, wydech spłaszcza podbrzusze. Zbyt mocny oddech angażuje mięśnie brzucha skośne i proste, powodując spłycenie lordozy lędźwiowej i przemieszczenie żeber w dół. W tym czasie powłoki brzucha zwiększają ciśnienie śródbrzuszne, co może kierować narządy wewnętrzne w stronę miednicy [2, 10].

 

Ćwiczenia w pierwszych dniach po porodzie

Pierwsza doba
Ćwiczenia poleca się wykonywać przed pierwszą pionizacją, szczególnie ćwiczenia przeciwzakrzepowe i oddechowe. Można wprowadzić 10–15 powtórzeń na każdy wariant, a te pobudzające krążenie i układ oddechowy powinny trwać nawet kilka minut. 

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych.
1. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe: 

  • zaciskanie i otwieranie pięści, 
  • krążenia nadgarstków w obu kierunkach, 
  • zgięcie grzbietowe i dłoniowe nadgarstka z odliczaniem do 4–5 s, 
  • krążenia stopami w obu kierunkach, 
  • zgięcie podeszwowe i grzbietowe stopy z odliczaniem do 4–5 s. 

2. Ćwiczenia oddechowe: 

  • torem górno-żebrowym lub przeponowym po porodzie zakończonym cesarskim cięciem, 
  • torem przeponowym po porodzie siłami natury. 

Można wprowadzić dowolny ruch ramion, jednak nie może on powodować rozciągania powłok brzucha, szczególnie po porodzie zabiegowym.

3. Rozluźnienie mięśni szyi i karku – bez unoszenia głowy rotacja kręgosłupa szyjnego w małym zakresie ruchu.

4. Prostowanie i uginanie stawów łokciowych z ramionami przy tułowiu (zdj. 2).
 

2. Unoszenie przedramion w leżeniu tyłem


5. Prostowanie i uginanie stawów łokciowych z łokciami nad stawami barkowymi.

6. Ugięcie kończyn górnych i opuszczanie szeroko do linii stawów barkowych (zdj. 3 A, 3B) lub minimalne ściskanie piłeczki w dłoniach nad mostkiem (zdj. 3C).
 

3A. Ćwiczenie na mięśnie klatki piersiowej

 

3B. Ćwiczenie na mięśnie klatki piersiowej

 

3C. Ściskanie piłeczki dłońmi – mięśnie klatki piersiowej



7. Dociskanie ramion z lekkim oporem w materac (zdj. 4).
 

4. Oporowanie ramionami o materac/podłogę



8. Półrolowanie kręgosłupa od dołu – „podwijanie miednicy” (zdj. 5).

 

5. Podwijanie miednicy


 

9. Unoszenie bioder nad podłogę lub zaciskanie mięśni pośladkowych (zdj. 6).

 

6. Most – unoszenie bioder i tułowia w leżeniu tyłem


10. Ściskanie piłeczki/zwiniętego ręcznika włożonego między kolana z minimalnym oporem (zdj. 7).


 

7. Ściskanie piłeczki kolanami



11. Unoszenie ugiętej nogi kilka centymetrów nad podłogę (zdj. 8).

 

8. Wznos ugiętej nogi w leżeniu tyłem

 

Należy pamiętać, że po porodzie w pierwszej dobie unika się napinania mięśni brzucha, odwodzenia i przywodzenia nóg w stawach biodrowych oraz ćwiczeń z dużą dźwignią [8].
Ważna jest także edukacja dotycząca pionizacji, prawidłowego chodu i codziennego funkcjonowania, np. odkasływania z asekuracją rany po cesarskim cięciu czy kichania ze skrętem głowy w bok w celu zmniejszenia ciśnienia śródbrzusznego [7, 9, 19].


Druga doba 
Zwiększenie intensywności ćwiczeń i liczby powtórzeń z pierwszej doby.

Trzecia–piąta doba
Do poprzednich ćwiczeń wprowadza się ćwiczenia mięśni brzucha, delikatną aktywację mięśnia poprzecznego i mięśni skośnych oraz napięcie mięśnia prostego brzucha.
Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych.

1. Przesuwanie kończyny dolnej po materacu do wyprostu stawu kolanowego z lekkim oporem, stopa w zgięciu grzbietowym (zdj. 9).
 

9. Przesuwanie kończyny dolnej z oporem



2. Minimalna rotacja kręgosłupa lędźwiowego – opuszczanie obu kolan kilka centymetrów w bok (zdj. 10).

 

10. Opuszczanie ugiętych kolan w bok



3. Z dłońmi położonymi na udach przenoszenie jednej ręki nad drugą, bez unoszenia głowy [7, 9] (zdj. 11).

 

11. Ćwiczenie na mięśnie skośne brzucha


4. W leżeniu bokiem z neutralnie ustawionym kręgosłupem wciąganie podbrzusza na wydechu (zdj. 12).

 

12. Napięcie mięśnia poprzecznego brzucha w leżeniu bokiem


W trzeciej dobie po porodzie siłami natury, jeśli nie ma przeciwwskazań, można wprowadzić leżenie na brzuchu. Ma to na celu wspomaganie obkurczania macicy, regeneracji tkanek oraz pobudzenie układu pokarmowego. Leżenie na brzuchu po cesarskim cięciu zaleca się w przypadku dobrego gojenia się rany pooperacyjnej po mniej więcej tygodniu od ściągnięcia szwów. Wcześniej można wprowadzić krótki docisk tej okolicy przez leżenie na brzuchu z samoasekuracją. Można ją wykonywać przez pochylenie tułowia i oparcie podbrzusza o płaską poduszkę położoną na stole.

Pionizacja po porodzie 

Pionizacja po cesarskim cięciu powinna się odbywać zawsze przez bok, co odciąży dno miednicy i brzuch [5, 6]. Z leżenia tyłem z ugiętymi kolanami przechodzi się do leżenia bokiem. Rękę dolną trzyma się pod głową, rękę górną – opartą z przodu przed klatką piersiową. Odpychając się na jednej ręce, drugą podkłada się pod bark i zostaje w podparciu na łokciu tak długo, jak jest to konieczne – w tej pozycji wprowadza się spokojny oddech, żeby uniknąć zawrotów głowy. Ręce przestawia się pod klatę piersiową i prostuje je, podnosząc tułów do pionu i opuszczając podudzia poza łóżko. Pierwsza pionizacja powinna odbywać się z asekuracją (zdj. 13A–E).
 

13A-E. Pionizacja po porodzie zakończonym cesarskim cięciem



Po porodzie siłami natury zaleca się wstawanie przez klęk podparty, żeby unikać siadania. Z leżenia tyłem z ugiętymi nogami przechodzi się do leżenia bokiem. Podpierając się na kończynach górnych, podnosi się tułów, jednak zamiast przechodzić do siadu, przekłada się kolana pod miednicę do klęku podpartego (zdj. 14).

 

14. Pionizacja po porodzie siłami natury

 

Następnie powoli schodzi się z łóżka. Po mniej więcej dwóch tygodniach można wstawać już przez siad. Taki sposób powinno się wprowadzić do końca życia, żeby uniknąć wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. 

Po urazie okołoporodowym dna miednicy pojawia się zaburzenie funkcji podtrzymująco-nośnej. Wraca ona do stanu normalnego po mniej więcej tygodniu po porodzie, ale w pozycji pionowej (siad, stanie) dopiero po dwóch tygodniach, bez względu na rodzaj urazu i jego stopień. Wcześniejsze włączenie pozycji pionowej po porodzie siłami natury może wpłynąć na nietrzymanie moczu i obniżenie narządów rodnych w połogu lub w przyszłości, np. w okresie menopauzy [6].

Bardzo istotna po porodzie jest prawidłowa postawa ciała z symetrią napięć mięśniowych i utrzymaniem właściwego 

ciśnienia śródbrzusznego. Każde ćwiczenie w ciąży i po porodzie powinno być wykonane poprawnie technicznie, a chodzenie, siad i noszenie dziecka – z utrzymanym neutralnym kręgosłupem i miednicą [1]. Dlatego już w pierwszych dniach należy obserwować i korygować postawy ciała pacjentki, także podczas karmienia piersią. 

Postępowanie po porodzie

Większość kobiet po urodzeniu dziecka natychmiast pragnie wrócić do figury sprzed ciąży. Warto zadbać o to kompleksowo, a zarazem mądrze i bezpiecznie. W tym niezwykle ważnym czasie, gdy c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy