Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

30 lipca 2018

NR 95 (Czerwiec 2018)

Wykorzystanie czynników zimna w leczeniu stanu zwyrodnieniowego stawu ramiennego
w okresie ostrym i podostrym

0 324

Choroba zwyrodnieniowa stawów – obok hipertonii, cukrzycy i chorób naczyniowych – jest jedną z najpoważniejszych chorób współczesnego świata [1]. Uważa się, że choroby zwyrodnieniowe są najczęściej występującymi schorzeniami u człowieka [2], a wraz ze schorzeniami zapalnymi narządów ruchu stanowią główną przyczynę niepełnosprawności w USA i drugą w Europie [3]. Bardzo ważne jest zatem podjęcie zintegrowanych oraz kompleksowych działań mających na celu przede wszystkim zmniejszenie ich nieodwracalnych skutków. 

Efektem prowadzonych w ostatnich latach badań, których celem jest poznanie istoty schorzenia i mechanizmów odpowiedzialnych za destrukcję stawów i tkanek okołostawowych, jest zmiana definicji OA. Najczęściej cytowana i akceptowana w piśmiennictwie definicja choroby zwyrodnieniowej stawów została opracowana wspólnie przez ekspertów z American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation oraz Orthopedic Research and Education Foundation. Według tej definicji choroba zwyrodnieniowa stawów jest grupą schorzeń, które pomimo odmiennej etiologii prowadzą do podobnych efektów biologicznych, morfologicznych i klinicznych. Proces chorobowy dotyczy nie tylko chrząstki stawowej, ale obejmuje także pozostałe elementy stawu, w tym podchrzęstną warstwę kości, więzadła, torebkę stawową, błonę maziową oraz mięśnie okołostawowe. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości oraz owrzodzeń i ubytków chrząstki stawowej, a także do stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej z wykształcaniem osteofitów i torbieli [4]. 

Staw ramienny jest to połączenie kości ramiennej i panewki łopatki. Jako staw kulisty posiada bardzo dużą ruchomość, co w znacznym stopniu wpływa na możliwości ruchowe kończyny górnej. Ze względu na wykonywanie dużej ilości ruchów jest on bardzo narażony na różnego rodzaju kontuzje lub urazy. Konsekwencją dużej mobilności stawu jest jego szybsza eksploatacja oraz zużycie poszczególnych jego elementów. Takie specyficzne podłoże sprzyja powstawaniu wolnych uogólnionych zmian zwyrodnieniowych. Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego w dużej mierze polega na powolnej, aczkolwiek systematycznej degeneracji stawu (zdj. 1, 2). U osób zmagających się z tym schorzeniem następuje zmniejszenie łagodnego i płynnego przesuwania się kości względem siebie, co w konsekwencji powoduje uszkodzenie chrząstki stawowej. Z czasem ulega ona coraz większej deformacji, a w przylegających do niej kościach tworzących staw zachodzą znaczne zmiany, co powoduje powstanie różnorodnych dziobów i zniekształceń kostnych.

Przyczyny i objawy choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego 

W przeciwieństwie do innych stawów, w przypadku których przyczyna choroby zwyrodnieniowej zazwyczaj ma charakter pierwotny, do zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego dochodzi przeważnie wtórnie. Przyczyny ich występowania to:

  • przebyte wcześniej mikrourazy oraz kontuzje,
  • powtarzające się na przestrzeni czasu przeciążenia,
  • niestabilność stawu różnego pochodzenia,
  • uszkodzenia powstałe w przebiegu interwencji chirurgicznej,
  • jałowa martwica głowy kości ramiennej,
  • różnorodne choroby ogólnoustrojowe (np. reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa).

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego: 

  • głównym objawem jest ból. Zwykle jest to ból rozlany, odczuwany wzdłuż całej kończyny górnej, promieniujący aż do nadgarstka. W porównaniu do zmian zwyrodnieniowych występujących w innych stawach (np. stawie kolanowym, biodrowym) jest on nieco mniejszy, ponieważ najczęściej uszkodzenie dotyczy słabo unerwionej tkanki chrzęstnej. W początkowym okresie choroby ból może występować tylko po znacznym obciążeniu, a po odpoczynku może ustępować; 
  • ograniczenie zakresu ruchów w stawie (szczególnie unoszenie ręki powyżej 90o);
  • zanik mięśni oraz osłabienie siły mięśniowej (na skutek bólu i zmniejszonego zakresu ruchu);
  • zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawu (na skutek różnego rodzaju deformacji kostnych);
  • bolesność uciskowa stawu;
  • wysięk w stawie (np. na skutek toczącego się stanu zapalnego);
  • niestabilność stawu (na skutek osłabienia siły mięśni otaczających staw);
  • trzeszczenia w stawie podczas ruchów (na skutek degeneracji chrząstki stawowej i braku mazi);
  • zaburzenia chodu (np. na skutek pochylenia tułowia do przodu).

Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego 

W przebiegu choroby zwyrodnieniowej bardzo ważna jest dokładna i szybka diagnostyka polegająca w dużej mierze na znalezieniu przyczyny problemu. Zazwyczaj nowoczesna, wysoko wyspecjalizowana diagnostyka choroby zwyrodnieniowej opiera się na czterech podstawowych elementach. Są to:

  • Wywiad – podczas którego następuje rozpoznanie choroby. Lekarz zadaje kilka podstawowych pytań mających potwierdzić jego przypuszczenia.
  • Badanie lekarskie – wówczas następuje ocena palpacyjna zakresu ruchów oraz nasilenia bólu. Wykonuje się również sprawdzenie siły mięśniowej oraz stan napięcia mięśniowego.
  • Badania obrazowe:

- RTG (zdj. 3) – obecnie najstarsze i najpopularniejsze badanie; na zdjęciu rentgenowskim uwidaczniane są poszczególne struktury kostne, które często ulegają zmianom w przebiegu choroby zwyrodnieniowej; to badanie w dużej mierze pozwala stwierdzić obecność osteofitów; 

- tomografia komputerowa (TK) – dokładniejsze badanie, pozwalające lepiej zaobserwować poszczególne zmiany patologiczne w przebiegu choroby zwyrodnieniowej; 

- rezonans magnetyczny (zdj. 4) – aktualnie najdokładniejsze badanie pozwalające w dużej mierze precyzyjnie wskazać nawet wczesne zmiany zwyrodnieniowe;

- scyntygrafia – technika badania obrazowego wykorzystująca radioizotopy; badanie to należy do bardzo precyzyjnych i mało inwazyjnych metod oceniających określone zmiany patologiczne w poszczególnych strukturach; scyntygrafię stosuje się szczególnie często do badań układu kostnego, aby dokładnie ocenić budowę morfologiczną i funkcjonalną kości; 

- USG (zdj. 5) – wykonuje się je, aby dokładnie i skrupulatnie ocenić stan powierzchni stawowych, jamy stawowej, błony maziowej; podczas badania można również sprawdzić obecność dodatkowych struktur wewnątrzstawowych (np. odprysków kostnych). 

- Badania laboratoryjne – ich głównym zadaniem jest wstępne rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej, wykluczenie innych rodzajów zapalenia stawów oraz różnorodnych przyczyn bólu i sztywności stawów. Wykonuje się je w celu sprawowania pełnej kontroli nad leczeniem pod kątem nieprzewidzianych działań niepożądanych. Nie ma aktualnie badań laboratoryjnych, które pozwoliłyby dokładnie rozpoznać chorobę zwyrodnieniową stawów.

Do najczęściej stosowanych badań należą: 

- oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP) – pozwala ono dokładnie rozpoznać reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i odróżnić je od choroby zwyrodnieniowej stawów; 

- badanie płynu stawowego – wykonuje się je w celu wykrycia objawów infekcji stawów oraz obecności kryształów moczanu sodu, które mogą wskazywać na wystąpienie dny moczanowej, lub kryształów pirofosforanu wapnia, które w perspektywie mogą w dużym stopniu przyczyniać się do uszkodzenia stawów w przebiegu choroby zwyrodnieniowej; 

- OB – wykrywa stan zapalny w organizmie; wysokie stężenia występują przeważnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale nie w chorobie zwyrodnieniowej; 
oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP) – to kolejny ważny wskaźnik wystąpienia uogólnionego stanu zapalnego, umożliwiający dokładną i precyzyjną ocenę aktywności choroby; pomaga w znacznym stopniu zróżnicować chorobę zwyrodnieniową i RZS; 

- ogólna morfologia – grupa badań, w których dokładnie analizuje się liczbę czerwonych i białych krwinek oraz poziom hemoglobiny; badania te mogą służyć do oceny poszczególnych objawów niepożądanych towarzyszących niektórym rodzajom terapii; 

- zespół dokładnych badań metabolicznych służących do rzetelnej i precyzyjnej oceny czynności narządów wewnętrznych (np. nerek, wątroby). 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego 

Jest to zazwyczaj proces skomplikowany, długotrwały oraz wymagający dużego doświadczenia medycznego. Składają się na niego m.in.: 

  • Farmakoterapia – bardzo skuteczne jest jej zastosowanie w chorobie zwyrodnieniowej. W przebiegu opisywanego schorzenia konieczne jest zaordynowanie leków uśmierzających ból oraz niwelujących stan zapalny. Do najczęściej stosowanych leków należą: 

- paracetamol – stosujemy go w przypadku łagodnego i umiarkowanego bólu; 

- niesteroidowe leki przeciwzapalne – zmniejszają ból oraz stan zapalny; należy je stosować tylko w okresach zaostrzenia objawów choroby lub jeśli nie ma poprawy po zastosowaniu innych leków, np. paracetamolu; podawane są doustnie, domięśniowo lub miejscowo – zewnętrznie na skórę; 

- opioidy – stosuje się je tylko w przypadku nagłego, silnego zaostrzenia choroby; mogą uzależniać, dlatego można je przyjmować tylko przez krótki czas;

- leki na bazie glukozaminy – mają poprawić mobilność stawu oraz wspomóc proces regeneracyjny, zwłaszcza chrząstki stawowej;

- leki podawane dostawowo – iniekcje; są ordynowane tylko po konsultacji z lekarzem; należy pamiętać, iż te preparaty zazwyczaj krótko działają; należy je traktować jako formę wspomagającą procesy regeneracyjne; zastrzyki sterydowe w dużym stopniu zmniejszają objawy choroby zwyrodnieniowej, natomiast dokładna długość działania określonego leku jest trudna do oszacowania ze względu na zmienność choroby; długoterminowe wykonywanie iniekcji może doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń stawu. Innym rodzajem iniekcji są zastrzyki z kwasu hialuronowego; mają one pełnić funkcję regeneracyjną oraz zapewnić płynne funkcjonowanie stawu; tego rodzaju zastrzyki działają przeważnie od kilku do kilkunastu miesięcy.

  • Nowoczesna fizjoterapia – jest stosowana bardzo często w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. W stanach ostrych stosuje się przeważnie zabiegi z zakresu fizykoterapii, np. pole magnetyczne, laseroterapię, krioterapię, jonoforezę, fonoforezę. Mają one silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. W okresie podostrym i przewlekłym stosuje się zazwyczaj połączenie zabiegów z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii, np. ćwiczenia izometryczne, w odciążeniu, czynno-bierne. Mają one za zadanie rozluźnienie, uelastycznienie i wzmocnienie mięśni otaczających staw oraz poprawę jego biomechaniki.
  • Leczenie chirurgiczne – znajduje zastosowanie, gdy wszystkie inne metody zawodzą, a stan chorego się pogarsza. W takich przypadkach często stosuje się leczenie artroskopowe. Jest to mało inwazyjna metoda oczyszczania wnętrza stawu, np. ze zmienionej chorobowo błony maziowej lub ze zmian zwyrodnieniowych. Leczenie operacyjne opiera się również na wszczepieniu endoprotezy. Zabieg ten wykonuje się, gdy staw jest nieodwracalnie zniszczony lub jego poszczególne elementy nie pełnią już swoich podstawowych funkcji, a ból podczas ruchu jest nie do wytrzymania mimo zastosowania bardzo silnych leków.

Leczenie zimnem należy do najstarszych metod fizykoterapii, a jego historia sięga czasów starożytnych. Wzmianki o stosowaniu zimna w celach leczniczych pojawiły się w Egipcie około 2500 r. p.n.e. Praktykowano wówczas moczenie w zimnej wodzie. Kąpiel w kulturach starożytnych była ważnym elementem codzienności. Przybierała formę rytuału o głębokim znaczeniu obyczajowym oraz religijnym. Starożytni Rzymianie zażywali kąpieli, aby obmyć ciało oraz zapewnić sobie czystość duchową [5]. Działanie zimna opisał już Hipokrates w 377 r. p.n.e. [6] Prawdopodobnie jako pierwszy przedstawił wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania. Na przestrzeni kolejnych lat zimno pod różnymi postaciami wykorzystywano m.in. do znieczulania podczas zabiegów operacyjnych, uśmierzania bólu, zmniejszania obrzęku oraz tamowania krwawienia. 

Wpływ zimna na organizm 

Organizm człowieka jest stałocieplny. Jest przystosowany do prawidłowego funkcjonowania w określonym przedziale temperaturowym. Wykroczenie poza ten przedział może spowodować różnorodne objawy nietolerancji, takie jak wychłodzenie lub przegrzanie. Należy mieć na uwadze, iż zimno może być czynnikiem wywołującym wiele niepożądanych dolegliwości, ale prawidłowo i umiejętnie wykorzystywane i dawkowane jest doskonałym sprzymierzeńcem w leczeniu wielu schorzeń, w tym przede wszystkim choroby zwyrodnieniowej stawów. 

Analizując wpływ czynników zimna na organizm ludzki, należy odróżnić krótkotrwałe działanie niskich temperatur od długotrwałego. Działanie krótkotrwałe (zazwyczaj kilkuminutowe) wykonywane systematycznie często jest stosowane jako doskonały czynnik terapeutyczny, mający skutkować przeciwbólowo, przeciwobrzękowo i przeciwzapalnie. Natomiast długotrwałe stosowanie zimna może w perspektywie czasu prowadzić do wychłodzenia organizmu. Przykładem negatywnego działania zimna przez dłuższy czas jest wystąpienie przeziębienia lub nawet odmrożenia. W przypadku stawów objętych procesem zwyrodnieniowym długotrwała ekspozycja na zimno może potęgować dolegliwości bólowe oraz przyczyniać się pośrednio do przyspieszenia procesu zwyrodnieniowego. Pod jej wpływem następuje obkurczenie tkanek miękkich otaczających staw (np. torebki stawowej, więzadeł). W perspektywie czasu powoduje to zwiększenie nacisku na powierzchnie stawowe, co w konsekwencji ma wpływ na szybsze zużycie się chrząstki stawowej. 

Spadek temperatury otoczenia do niższych wartości od podstawowego komfortu cieplnego skóry natychmiast powoduje uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych regulacji cieplnej organizmu. W pierwszym etapie działania zimna skóra zaczyna blednąć. Następuje powolny skurc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy