Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) jako metoda leczenia bólu

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP) podaje następującą definicję bólu: „Nieprzyjemne doznanie sensoryczne i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub je przypominające” (definicja zaktualizowana w 2020 r.). Odczuwanie bólu to cecha bardzo indywidualna. Trudno precyzyjnie ocenić jego nasilenie. Zastosowanie znajdują tutaj najczęściej skale wizualne, takie jak VAS (visual analog scale), a pośrednio ocenia się codzienne funkcjonowanie pacjenta z bólem poprzez zastosowanie odpowiednich protokołów. Sam ból można opisać w kontekście miejsca, w którym powstał, oraz czasu jego trwania, a także wrażeń towarzyszących opisywanych przez pacjenta. Należy pamiętać, że problem jest złożony. Ból ostry często wywołuje u pacjentów lęk, a ból przewlekły może prowadzić do depresji.

Dlaczego boli?

Doznania bólowe w organizmie człowieka spełniają wiele funkcji. Podstawową jest funkcja ostrzegawczo-ochronna. Nieprzyjemne odczucie świadczy o zagrożeniu, w efekcie którego może dojść do uszkodzenia tkanek. Organizm uruchamia wtedy odruchową reakcję, która ma na celu ograniczenie do minimum skutków tego uszkodzenia. W przypadku gdy dojdzie do urazu tkanek, pojawiający się stan zapalny i odpowiedź układu nerwowego prowadzą do ograniczenia aktywności i minimalizowania dalszych procesów destrukcyjnych, co przyspiesza procesy gojenia. Dolegliwości tego typu mijają najczęściej w ciągu kilku, kilkunastu dni i pacjent zapomina o wszystkim. Niestety, duże uszkodzenia, postępujący proces chorobowy (np. w przypadku choroby nowotworowej) lub niewłaściwe działania przeciwbólowe mogą doprowadzić do centralnej sensytyzacji i powstania dolegliwości o charakterze przewlekłym [4, 5].

W przypadku sportowców lub pacjentów regularnie uprawiających różne dyscypliny sportowe ból może być wyznacznikiem tolerancji organizmu, szczególnie w obszarze najbardziej narażonym na uszkodzenie lub kontuzję. W takim przypadku odpoczynek i odnowa biologiczna zmniejszają dolegliwości, należy jednak pamiętać, że być może wymagane będzie zmodyfikowanie procesu treningowego w celu zapobiegania występowaniu uszkodzeń w przyszłości, minimalizowania ryzyka wystąpienia uszkodzeń lub uzupełnienie treningu o działania o charakterze przeciwbólowym i regeneracyjnym z zakresu 
fizykoterapii.

Jak powstaje ból?

Dolegliwości bólowe powstają w procesie nocycepcji. Składają się na niego cztery etapy:

• transdukcja – energia bodźca uszkadzającego tkankę zostaje zmieniona na impuls elektryczny przewodzony włóknami nerwowymi (proces ten zachodzi w obwodowych zakończeniach nerwowych neuronu nocyceptywnego). W wyniku uszkodzenia tkanki dochodzi do uwolnienia mediatorów odpowiedzialnych za powstanie stanu zapalnego w miejscu urazu;
• transmisja – przewodzenie impulsów do rogów tylnych i dalej do OUN (ośrodkowego układu nerwowego);
• modulacja – zjawisko pobudzania, sumowania i hamowania impulsów nerwowych;
• percepcja – świadomość istnienia bólu, poddanie go ocenie oraz reakcjom emocjonalnym [3].

U 90% pacjentów ból krzyża jest niespecyficzny (niemożliwe jest podanie dokładnej jego przyczyny), związany zwykle ze zwyrodnieniem (głównie osoby w średnim wieku lub starsze) i/lub przeciążeniem różnych struktur w obszarze kręgosłupa i otaczających tkanek miękkich (młodsi pacjenci pojawiający się w gabinetach fizjoterapeutycznych). Leczenie takich dolegliwości to przede wszystkim leczenie objawowe, mające w pierwszej kolejności zmniejszyć odczucia bólowe występujące u pacjenta. Tylko w 10% przypadków można zidentyfikować poważną przyczynę bólu (złamanie, infekcja i stan zapalny, kompresja korzenia nerwowego, choroba o podłożu reumatycznym czy guz), wówczas leczenie powinno się opierać na przyczynie dolegliwości [6].

Średnia wieku pacjentów zgłaszających się do fizjoterapeuty z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa uległa zmniejszeniu (obserwacje własne). Do gabinetów fizjoterapeutycznych trafia coraz więcej osób młodych z niespecyficznymi dolegliwościami bólowymi, oczekujących szybkiej pomocy oraz informacji, w jaki sposób zapobiegać podobnym sytuacjom w przyszłości. Należy również pamiętać, że pacjenci z chorobą zwyrodnieniową trafiający do gabinetów fizjoterapeutycznych muszą być świadomi jej progresji, a co za tym idzie – nawracania dolegliwości z nią związanych. Potrzebują oni strategii postępowania opartej na możliwościach radzenia sobie z problemem w warunkach domowych.

Jak leczyć pacjenta z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa?

Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno się opierać na wnikliwym badaniu podmiotowym (wywiad) oraz przedmiotowym (badanie fizjoterapeutyczne), które ma na celu ocenę stanu pacjenta, zaplanowanie terapii bliższej i dalszej oraz wykluczenie poważnych przyczyn dolegliwości („czerwone flagi”).

W fazie ostrej głównym celem działań terapeutycznych powinno być zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz stworzenie warunków do naprawy uszkodzonych struktur [6]. Jednocześnie planuje się plan dalszy terapii, mający na celu zapobieganie występowaniu podobnych dolegliwości w przyszłości lub zmniejszenie częstości ich występowania.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) oraz EULAR (European League Against Rheumatism) w stanie ostrym zalecają jako pierwsze zastosowanie metod niefarmakologicznych (szeroko pojętej fizjoterapii oraz informacji i edukacji pacjenta co do charakteru schorzenia i pozytywnego rokowania), a dopiero w razie ich nieskuteczności lub znacznej patologii zastosowanie leczenia farmakologicznego (z uwzględnieniem drabiny analgetycznej) [7]. Niestety, farmakoterapia w postaci NLPZ stosowanych układowo ma wiele przeciwwskazań oraz działań niepożądanych, co w przypadku pacjentów starszych, u których występuje wielochorobowość, może nasilać objawy ze strony innych układów (np. sercowo-naczyniowego, pokarmowego).

Szerokie zastosowanie znajdują tutaj metody fizykoterapeutyczne, terapia manualna i trening fizjoterapeutyczny. Działania powinny być dobierane indywidualnie do każdego pacjenta, z uwzględnieniem jego problemu i potrzeb. Ważne, aby patrzeć na pacjenta holistycznie.

Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) — na czym polega, kiedy stosować?

Prąd TENS to prąd dwufazowy. Dzięki swoim właściwościom fizycznym w przeciwieństwie do prądu galwanicznego eliminuje on ryzyko poparzenia elektrochemicznego skóry pacjenta. Sam zabieg dzięki zastosowaniu krótkich impulsów jest odczuwany przez pacjenta jako przyjemny. Natężenie dostosowuje się do odczuć pacjenta.

Rodzaje elektrostymulacji TENS:

• TENS konwencjonalny,
• TENS akupunkturowy,
• TENS mikroamperowy,
• hiperstymulacja TENS,
• TENS Burst (tab. 1).

Działanie przeciwbólowe utrzymuje się dość krótko po zabiegu. Terapia znajduje zastosowanie w dolegliwościach bólowych zarówno ostrych, jak i przewlekłych. 

Istnieje szereg badań potwierdzających skuteczność terapii u pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa [9, 12–15].

Na czym polega skuteczność zastosowania prądów TENS?

Działanie terapii TENS jest oparte na trzech mechanizmach:

1. Drażnienie receptorów hamujących dopływ sygnałów nocyceptywnych do ośrodków bólowych. 
   Teoria działania jest oparta na kontrolowanym przepuście rdzeniowym Walla i Melzacka. Zniesienie lub zmniejszenie dolegliwości bólowych następuje w wyniku zahamowania przewodnictwa bodźców bólowych na poziomie nerwów obwodowych (włókna A-delta, A-beta, niemielizowane włókna typu C) oraz na poziomie rogów tylnych istoty szarej rdzenia kręgowego [8]. Silniej niż inne włókna reagują one na prąd fazowy (brak reakcji we włóknach C – przewodzących ból). Efekty są obserwowane już w trakcie zabiegu [9].
2. Uruchomienie opiatów endogennych i ich recepcji. 
   Badania pokazały, że stężenie endorfin w płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta po stymulacji niskoczęstotliwościowej. Działanie prądem o częstotliwości 1–20 Hz, ale o dużym natężeniu, prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych o charakterze przewlekłym. W takim przypadku zmniejsza się poziom lokalnego wydzielania endorfin, a terapia prądem TENS o niskiej częstotliwości stymuluje ich wzrost. Efekty utrzymują się przez kilka godzin po zabiegu [10, 11].
3. Oddziaływanie psychologiczne (placebo) [9].
   Zmniejszenie intensywności i częstotliwości dolegliwości bólowych przekłada się bezpośrednio na zmniejszenie ilości stosowanych środków farmakologicznych. Ból prowadzi do zwiększenia napięcia mięśni przykręgosłupowych. W wyniku tego mechanizmu dochodzi do zwiększenia dolegliwości bólowych, które nasilają napięcie. Powstaje tzw. błędne koło bólu. Terapia z zastosowaniem TENS przerywa ten proces poprzez rozluźnienie mięśni przykręgosłupowych. Zakres ruchomości ulega zwiększeniu, co razem znacznie wpływa na poprawę jakości życia pacjentów, a co za tym idzie – na poprawę ich funkcjonalności.

Tab. 1. Porównanie parametrów różnych rodzajów TENS [4, 8, 11]

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania terapii TENS

Istnieje cała lista wskazań do stosowania elektrostymulacji prądami TENS. Wśród nich należy wymienić:

• bóle kręgosłupa (zarówno w odcinku szyjnym, jak i w odcinkach piersiowym i lędźwiowym, z promieniowaniem wzdłuż kończyny, różnego pochodzenia),
• bóle w przebiegu chorób reumatycznych,
• zmiany zwyrodnieniowe,
• bóle menstruacyjne,
• bóle porodowe,
• bóle fantomowe,
• ból mięśniowo-szkieletowy po przeciążeniach sportowych,
• i wiele innych.

Zawsze należy pamiętać o przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu. W przypadku elektrostymulacji z zastosowaniem prądów TENS należą do nich: 

• wszczepione urządzenie typu rozrusznik serca, pompa insulinowa, 
• zmiany skórne w miejscu wykonywania zabiegu: podrażnienie, wysypka, rana pooperacyjna, świeża blizna, owrzodzenia żylne, tętnicze, cukrzycowe, oparzenia,
• ciężka niewydolność żylna (żylaki, zapalenie żył głębokich, owrzodzenie żylakowe), zakrzepica,
• upośledzone czucie w obszarze zabiegowym,
• choroby nowotworowe,
• ciąża w okolicy brzucha oraz pierwszy trymestr ciąży,
• padaczka, choroby psychiczne,
• gorączka, choroby zakaźne.

Elektrostymulacja w warunkach domowych

Elektrostymulacja prądami TENS może być bardzo dobrym uzupełnieniem treningu w domu lub pod okiem trenera personalnego bądź fizjoterapeuty. Obecnie świadomość tego, w jaki sposób dbać o swoje ciało oraz zapobiegać nawrotom dolegliwości bólowych w przyszłości, wśród pacjentów jest coraz większa. Przenośne aparaty dostępne na rynku są bardzo dobrą alternatywą dla zabiegów w gabinecie fizjoterapeutycznym. Pacjent może stosować terapię w warunkach domowych w chwili wystąpienia dolegliwości bólowych. Należy oczywiście zachować wszelkie środki ostrożności, zapoznać się z ulotką i instrukcją obsługi. Można również skorzystać z wizyty u fizjoterapeuty, który wykluczy przeciwwskazania i podpowie, w jaki sposób wykonywać zabieg w warunkach domowych. 

Na co zwracać uwagę przy zakupie przenośnego urządzenia do przezskórnej elektrostymulacji nerwów prądem TENS?

Przede wszystkim trzeba pamiętać, że podstawowymi elementami są: bezpieczeństwo zabiegu wykonywanego w warunkach domowych, łatwość jego wykonania oraz możliwość wielokrotnego korzystania z elektrod. Dodatkowo zawsze należy sprawdzić, czy producent przedstawia badania udowadniające skuteczność danej terapii. Badania powinny być randomizowane i kontrolowane. Najczęściej producenci na swojej stronie internetowej udostępniają wyniki badań. Warto się z nimi zapoznać, aby ocenić, czy produkt jest odpowiedni dla pacjenta, oraz sprawdzić, czy występują ewentualne działania niepożądane.

Na zdjęciach znajduje się przykład jednego z aparatów do elektrostymulacji prądami TENS dostępnych na rynku, a przeznaczonych dla pacjentów do użytku domowego. Tego typu terapia znajduje zastosowanie głównie w przypadku dolegliwości bólowych pleców, mięśni, stawów oraz rwy kulszowej. Aparat do użytku domowego może stać się świetną opcją przy bólach mięśni i stawów zarówno w zmianach przeciążeniowych u młodszych pacjentów, jak i w zmianach zwyrodnieniowych u osób starszych. W aparacie jest dostępnych pięć programów przygotowanych specjalnie dla pacjentów oraz 15 poziomów intensywności. 

Elektrostymulacja może być alternatywą dla leczenia farmakologicznego. Wymienne żelowe wkładki do wielokrotnego stosowania umożliwiają codzienne korzystanie z aparatu bez potrzeby ciągłej zmiany elektrod.

Podsumowanie

Dolegliwości bólowe kręgosłupa są jednym z większych problemów w medycynie XXI w. Ważnym elementem terapii staje się działanie niefarmakologiczne możliwe do zaproponowania pacjentowi nie tylko w gabinecie fizjoterapeutycznym, ale i w warunkach domowych jako szybka terapia w przypadku bólu nawracającego lub przewlekłego. Pacjenta można poinformować nie tylko o działaniach związanych z aktywnością ruchową, normalizacją napięcia mięśniowego oraz edukacją, lecz także o zabiegach z zakresu fizykoterapii możliwych do bezpiecznego stosowania w warunkach domowych.

Piśmiennictwo

1. Domżał T.M. Bóle krzyża – rozpoznawanie i leczenie. Medycyna po Dyplomie 2011; 20 (12): 34–45. 
2. Jacob E., Kyle Mack A., Savendra M. et al. Adolescent pediatric pain tool for multidimensional measurement of pain in children and adolescents. Pain Manag Nurs 2014; 3: 694–706. 
3. Van Cleve L., Bossert E., Beecroft P. et al. The pain experience of children with leu-kemia during the first year after diagnosis. Nurs Res 2004; 1: 1–10. 
4. Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna bólu. PZWL. Warszawa 2004.
5. Bennett R.M. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidenceof abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc 1999; 74: 385–398.
6. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.) Kompendium leczenia bólu. Medical Education. Warszawa 2017.
7. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 514–530.
8. Bauer A., Wiecheć M. Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fizykalnych. Wyd. 3. Markmed Rehabilitacja. Ostrowiec Świętokrzyski, Wrocław 2012.
9. Demczyszak I., Wrzosek Z. Współczesne metody elektroterapii bólu ze szczególnym uwzględnieniem przezskórnej elektroneurostymulacji. Fizjoterapia 2001; 9 (3): 48–54.
10. Kahn J. Elektroterapia – zasady i zastosowanie. PZWL. Warszawa 2002.
11. Świst-Chmielewska D., Giermek K., Polak A. et al. Możliwości terapeutyczne przezskórnej stymulacji TENS. Post Reh 2001; 1: 57–65.
12. Zaniewska R., Okurowska-Zawada B., Kułak W. et al. Analysis of quality of life in patiens with low back pain after receiving transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Med Pr 2012; 63 (3): 295–302. 
13. Chantsoulis M., Sipko T., Brzosek Z. et al. Choroba dyskowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Med Manual 2006; 10 (2–3): 9–16. 
14. Siembida B., Prokopczuk B., Rutkowska I. Zastosowanie prądów IG50 i przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS. [w:] Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M. (red.). Fizykoterapia w praktyce. Elamed. Katowice 2010. 
15. Pop T., Austrup H., Preuss R. et al. Effect of TENS on pain relief in patients with degenerative disc disease in lumbosacral spine. Ortop Traumatol Rehabil 2010; 12 (4): 289–300. 
16. Gałuszka G., Gałuszka R., Ochwanowski P. et al. Elektroterapia w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Kwart Ortoped 2005; 2: 102–104. 
17. Demczyszak I., Wrzosek Z., Hagner W. Badania nad przydatnością elektroterapii w leczeniu osób z objawami bólu przewlekłego w przebiegu zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających kręgosłupa. Fizjoter Pol 2005; 5 (1): 25–30. 
18. Facci L.M., Nowotny J.P., Tormen F. et al. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and interferential currents (IFC) in patients with nonspecific chronic low back pain: randomized clinical trial. Sao Paulo Med J 2011; 129 (4): 206–216. 
19. Ratajczak B., Hawrylak A., Demidaś A. et al. Effectiveness of diadynamic currents and transcutaneous electrical nerve stimulation in disc disease lumbar part of spine. J Back Musculoskelet Rehabil 2011; 24 (3): 155–159.