Popularyzacja sztucznych i twardszych nawierzchni, tzw. darni, wymusiła na sportowcach zmianę obuwia na bardziej elastyczne. Doprowadziło to w latach 60-tych XX wieku do zwiększonej liczby urazów stawów MTP (metatarsophalangeal joint) u piłkarzy, skutkując wprowadzeniem w roku 1976 pojęcia „palucha darniowego”. Preferowane przez piłkarzy buty nie posiadały w podeszwie metalowych elementów, które działały stabilizująco w przypadku gry na bardziej miękkiej nawierzchni trawiastej. Warto zwrócić tu uwagę na fakt, iż aktywność na twardej lub sztucznej nawierzchni wymusza mechanicznie nadmierne zgięcie grzbietowe stawu śródstopno-paliczkowego, skutkujące uszkodzeniami kompleksu więzadłowo-torebkowego różnego stopnia (czasami również uszkodzeniami płytki podeszwowej) a w konsekwencji nasilonymi objawami bólowymi, czego zaczęto intensywniej doświadczać w odpowiedzi na wspomniane wcześniej zmiany [2, 3, 4].
R e k l a m a
Anatomia stawu śródstopno-paliczkowego palucha
Staw śródstopno-paliczkowy palucha tworzy stanowiąca główkę powierzchnia stawowa I kości śródstopia, łącząca się z wklęsłą powierzchnią stawową podstawy paliczka palucha (panewką). Stabilizację tego jednoosiowego stawu zapewnia torebka stawowa dodatkowo wzmocniona więzadłami pobocznymi, wspomagającymi mięśnie przywodziciel i odwodziciel palucha w ich funkcji stabilizacyjnej. Na stronie podeszwowej znajduje się aparat trzeszczkowy, w skład którego wchodzą dwie trzeszczki: boczna (nazywana również strzałkową) i przyśrodkowa (zwana piszczelową), oraz więzadła międzytrzeszczkowe, śródstopno-trzeszczkowe i trzeszczkowo-paliczkowe. Włóknisto-chrzęstna płytka podeszwowa wspomaga stabilizację stawu MTP w kierunku grzbietowo-podeszwowym. Po stronie grzbietowej stawu MTP przebiegają ścięgna prostowników palucha (mięsień prostownik długi palucha i mięsień prostownik krótki palucha). Podeszwowo natomiast w okolicy stawu biegnie ścięgno zginacza krótkiego palucha, które dzieląc się horyzontalnie przyczepia się odpowiednio do trzeszczki bocznej i przyśrodkowej, oraz następnie do płytki podeszwowej i podstawy paliczka bliższego. Razem wspomniane struktury tworzą skomplikowany kompleks torebkowo-stawowy stawu śródstopno-paliczkowego palucha, zapewniając jego prawidłową mechanikę, ochronę i stabilizację [3, 5].
Zakres ruchu w stawie MTP odbywa się w jednej płaszczyźnie, co warunkowane jest bezpośrednio kształtem przylegających do siebie powierzchni stawowych. Czynny zakres zgięcia podeszwowego (plantar flexion) zawiera się w przedziale 35°–50°, natomiast zgięcia grzbietowego 70°–90° [6].
Mechanizm urazu
Przeciążenie stawu, najczęściej manifestujące się w odpowiedzi na jego powtarzalne, nadmierne zgięcie grzbietowe palucha (dorsal flexion, hyperextension – przeprost), jest bezpośrednią przyczyną urazu o typie palucha biegacza. Powstaje on często wówczas, gdy przednia część stopy opiera się o twardą powierzchnię, tworząc z płaszczyzną kości śródstopia kąt zbliżony do 90°. Zintensyfikowana kompresja skierowana z wyższych partii układu ruchu, doprowadzając do przeprostu, skutkuje uszkodzeniami w obrębie kompleksu torebkowo-więzadłowego stawu MTP. Zwykle dochodzi do rozerwania podeszwowej części kompleksu oraz płytki podeszwowej dystalnie od trzeszczek, które relatywnie rzadko, ale mogą ulec złamaniu [2, 3].
| Czynniki zwiększające ryzyko urazu |
| Niewłaściwe obuwie |
| Zaburzenia w zakresie mechaniki stawu skokowego |
| Otyłość |
| Choroba zwyrodnieniowa stawów międzypaliczkowych palucha |
| Wcześniejsze kontuzje, zwłaszcza nieleczone |
| Zaburzenie funkcji i formy stopy (obniżenie łuku podłużnego, zaburzenie mechaniki śródstopia) |
Nadmierne zgięcie podeszwowe (hyperflexion), również może stać się przyczyną uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu MTP. Taki uraz, często występujący u zawodników piłki siatkowej, nazywany jest w nomenklaturze anglosaskiej sandtoe i przez wielu autorów uważany jest za odmianę palucha biegacza, choć wiąże się jednak zazwyczaj z innym obrazem i przebiegiem klinicznym [7].
Innymi mechanizmami prowadzącymi do uszkodzenia są nadmierne, dynamiczne odchylenia od ustawienia osiowego MTPJ: koślawego (odchylenie od osi palucha do zewnątrz) lub szpotawego (odchylenie od osi palucha do wewnątrz) w obrębie stawu palucha. Uraz koślawy uznaje się za typu urazu hiperextension, gdyż towarzyszy mu nadmierne zgięcie grzbietowe. Przejawia się najczęściej w przypadku nagłej próby odbicia, gdy rotacja wewnętrzna występuje w nieruchomej przedniej części stopy. Zbagatelizowanie i nieleczenie urazu może prowadzić do powstania palucha koślawego (potocznie zwanego haluksem), oraz do przykurczów po bocznej stronie stawu prowadząc nie tylko do dolegliwości bólowych, ale i zmian w prawidłowej mechanice tak chodu, jak i biegu [2].
Świadomość odmiennych mechanizmów urazu, skutkujących ryzykiem uszkodzenia różnych struktur anatomicznych w obrębie stawu śródstopno-paliczkowego palucha, jest istotna podczas prowadzenia procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Dokładny wywiad ma kluczowe znaczenie w przypadku planowania postępowania leczniczego [2, 3].
Objawy i diagnostyka
| Objawy |
| Ból |
| Obrzęk |
| Krwiak |
| Nieprawidłowe ustawienie palucha, deformacje kostno-stawowe |
| Zmniejszona siła mięśniowa |
Jak w przypadku większości urazów, najbardziej dotkliwymi dla pacjenta dolegliwościami są ból oraz obrzęk o różnym stopniu nasilenia, uniemożliwiające niejednokrotnie codzienne funkcjonowanie oraz aktywność sportową. Poza występującym często krwiakiem, należy dodatkowo zwrócić szczególną uwagę na nieprawidłowe ustawienie palucha, deformacje kostno-stawowe, zmniejszoną siłę mięśniową zginaczy, jak i prostowników. Objawy te mogą wpłynąć na konieczność poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe wykluczające złamanie, oraz w dalszym postępowaniu na wybór odpowiedniej metody leczenia [2, 3].
Pierwszym, wcześniej już wspomnianym i bardzo istotnym etapem diagnostyki jest szczegółowy wywiad. Precyzyjna informacja na temat mechanizmu urazu, charakteru działającej siły i ustawienia pozostałych składowych układu ruchu, jest cenna w predykcji możliwych uszkodzeń poszczególnych struktur kompleksu torebkowo-stawowego MTP [2, 3].
Kolejny etap diagnostyki jakim jest badanie fizykalne, bezpośrednio po urazie przez wzgląd na ból może zostać utrudniony lub zafałszowany przez ochronne napięcie okolicznych tkanek. Zwrócenie uwagi podczas badania na lokalizację bólu, obrzęku, ewentualnego krwiaka i możliwości obciążenia kończyny, w korelacji z wywiadem może jednak dać istotny obraz ewentualnych uszkodzeń. W miarę możliwości należy przeprowadzić badanie zakresu ruchu (range of motion – ROM), zwracając szczególną uwagę na ocenę ewentualnych niestabilności i blokad. Wartościowymi testami oceniającymi niestabilność stawu MTP są testy szpotawości
(varusstress test) i koślawości (valgusstress test), których dodatni wynik może świadczyć o uszkodzeniu więzadeł pobocznych. W ocenie uszkodzeń zastosowanie ma także test szuflady grzbietowo-podeszwowej (dorsoplantar drawer test), który będąc pozytywnym przy wykonaniu w zgięciu grzbietowym 30°, może świadczyć o uszkodzeniu kompleksu torebkowo-więzadłowego MTP od strony podeszwowej. Istotnym jest, aby badania przeprowadzić w zakresie również stawu MTP palucha w przeciwnej stopie, co da obraz fizjologicznych zakresów i elastyczności tkanek pacjenta [2, 3, 8].
W diagnostyce obrazowej obowiązkowe jest wykonanie badania RTG w obciążeniu, w projekcji przednio-tylnej (anterior-posterior – AP), bocznej i ewentualnie projekcji skośnej umożliwiającej uwidocznienie trzeszczek stawu MTP (sesamoid axial view) [2, 3, 10].
Ze względu na relatywnie powierzchowne umiejscowienie struktur w obrębie stopy, USG w rękach doświadczonego klinicysty również jest wartościowym badaniem obrazowym. W przypadku uszkodzeń II i III stopnia wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego, pozwalającego na identyfikację uszkodzeń tkanek miękkich oraz ewentualnych uszkodzeń powierzchni stawowych [2, 3, 8, 10, 11].
Tab. 1. Klasyfikacja stopnia uszkodzenia w przebiegu palucha biegacza, z wyróżnieniem objawów oraz możliwych uszkodzeń tkankowych [na podstawie 9]
| Klasyfikacja stopnia uszkodzeń palucha biegacza | |||
| Stopień | Objawy | Uszkodzenie | Towarzyszące uszkodzenia |
| I | Miernie nasilona tkliwość Obrzęk minimalny Brak krwiaka |
Rozciągnięcie lub naderwanie kompleksu torebkowo-więzadłowego stawu MTP palucha | brak |
| II | Nasilona tkliwość Obrzęk umiarkowany Krwiak |
Częściowe przerwanie ciągłości kompleksu torebkowo-więzadłowego stawu MTP palucha. Brak uszkodzenia elementów kostnych i chrzęstnych stawu |
brak |
| III | Mocno nasilona tkliwość Intensywny obrzęk Krwiak Ograniczony bólowo zakres ruchu (ROM) |
Częściowe przerwanie ciągłości kompleksu torebkowo-więzadłowego stawu MTP palucha. Brak uszkodzenia elementów kostnych i chrzęstnych stawu |
Uszkodzenie chrząstki stawowej. Uszkodzenie warstwy podchrzęstnej. Złamanie/rozejście/migracja trzeszczki |
Leczenie
Ostre stadium urazu typu turf toe, wymaga leczenia zachowawczego niezależnie od stopnia nasilenia. Wskazane jest odciążenie kończyny, elewacja i czasowe zaprzestanie treningów w przypadku pacjentów aktywnie uprawiających sport. W zminimalizowaniu bólu oraz stanu zapalnego mogą pomóc niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w zastosowaniu doustnym lub miejscowym, np. preparat DIKY 4% Diclofenacum natricum (aerozol na skórę) [2, 3, 12].
Początkowo, zwłaszcza w przypadku nasilonego obrzęku, kinesiotaping mający na celu stabilizację stawu nie jest wskazany – zwiększając ucisk na naczynia krwionośne i limfatyczne, negatywnie wpływa na krążenie płynów ustrojowych, opóźniając tym samym rekonwalescencję. Pod indywidualną ocenę zastosowania poddaje się aplikację limfatyczną, która w określonych przypadkach może mieć korzystny wpływ na poprawę drenażu [2, 3].
Tab. 2. Możliwości terapeutyczne w przebiegu palucha biegacza [2, 3]
| Leczenie palucha darniowego w zależności od stopnia urazu, po ustąpieniu fazy ostrej | |
| Stopień 1 |
|
| Stopień 2 |
|
| Stopień 3 |
|
W przypadku wyższych stopni uszkodzenia, wskazane może być unieruchomienie kończyny i jej odciążenie, celem zminimalizowania dolegliwości bólowych (gips z ustawieniem palucha w pozycji lekkiego zgięcia podeszwowego lub krótka orteza stopowo-goleniowa typu „walker boot”) na okres pierwszego tygodnia, podczas chodu ze wsparciem o kulach. Ćwiczenia ze stopniowym zwiększaniem zakresu ruchu, w przypadku braku przeciwwskazań można wprowadzić 3–5 dni od urazu [2, 3].
PIŚMIENNICTWO
- Chiou D, Stupay KL, Waryasz G. Turf Toe Review. Foot Ankle Spec. 2020 Apr. 13 (2): 161-168.
- Aran F, Ponnarasu S, Scott AT. Turf Toe. Treasure Island, FL: StatPearls; 2021.
- McCormick JJ, Anderson RB. Turf toe: anatomy, diagnosis, and treatment. Sports Health. 2010 Nov. 2 (6): 487-94.
- Bowers KD Jr, Martin RB. Turf-toe: a shoe-surface related football injury. Med Sci Sports. 1976 Summer. (2): 81-3.
- McCormick JJ, Anderson RB. The great toe: failed turf toe, chronic turf toe, and complicated sesamoid injuries. Foot Ankle Clin. 2009 Jun. 14 (2): 135-50.
- Stephen DJG, Choy GW, Fam AG. THE ANKLE AND FOOT. Fam’s Musculoskelet Exam Jt Inject Tech [Internet]. 2010 Jan 1 [cited 2024 Jun 14]; 89‑101.
- Vazquez M, Henry S, Parot L, Subhawong T. Paediatric sand toe: radiographic, ultrasound and MRI findings of dorsomedial capsular injury. BMJ Case Rep. 2023 Dec 21; 16(12): e253241. doi: 10.1136/bcr-2022-253 241. PMID: 38 129 088; PMCID:PMC10749163.
- Poppe T, Reinhardt D, Tarakemeh A, Vopat BG, Mulcahey MK. Turf Toe: Presentation, Diagnosis, and Management. JBJS Rev. 2019 Aug. 7 (8): e7.
- McCormick JJ, Anderson RB. Turf toe: anatomy, diagnosis, and treatment. Sports Health. 2010 Nov. 2 (6): 487-94.
- Perry MT, Pierce JL. Imaging of Turf Toe. Clin Sports Med. 2021 Oct. 40 (4): 755-764.
- Nery et al, MR imaging of the plantar plate: normal anatomy, turf toe, and other injuries, Magn Reason Imaging Clin N Am 25, 127 144, 2017.
- Charakterystyka produktu DIKY 4% Diclofenacum natricum (aerozol na skórę); chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/http://chpl.com.pl/data_files/2012-11-20_DIKY_pl-spc-dic04cs-001-clean.pdf
