Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

10 maja 2021

Ryzyko fotouczulenia po zastosowaniu miejscowych NLZP

0 243

W ostatnich dziesięcioleciach wprowadzono wiele niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jako miejscowe preparaty do leczenia ostrych urazów tkanek miękkich, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych układu mięśniowo-szkieletowego oraz niektórych zapalnych chorób skóry. Są one łatwe w stosowaniu, zapewniają wysokie lokalne stężenie leku przy niskim wchłanianiu ogólnoustrojowym i minimalnych niepożądanych ogólnoustrojowych skutkach ubocznych. Działania niepożądane wiążą się m.in. z indukcją fotonadwrażliwości. Pacjentom należy zalecać unikanie ekspozycji na światło słoneczne podczas stosowania preparatów wykazujących działanie fotouczulające. Natomiast w sytuacji pojawienia się zmian skórnych należy zalecić testy diagnostyczne umożliwiające rozpoznanie fotoalergenu lub czynnika sprawczego reakcji fototoksycznej, aby zminimalizować ryzyko nawrotu dolegliwości w przyszłości.

Reakcje na światło

Najczęstszymi reakcjami nadwrażliwości na światło są reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne. 

Reakcje fototoksyczne 
Reakcje fototoksyczne są wywołane bezpośrednim napromienianiem i działaniem czynnika fotouczulającego i prowadzą do powstania odczynu przypominającego oparzenie słoneczne. 
Reakcje te mogą wystąpić u pacjentów w każdym wieku, niezależnie od płci, częściej jednak są obserwowane u kobiet. Objawy chorobowe ograniczają się do obszarów nasłonecznionych i pojawiają się szybko od napromieniowania (zwykle w ciągu kilku minut lub godzin). Zmiany skórne mają postać rumienia, obrzęku, czasem z obecnością pęcherzyków i pęcherzy. Towarzyszy im pieczenie i dolegliwości bólowe. Możliwe jest również powstanie trwałego przebarwienia w miejscu stanu zapalnego. 
Substancje, które mogą odpowiadać za to zjawisko, mają pochodzenie endogenne (np. w porfirii) lub egzogenne (np. smoła, oleje, psolareny oraz wiele leków, m.in. amiodaron, tetracykliny, leki przeciwmalaryczne itp.). Wszystkie reakcje fototoksyczne są zależne od dawki fotouczulacza i intensywności światła słonecznego [2]. 

POLECAMY

R e k l a m a

 


 

Reakcje fotoalergiczne 
Reakcje fotoalergiczne to reakcje skórne wywołane działaniem fotoalergenu i promieniowania UVA. Fotoalergię mogą wywoływać zarówno leki ogólnoustrojowe (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], sulfonamidy), jak i leki miejscowe (np. NLPZ, piżmo ambratowe, benzofenony). W obu przypadkach fotoalergiczne zapalenie skóry jest opóźnioną reakcją nadwrażliwości (typu IV), w której pośredniczą limfocyty T. 
Fotoalergiczne zapalenie skóry może wystąpić u pacjentów w każdym wieku. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Reakcje fotoalergiczne występują u osób predysponowanych (uczulonych) po 24–72 godzinach od ekspozycji. Zmiany lokalizują się na obszarach narażonych na działanie światła (odsłoniętych), m.in. na skórze twarzy, szyi, górnej części klatki piersiowej i powierzchniach grzbietowych rąk. W przypadku reakcji fotoalergicznych objawy mogą się jednak rozprzestrzeniać również na skórę osłoniętą. Zmiany chorobowe klinicznie są podobne do kontaktowego zapalenia skóry – stwierdza się swędzące zmiany rumieniowe, często wysiękowe, z obecnością pęcherzyków, pęcherzy, nadżerek i strupów. 
Podstawą rozpoznania światłoczułości jest przeprowadzenie testów fotopatch, stanowiących modyfikację naskórkowych testów płatkowych [2, 3].

Fotowrażliwość podczas stosowania NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane miejscowo w postaci żelu, kremu, aerozolu lub plastrów aplikuje się na nieuszkodzoną skórę w miejscu występowania stanu zapalnego lub dolegliwości bólowych. NLPZ należą obok antybiotyków do grupy najczęściej stosowanych leków. Według raportów USA regularnie stosuje je ok. 10–20% osób powyżej 65. roku życia [4]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są szeroko przepisywane przez lekarzy wszystkich specjalności. Jak wiadomo, środki te mają zastosowanie w dolegliwościach bólowych czy stanach zapalnych układu kostno-stawowego i są szeroko zalecane przez lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów, reumatologów czy ortopedów. 
Niektóre NLPZ, w tym ibuprofen i naproksen, są dostępne bez recepty, co czyni je środkami stosowanymi na masową skalę. Nabiera to szczególnego znaczenia w populacji osób starszych, które często stosują wielolekowe schematy leczenia sprzyjające dodatkowo występowaniu reakcji krzyżowych między przyjmowanymi lekami. Należy mieć świadomość, iż zarówno ogólnoustrojowe, jak i miejscowe podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofenu, naproksenu, kwasu tiaprofenowego, ibuprofenu, diklofenaku, piketoprofenu, piroksykamu, celekoksybu, benzydaminy i etofenamatu) może sprzyjać wystąpieniu działań niepożądanych, w tym reakcji fotoalergicznych i fototoksycznych. 
Wystąpienie reakcji fotowrażliwości jest dość częstym problemem podczas stosowania NLPZ. W związku z szerokim stosowaniem tych leków i dostępnością dla pacjentów zwrócono uwagę na to, czy ryzyko ww. reakcji jest stałe, czy różni się w zależności od stosowanych preparatów. Dane literaturowe przedstawiają opisy przypadków reakcji fotouczuleniowych podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz analizy ryzyka indukcji tych reakcji w zależności od stosowanego preparatu. Ketoprofen i diklofenak, które należą do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), są szeroko stosowanymi preparatami ze względu na ich dobrze znane działanie przeciwzapalne. Większość działań niepożądanych związanych z tymi lekami stosowanymi ogólnie wiąże się z powikłaniami żołądkowo-jelitowymi i nerkowymi. Liczne dane wskazują, że również miejscowe stosowanie ketoprofenu i diklofenaku może prowadzić do działań niepożądanych, szczególnie do nadwrażliwości na światło. 

Badania

Przeprowadzono badanie analizujące ryzyko fotouczulenia w związku ze stosowaniem miejscowych preparatów NLPZ w grupie 116 chorych. W badanej grupie wykazano, że miejscowe stosowanie naproksenu, ketoprofenu, ibuprofenu i deksketoprofenu wiązało się z większym potencjałem fotouczulającym. Spośród badanych 116 chorych stosujących miejscowe NLPZ ketoprofen powodował reakcję u 16 badanych, deksketoprofen również u 16 badanych, etofenamat u 7, a diklofenak u 2 badanych osób. Badanie wykazało, że ketoprofen częściej powodował wystąpienie reakcji fotouczuleniowych w analizowanej grupie [5]. 
Przeprowadzono również prospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne, do którego włączono 1031 pacjentów w wieku 18–92 lata (69,4% kobiet), których zakwalifikowano do wykonania fototestów płatkowych z powodu występowania zmian zapalnych na odkrytych fragmentach skóry w miesiącach letnich lub występowania jakichkolwiek zmian zapalnych na odkrytych fragmentach skóry, lub występowania zmian na skórze po ekspozycji na słońce (w wywiadzie), lub występowania zmian skórnych po zastosowaniu NLPZ (w wywiadzie). W badaniu wykorzystano testy płatkowe nasączone 1-proc. ketoprofenem, 2-proc. etofenamatem, 1-proc. piroksykamem, 5-proc. ibuprofenem i 5-proc. diklofenakiem, które stosowano przez 24 lub 48 godzin (dodatkowo 94,8% pacjentów naświetlano UVA w dawce 5 J/cm2). W badaniu wykazano, że spośród 1031 chorych fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry po wykonaniu fototestów płatkowych stwierdzono u 2 osób stosujących diklofenak – 0,2%, u 4 osób stosujących ibuprofen – 0,4%, u 5 osób stosujących piroksykam – 0,5%, ale aż u 59 stosujących etofenamat – 5,7% i u 128 osób stosujących ketoprofen – 12,4%. Badanie wykazało, że diklofenak stosowany miejscowo miał najmniejsze ryzyko wystąpienia fotoalergicznego kontaktowego zapalenia skóry w porównaniu z innymi stosowanymi NLPZ [6]. 
Portugalscy badacze przeprowadzili testy fotopatch z użyciem NLPZ u 30 pacjentów z podejrzeniem fotoalergicznego zapalenia skóry. 20 z 30 badanych pacjentów (70%) miało wynik dodatni w stosunku do niesteroidowych leków przeciwzapalnych, z czego 9 dotyczyło piroksykamu, 8 – benzydaminy, a 2 – ketoprofenu. U 1 pacjenta wykazano dodatni wynik testu na stosowany diklofenak [7]. 
Podsumowując, fotoalergiczne zapalenie skóry i reakcje fototoksyczne są istotnymi działaniami niepożądanymi miejscowych NLPZ. Jeśli podejrzewa się fotoalergiczne zapalenie skóry wywołane NLPZ, należy wykonać testy fotopłatkowe, aby potwierdzić diagnozę. 

Ogólne zasady leczenia i pielęgnacji

W leczeniu reakcji fototoksycznych i fotoalergicznych zastosowanie mają preparaty zewnętrzne oraz leki ogólne. Najczęściej stosuje się doustne leki przeciwhistaminowe i miejscowe glikokortykosteroidy. Leczenie oczywiście obejmuje odstawienie stosowanego preparatu oraz unikanie ekspozycji na słońce i na czynniki, o których wiadomo, że nasilają zapalenie skóry. Zwykle odstawienie leku NLPZ i unikanie ekspozycji na słońce wraz z miejscowym zastosowaniem kortykosteroidów powoduje kliniczną poprawę po mniej więcej dwóch tygodniach. Czasami jednak mogą wystąpić trwałe przebarwienia pozapalne.

Podsumowanie

Współczesne NLPZ, stosowane szeroko w wielu dziedzinach medycyny, mają różne działania niepożądane, m.in. wiążą się z indukcją fotonadwrażliwości. Dlatego bardzo istotne jest edukowanie pacjentów w zakresie możliwych skutków ubocznych stosowanych preparatów miejscowych i ogólnych. Pacjentom należy zalecać unikanie ekspozycji na światło słoneczne podczas stosowania preparatów wykazujących działanie fotouczulające. Natomiast w sytuacji pojawienia się zmian skórnych należy zalecić testy diagnostyczne umożliwiające rozpoznanie fotoalergenu lub czynnika sprawczego reakcji fototoksycznej, aby zminimalizować ryzyko nawrotu dolegliwości w przyszłości.  Istotny jest stan wiedzy starszych chorych nie tylko na temat leków, które mogą odpowiadać za odczyny fotonadwrażliwości, bo tych często ze względu na stan zdrowia nie można odstawić, ale także na temat konieczności ochrony przed promieniowaniem słonecznym. Ma to znaczenie w przypadku aktywnych starszych osób, które w okresie dużego nasłonecznienia spędzają wiele czasu na zewnątrz, oraz tych pacjentów, którzy w samoleczeniu stosują dostępne bez recepty NLPZ o działaniu miejscowym. 
Zasady bezpiecznego stosowania miejscowych NLPZ mające na celu ograniczenie reakcji fototoksycznych i fotoalergicznych [8]:

  • ostrzeżenia dotyczące ekspozycji na słońce powinny być zawarte w ulotkach informacyjnych o zaleconym produkcie;
  • lekarze, farmaceuci, fizjoterapeuci powinni być świadomi, które leki mają duży potencjał wywoływania fotoalergii, i informować o nich pacjentów stosujących ww. leki;
  • pacjenci powinni się upewnić, że leczone obszary są chronione przed światłem słonecznym;
  • pacjenci powinni natychmiast przerwać leczenie, jeśli pojawi się reakcja skórna.


Piśmiennictwo

  1. Glatz M., Hofbauer G.F., Phototoxic and photoallergic cutaneous drug reactions, Chem Immunol Allergy 2012; 97: 167–179.
  2. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D. i wsp., Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych, Termedia, Poznań 2009.
  3. Zuba E.B., Koronowska S., Osmola-Mańkowska A., Jenerowicz D., Drug-induced Photosensitivity, Acta Dermatovenerol Croat 2016; 24 (1): 55–64. 
  4. Jenerowicz D., Czarnecka-Operacz M., Silny W., Skórne objawy nadwrażliwości na leki, Termedia, Poznań 2009.
  5. Subiabre-Ferrer D., Esteve-Martínez A., Blasco-Encinas R. et al., European photopatch test baseline series: A 3-year experience, Contact Dermatitis 2019; 80: 5–8.
  6. Kerr A.C., A European multicentre photopatch test study, The European Multicentre Photopatch Test Study (EMCPPTS) Taskforce British Association of Dermatologists 2012; 166: 1002–1009.
  7. Cardoso J.C., Canelas M.M., Gonçalo M., Figueiredo A., Photopatch testing with an extended series of photoallergens: a 5-year study, Contact Dermatitis 2009; 60: 325–329.
  8. Jenerowicz D., Jakubowicz O., Polańska A. i wsp., Photosensitivity to selected topical nonsteroidal anti-inflammatory drug preparations – a review of literature data and author’s own experience, Central European Journal of Immunology 2011; 36 (3): 197–203.
     

Przypisy