Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 kwietnia 2019

NR 104 (Kwiecień 2019)

Wczesne wykrywanie skoliozy idiopatycznej

541

Skolioza idiopatyczna (SI) to strukturalna deformacja kręgosłupa o nieustalonej etiologii. W przypadku późnego wykrycia, a co za tym idzie – późnego włączenia leczenia może powodować szereg konsekwencji, takich jak pogorszenie estetyki ciała, zmniejszenie wydolności fizycznej i tolerancji wysiłkowej, częstsze bóle grzbietu czy poczucie niepełnosprawności. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie uzasadnienia dla prowadzenia badań przesiewowych mających pomóc we wczesnym wykryciu SI.

Skolioza idiopatyczna (SI) to strukturalna deformacja kręgosłupa o nieustalonej etiologii [1, 2]. Występuje u 2–3% populacji (częściej, szczególnie przy większych wartościach kątowych, u dziewcząt). Charakteryzuje się: 

POLECAMY

  • trójpłaszczyznowością deformacji 
  • płaszczyzna czołowa – odchylenie w bok, 
  • płaszczyzna strzałkowa – wypłaszczenie/lordotyzacja dolnej części kifozy piersiowej i/lub wypłaszczenie/zniesienie lordozy lędźwiowej, 
  • płaszczyzna poprzeczna – rotacja osiowa (torsja) kręgów manifestująca się garbem żebrowym w odcinku piersiowym oraz lędźwiowym wałem mięśniowym; 
  • powstawaniem w wieku rozwojowym; 
  • tendencją do progresji w okresie wzrastania kręgosłupa (szczególnie u płci żeńskiej); 
  • kątem Cobba mierzonym na radiogramie w projekcji przednio-tylnej wynoszącym co najmniej 10° [1, 2] (zdj. 1).

 

1. Obraz kliniczny (A) i radiologiczny (B) chorej ze skoliozą
idiopatyczną (materiał pochodzi z bazy Centrum Postawy
Ciała w Olsztynie)



Celem tej pracy jest przedstawienie uzasadnienia dla prowadzenia badań przesiewowych mających pomóc we wczesnym wykryciu skoliozy idiopatycznej.

Konsekwencje późnego wykrycia skoliozy idiopatycznej

W przypadku późnego wykrycia SI, a co za tym idzie – późnego włączenia leczenia skolioza może powodować szereg istotnych konsekwencji. Można do nich zaliczyć: 

  • pogorszenie estetyki ciała, 
  • częstsze występowanie bólów grzbietu, 
  • zmniejszenie wydolności fizycznej i tolerancji wysiłkowej, 
  • poczucie niepełnosprawności [3, 4, 5]. 

W sytuacji gdy wielkość skoliozy u dziecka rosnącego przekroczy 25°, należy rozważyć włączenie leczenia gorsetowego. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, aby gorset był skuteczny, powinien być noszony przez min. 20 godzin na dobę aż do osiągnięcia dojrzałości kostnej. Z tego też względu noszenie gorsetu często wiąże się ze stresem oraz poczuciem odmienności u chorego dziecka. 

Przekroczenie 50° skrzywienia nakazuje rozważenie zastosowania leczenia operacyjnego. Leczenie chirurgiczne umożliwia osiągnięcie bardzo dobrych efektów w zakresie poprawy wartości kątowych skrzywienia. Należy mieć jednak świadomość towarzyszącego temu leczeniu ograniczenia możliwości funkcjonalnych wynikających z trwałego usztywnienia często znacznej części kręgosłupa [1, 3]. 

Powyższe konsekwencje wskazują, że na skoliozę należy patrzeć nie tylko przez pryzmat morfologii kręgosłupa ocenianej na zdjęciu rentgenowskim, ale także przez ograniczenie stanu funkcjonalnego narządu ruchu oraz obniżoną jakość życia chorego.    

Skuteczność leczenia nieoperacyjnego

W ramach leczenia SI wyróżnia się leczenie zachowawcze oraz leczenie operacyjne. Leczenie zachowawcze może być realizowane poprzez fizjoterapię oraz leczenie gorsetowe [1, 2, 3, 6]. 

Opinie na temat zasadności stosowania leczenia nieoperacyjnego u dzieci ze skoliozą idiopatyczną są wciąż podzielone. Część specjalistów jest przekonana co do jego skuteczności i rekomenduje stosowanie zarówno fizjoterapii, jak i leczenia gorsetowego. W opinii części środowiska medycznego leczenie takie jest jednak uznawane za nieskuteczne. Jako argument za tym punktem widzenia wskazuje się zazwyczaj brak dowodów potwierdzających skuteczność fizjoterapii i gorsetowania. Konsekwencją tych opinii jest także negatywny stosunek części specjalistów do badań przesiewowych mających na celu wczesne wykrycie skoliozy.

Prawdopodobnym źródłem negatywnych opinii na temat leczenia nieoperacyjnego (w tym fizjoterapii) jest oparcie przekonań na starszych publikacjach, w których wskazuje się na ograniczoną skuteczność tego leczenia [7, 8]. Należy jednak podkreślić, że prace te powstały jeszcze przed opracowaniem obecnie uznawanych za kluczowe z punktu widzenia zapewnienia odpowiedniej skuteczności standardów leczenia nieoperacyjnego [1, 3, 9]. Co więcej, prace powstałe na podstawie aktualnych rekomendacji jednoznacznie wskazują na wysoką skuteczność leczenia nieoperacyjnego, co nakazuje zweryfikowanie dotychczasowych poglądów.

Leczenie gorsetowe

Jednym z przełomowych badań w tym zakresie była opublikowana w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine” praca prezentująca wyniki badań realizowanych w ramach projektu BRAIST Study [10]. Badanie to wykazało u chorych leczonych gorsetem zmniejszenie ryzyka progresji skoliozy do poziomu wymagającego leczenia operacyjnego. Co więcej, komisja etyczna kontrolująca przebieg badania nakazała jego przerwanie ze względu na jednoznaczne udowodnienie skuteczności leczenia gorsetowego, co narażało chorych z grupy kontrolnej, pozbawionej w tym badaniu tego leczenia, na ryzyko rozwoju skoliozy [10].

Specyficzna fizjoterapia

Międzynarodowe Towarzystwo Naukowe SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) określiło, jakie kryteria powinna spełniać specyficzna dla skolioz fizjoterapia, aby mogła być rekomendowana do leczenia chorych ze skoliozą idiopatyczną (ang. physiotherapeutic scoliosis-specific exercises – PSSE). Te kryteria to:

  • indywidualizacja terapii – dopasowanie jej w zależności od wzorca i lokalizacji skoliozy, ryzyka progresji, fazy leczenia oraz potrzeb i oczekiwań chorego oraz jego opiekunów;
  • edukacja chorego i jego rodziców/opiekunów – szczególną rolę odgrywa uświadomienie w zakresie tzw. naturalnej historii choroby, jej przewidywanego przebiegu, potencjalnych konsekwencji braku podjęcia leczenia, realnych celów terapeutycznych oraz roli dziecka i jego opiekunów w procesie leczenia; 
  • trójpłaszczyznowa, czynna korekcja deformacji oraz całej postawy ciała;
  • nauka utrzymywania skorygowanej pozycji kręgosłupa oraz postawy ciała podczas czynności dnia codziennego [1, 3, 11].


Specyficzna fizjoterapia uznawana jest za pierwszy krok w leczeniu dziecka z małymi skoliozami (skoliozy 10–25°). Jej celem jest zatrzymanie progresji skrzywienia, a co za tym idzie – ograniczenie leczenia gorsetowego i operacyjnego (zdj. 2). Ma również poprawić estetykę oraz jakość życia pacjenta. Fizjoterapia może być także stosowana jako wspomaganie leczenia gorsetowego (skoliozy 25–40°, cel: przygotowanie do leczenia gorsetowego poprzez mobilizację tkanek miękkich, zwiększenie akceptacji leczenia gorsetowego oraz systematyczności w noszeniu gorsetu, zmniejszenie utraty korekcji po odstawieniu gorsetu, poprawa sprawności krążeniowo-oddechowej) i operacyjnego (skoliozy >50°, cel: zwiększenie korektywności skoliozy przez stosowanie m.in. mobilizacji tkanek miękkich oraz różnych form redresji i elongacji, poprawa stanu funkcjonalnego narządu ruchu, zmniejszenie dolegliwości bólowych poprzez zastosowanie technik mięśniowo-powięziowych oraz naukę ergonomicznych wzorców ruchowych, poprawa stabilności obszarów kręgosłupa nieobjętych leczeniem operacyjnym, poprawa sprawności krążeniowo-oddechowej) [1, 4, 11].

 

1. Radiogram 10-letniej dziewczynki wykonany:
A) przed rozpoczęciem specyficznej fizjoterapii;
B) po roku leczenia (materiał pochodzi z bazy Centrum
Postawy Ciała w Olsztynie)



Zdefiniowanie cech specyficznej dla skoliozy fizjoterapii umożliwiło podjęcie badań naukowych mających na celu weryfikację jej skuteczności. Ich efektem są liczne prace wskazujące na wysoką skuteczność fizjoterapii, wyrażającą się zmniejszeniem ryzyka progresji skoliozy do poziomu wymagającego zastosowania leczenia gorsetowego, a także poprawą estetyki oraz jakości życia chorych [12–15]. 

O istotności powyższych badań może świadczyć stanowisko, jakie zajęły w 2015 r. wiodące towarzystwa naukowe, w tym zajmujące się przede wszystkim leczeniem operacyjnym (m.in. SRS – Scoliosis Research Society, AAOS – American Academy of Orthopedic Surgeons, AAP – American Academy of Pediatrics). W stanowisku tym podkreślono: „Najnowsze badania naukowe wykazały, że leczenie gorsetowe i specyficzna fizjoterapia są skuteczne w zatrzymaniu progresji skoliozy do poziomu wymagającego zastosowania leczenia operacyjnego” [16].

Wczesne wykrywanie skoliozy idiopatycznej

Mimo iż w kompetencjach wielu profesji związanych z ochroną zdrowia (m.in. lekarzy rodzinnych, specjalistów w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, lekarzy rehabilitacji, fizjoterapeutów i pielęgniarek) znajduje się ocena stanu narządu ruchu, do tej pory nie wypracowano jednolitych wytycznych opisujących metodykę badania mającego na celu wczesne wykrycie SI. Nie określono również, który ze specjalistów w ochronie zdrowia miałby takie badanie przeprowadzić (np. lekarz pediatra, lekarz rodzinny, ortopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka szkolna) oraz kogo i kiedy należałoby badać.
Prowadzenie takich badań utrudnia także: 

  • stosowanie przes...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy