Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 lipca 2018

NR 76 (Październik 2016)

Aktywność fizyczna i sport dzieci i młodzieży ze skoliozą idiopatyczną

0 396

Skolioza idiopatyczna (SI) to trójpłaszczyznowa deformacja kręgosłupa, dla której na obecnym poziomie wiedzy nie znaleziono przyczyny [1]. Występuje ona u ok. 2–3% populacji i częściej dotyczy dziewcząt [2]. Skolioz idiopatycznych nie należy mylić z dość często występującymi u dzieci skoliozami funkcjonalnymi, które są zazwyczaj jednopłaszczyznowe i nie osiągają dużych wartości kątowych. Przedstawione w artykule rekomendacje dotyczą SI, która ze względu na nieustaloną etiologię, trójpłaszczyznowy charakter deformacji kręgosłupa oraz tendencję do progresji stanowi duże wyzwanie terapeutyczne [1, 3, 6].

Nieleczona SI może prowadzić do:

  • deformacji tułowia, 
  • pogorszenia estetyki ciała, 
  • częstszego występowania dolegliwości bólowych, 
  • zmniejszenia wydolności i sprawności fizycznej, 
  • zwiększenia poczucia niepełnosprawności, 
  • obniżenia jakości życia [3–5] (zdj. 1).

Skoliozy funkcjonalne są wtórne do zwykle łatwych do ustalenia przyczyn. Mogą to być np. asymetria długości kończyn dolnych czy też nieprawidłowe wzorce posturalne. Skoliozy funkcjonalne, przy prawidłowo ustalonej przyczynie, łatwo poddają się korekcji (zdj. 2A–B). 

Leczenie skolioz idiopatycznych

Według Międzynarodowego Towarzystwa Ortopedycznego i Rehabilitacyjnego Leczenia Skolioz (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment – SOSORT), podstawą leczenia skolioz o wielkości skrzywienia według Cobba wynoszącą 11–25° jest tzw. specyficzna fizjoterapia (physiotherapeutic scoliosis-specific exercises – PSSE). Aby można było postępowanie fizjoterapeutyczne uznać za specyficzne dla SI, musi ono spełniać następujące elementy: 

  • Indywidualnie dobrany plan terapii zależny od potrzeb chorego, wzorca, wielkości oraz lokalizacji skrzywienia, fazy leczenia, a także ryzyka progresji.
  • Edukację pacjenta oraz rodzica w zakresie wyjaśnienia charakteru choroby, planowanego leczenia ze szczególnym uwzględnieniem roli dziecka i jego rodziców w tym procesie, jak również przewidywanych, realnych celów terapeutycznych.
  • Trójpłaszczyznową, czynną korekcję osi kręgosłupa i postawy ciała.
  • Naukę utrzymywania skorygowanej pozycji podczas czynności dnia codziennego.
  • Trening stabilizacyjny skorygowanej postawy ciała [1, 3, 6].

Poza powyższymi elementami każda ze specyficznych metod powinna mieć potwierdzoną, zgodnie z wymogami medycyny opartej na dowodach naukowych (evidence-based medicine – EBM) skuteczność w leczeniu dzieci z SI [1, 3]. 

Leczenie chorych z wielkością skrzywienia w zakresie 25–40° opiera się na leczeniu gorsetowym uzupełnionym o specyficzną fizjoterapię. Przekroczenie wartości 50° skrzywienia może być uznane za wskazanie do leczenia operacyjnego. W przypadku wartości kątowych między 40° a 50° decyzja dotycząca strategii leczenia podejmowana jest po uwzględnieniu indywidualnej sytuacji klinicznej [1, 3, 6]. 

Aktywność fizyczna osób ze skoliozą idiopatyczną

Niezależnie od wielkości skrzywienia oraz rodzaju stosowanego leczenia zachowawczego (fizjoterapia, gorset), dzieci z SI powinny być zachęcane do udziału w różnych formach aktywności fizycznej. Nie ma przeciwwskazań do ich uczestnictwa w lekcjach wychowania fizycznego oraz do uprawiania sportu amatorskiego czy zawodowego [3, 6].

Przypadek każdego dziecka trzeba jednak traktować indywidualnie. Biorąc pod uwagę stan jego narządu ruchu, należy bowiem rozważyć ograniczenie wykonywania niektórych ćwiczeń. 

Ćwiczenia wyprostne

Przykładem ćwiczeń nierekomendowanych dla dzieci znajdujących się w okresie zagrożenia progresją skoliozy są symetryczne ćwiczenia wyprostne mające na celu wzmacnianie długich mięśni grzbietu (zdj. 3). Podczas wykonywania takich ćwiczeń oddziaływanie mięśnia prostownika grzbietu na kręgosłup można porównać do działania cięciwy łuku, co może wpływać na zwiększenie kąta skrzywienia (zdj. 4). Ponadto cechą charakterystyczną SI jest zmniejszenie, a często nawet lordotyzacja kifozy piersiowej (zdj. 5). Wykonywanie w takich sytuacjach ćwiczeń wyprostnych, które dodatkowo będą prowadziły do zmniejszania kąta kifozy piersiowej, należy uznać za niewłaściwe [7].

Ćwiczenia skocznościowe

Obecnie nie ma jednoznacznych rekomendacji dotyczących uczestnictwa dziecka z SI w ćwiczeniach skocznościowych. Niektórzy specjaliści sugerują unikanie tego rodzaju aktywności fizycznej. Zalecenia te wynikają jednak raczej z ich indywidualnych preferencji niż dowodów naukowych wskazujących na negatywny wpływ ćwiczeń skocznościowych na skoliozę. 

Biorąc pod uwagę potencjalny wpływ wielokrotnie powtarzanych skoków na trójpłaszczyznowo zdeformowany kręgosłup, wydaje się jednak uzasadnione rozważenie ograniczenia uczestnictwa dziecka ze skoliozą w tego rodzaju ćwiczeniach (zdj. 6). Zwłaszcza w przypadku skolioz dużych, zagrożonych dalszą progresją. W przypadku skolioz małych (do 25°) ryzyko związane z progresją skrzywienia na skutek oddziaływania na kręgosłup wielokrotnie powtarzanych sił pionowych wydaje się niewielkie. Ryzyko to będzie tym bardziej ograniczane, jeżeli dziecko będzie prawidłowo wyedukowane w zakresie kontroli skorygowanej pozycji kręgosłupa podczas wykonywania ćwiczeń.

Ćwiczenia rozciągające

Nie ma przeciwwskazań do wykonywania przez dziecko z SI ćwiczeń, których celem jest zwiększenie elastyczności tkanek miękkich (mięśni, powięzi). Należy jednak zwrócić uwagę na możliwość występowania w tej grupie chorych uogólnionej hipermobilności stawowej (UHS). Szczególnie, że UHS występuje częściej u dzieci z SI (23,2%) w porównaniu do dzieci zdrowych (13,4%) [8]. Istotne jest, że u dzieci z UHS nie zaleca się stosowania ćwiczeń rozciągających (zdj. 7), mimo że w badaniu klinicznym można stwierdzić występowanie ograniczeń zakresu ruchu w stawach [9]. W takim przypadku nie należy mówić jednak o zmniejszonej elastyczności tych mięśni, a o zjawisku kompensacyjnie zwiększonej ich aktywności, której celem jest zwiększenie stabilizacji nadruchomych stawów [10]. 

Ponadto występowanie UHS uważane jest za jeden z czynników ryzyka progresji skoliozy. Dlatego jej obecność stanowi istotny czynnik prognostyczny oraz decydujący o doborze ćwiczeń dla dziecka [1, 3, 8, 11]. 

W związku z powyższym, stosowanie ćwiczeń mających na celu zwiększanie elastyczności mięśni u dziecka z SI, u którego jednocześnie występuje UHS nie będzie właściwe. W takich przypadkach w miejsce ćwiczeń rozciągających istotne jest wdrożenie ćwiczeń stabilizujących kompleks lędźwiowo-miedniczno-biodrowy oraz nadruchome stawy obwodowe [12, 13] (zdj. 8, 9).

Sport a skolioza idiopatyczna

U dzieci, u których stwierdzona została SI, a także u ich rodziców często pojawia się niepewność związana z możliwością podjęcia przez dziecko określonej aktywności fizycznej. Większość osób ze stwierdzoną SI nie powinna jednak obawiać się uczestnictwa zarówno w szkolnej, rekreacyjnej, jak i wyczynowej aktywności sportowej. Istnieją jednak pewne formy aktywności fizycznej, które nie są rekomendowane dla dzieci z SI. 

Gimnastyka artystyczna

Jedną z dyscyplin sportowych niezalecanych dla dzieci z SI jest gimnastyka artystyczna (zdj. 10). Wykazano bowiem, że wśród osób trenujących tę dyscyplinę sportu częstość występowania skoliozy wynosi 12%, czyli prawie 10-krotnie więcej niż w grupie kontrolnej nieuprawiającej tego sportu. Zwiększone ryzyko powstawania i rozwoju skoliozy u dzieci uprawiających gimnastykę artystyczną tłumaczy się występowaniem u nich tzw. niebezpiecznej triady (dangerous triad). Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju skoliozy należą bowiem UHS, opóźnione dojrzewanie stwierdzane u dziewczynek uprawiających gimnastykę artystyczną oraz towarzyszące gimnastyce artystycznej asymetryczne obciążanie kręgosłupa [11].

Balet

Kolejną formą aktywności fizycznej, która nie jest rekomendowana dla dzieci ze skoliozą, jest balet (zdj. 11). Dowodem na to mogą być dane wskazujące na występowanie skoliozy u 24% młodych kobiet uprawiających tę formę ruchu [14]. Obie formy aktywności fizycznej (gimnastyka artystyczna i balet) łączy częste wykonywanie ruchów poza ich fizjologiczny zakres, co przy jednocześnie powszechnie występującej u osób je uprawiających hipermobilności stawowej może być czynnikiem przyspieszającym rozwój skoliozy. 

Pływanie

W Polsce pływanie bardzo często zalecane jest przez specjalistów (lekarzy, fizjoterapeutów, nauczycieli wychowania fizycznego) jako forma ruchu mająca mieć korzystny wpływ na postawę ciała oraz oś kręgosłupa (zdj. 12). Pływanie bywa też zalecane jako forma leczenia SI. Badania wykazały jednak 3,5-krotnie częstsze występowanie skoliozy w grupie dzieci uczęszczających na tego typu zajęcia w porównaniu do dzieci, które na takie zajęcia nie uczęszczały. Uważa się, że przyczyną tego stanu rzeczy są: błędy w technice pływackiej, asymetryczny rozwój mięśni obręczy barkowej oraz klatki piersiowej, a także wtórne do nich adaptacyjne zmiany mięśni w obrębie kręgosłupa [15, 16].

Należy jednak zwrócić uwagę, że na wyniki tych badań wpływ mogła mieć preselekcja, w wyniku której na zajęcia z pływania częściej trafiają dzieci ze skoliozą. Niemniej jednak nie ma żadnych rzetelnych dowodów wskazujących na korzystny wpływ pływania na korekcję SI. Co więcej, prezentowany przykład wskazujący na częstsze występowanie skolioz w grupie dzieci uprawiających pływanie nakazuje dużą ostrożność w zalecaniu dzieciom z SI pływania jako formy ich leczenia.

Aktywność fizyczna osób po operacji skoliozy

Ważnym zagadnieniem jest także kwestia możliwości uprawiania aktywności fizycznej u dzieci po operacyjnej korekcji skoliozy. Bardzo często ze strony operowanych chorych, a także ich rodziców, padają pytania dotyczące możliwości uczęszczania na zajęcia wychowania fizycznego, uprawiania sportu czy też ograniczeń związanych z punktu widzenia powrotu do aktywności fizycznej. 

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących możliwości powrotu dziecka do aktywności fizycznej po leczeniu operacyjnym [17–19]. Zazwyczaj podstawowym kryterium jest uzyskanie stabilnej spondylodezy, co daje gwarancję bezpiecznego obciążania kręgosłupa [19]. Do tej pory nie opublikowano jednak wielu prac, które w sposób naukowy zweryfikowałyby czas, jaki byłby najbardziej korzystny z punktu widzenia powrotu do aktywności fizycznej. Spośród nich dwie wydają się najbardziej przydatne. Prace te powstały na podstawie analizy preferencji chirurgów zajmujących się leczeniem operacyjnym chorych z SI. Zestawienie zaprezentowanych w nich wyników przedstawiono w tabeli 1. 

Tab. 1. Orientacyjny czas powrotu do sportu po zabiegu operacyjnym skoliozy idiopatycznej
Rodzaj sportu Lehman i wsp. [17] Rubery, Bradford [18]
Sporty niekontaktowe
(np. gimnastyka, WF, pływanie, bieganie)
6 miesięcy 6 miesięcy
Sporty kontaktowe
(np. piłka nożna, koszykówka, siatkówka)
6 miesięcy 12 miesięcy
Sporty kolizyjne
(np. football amerykański, hokej, rugby, mieszane sztuki walki)
12 miesięcy 12 miesięcy

Z tabeli wynika, że większość respondentów (79%) zezwala na powrót do sportów niekontaktowych, do których zaliczono m.in. pływanie i lekcje wychowania fizycznego po upływie 6 miesięcy w przypadku zastosowania jako instrumentarium śrub przeznasadowych. Po 12 miesiącach wszyscy ankietowani chirurdzy wyrażają zgodę na powrót do tych rodzajów aktywności fizycznej....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy