Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

10 lipca 2019

NR 107 (Lipiec 2019)

Ocena ryzyka nagłego zgonu u osób aktywnych fizycznie – aspekty praktyczne

235

Skala problemu, jakim jest nagły zgon sercowy u osoby uprawiającej sport, wzrasta z roku na rok wraz z rozpowszechnianiem się aktywności fizycznej jako modelu pro- zdrowotnego stylu życia, co skądinąd jest zjawiskiem ze wszech miar pozytywnym i oczekiwanym. Coraz więcej zdrowych we własnym mniemaniu ludzi podejmuje systematyczną aktywność fizyczną o różnym stopniu natężenia.

Aktualnie obowiązujące regulacje prawne oraz ograniczony dostęp do medycyny sportowej powodują, że coraz częściej sport zaczynają uprawiać osoby z jednej strony do tego nieprzygotowane, a z drugiej niepoddane ocenie pod kątem zagrożeń zdrowotnych, jakie on z sobą niesie. Wszystko to powoduje, że częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonów, rośnie w zauważalnym tempie. Tę problematykę poruszał szeroko przed rokiem w swoim artykule w suplemencie do Fizjoterapii sportowej (wyd. Forum, Poznań 2018) dr Marek Wiecheć. Dziś chciałbym przedstawić nieco szersze, ukierunkowane kardiologicznie spojrzenie na te zagadnienia. 

Kwestie nagłego zgonu sercowego sportowca, definiowanego jako nagła śmierć sercowa w trakcie wysiłku fizycznego lub w czasie do godziny od jego zaprzestania, należy rozpatrywać w co najmniej trzech obszarach, dla trzech różnych grup. Pierwszą grupę stanowią sportowcy profesjonalni. Są oni poddawani ocenie lekarskiej regularnie i kompleksowo, mimo to, choć rzadko, również wśród nich dochodzi do nagłych zgonów. Stają się one wydarzeniami bardzo medialnymi, głośnymi, dlatego ogólne wrażenie o ich częstości jest w pewnym stopniu zafałszowane. To nie są na szczęście zdarzenia częste. 

Druga grupa to „poważni amatorzy”. Mowa tu przede wszystkim o osobach w różnym wieku, które podejmują systematyczną aktywność fizyczną o dużym natężeniu. Typowym przykładem są biegacze starający się przygotować do biegów długich (powyżej półmaratonu) i ultradługich, kolarze amatorzy, biegacze górscy, pływacy długodystansowi, triathloniści. W tej grupie prócz standardowego ryzyka nagłego zgonu sercowego trzeba brać pod uwagę możliwość zgonu związanego ze zbyt dużym jak na możliwości organizmu obciążeniem wysiłkiem. Przede wszystkim w perspektywie przewlekłej – chodzi tu głównie o przebudowę serca w wyniku adaptacji do długotrwałych wysiłków fizycznych, a także zdarzenia ostre. Badania pokazują, że w czasie długich, intensywnych wysiłków fizycznych w mięśniu sercowym może dochodzić do zjawisk przypominających zawał, łącznie z istotnym wzrostem markerów martwicy mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu i przewodzenia, upośledzeniem funkcji lewej komory. Niejednokrotnie nakładają się na to błędy w uzupełnianiu strat wodnych, elektrolitowych, energetycznych, czyli mówiąc wprost – nieprawidłowe żywienie w czasie wysiłku. Jeśli dochodzi do tego element stresu związany z rywalizacją, chęcią osiągnięcia jak najlepszego wyniku, nieszczęście gotowe. Głośne w ostatnich latach zgony na trasach maratonów, triathlonów czy biegów górskich występują w większości przypadków w takich mechanizmach i trudno im zapobiec, wykonując powszechne badania przesiewowe. Niemniej takie wstępne badania powinny być obligatoryjne dla osób podejmujących systematyczne intensywne wysiłki fizyczne.
 
Trzecia grupa to „prawdziwi amatorzy”, w tym głównie dzieci podejmujące systematyczne treningi w szkole, klubie sportowym, grupie rówieśniczej. Jest to zjawisko bardzo powszechne, ze wszech miar cenne i warte podtrzymywania, ale niosące ze sobą ryzyko częstszego występowania zdarzeń sercowych, w tym zgonów.

Zgodnie z przepisami dzieci i młodzież do 23. roku życia uczestniczący w zorganizowanej formie aktywności fizycznej (kluby, szkoły, stowarzyszenia) powinni być poddawani badaniom kwalifikującym do uprawiania sportu. Jeszcze kilka miesięcy temu takie badania miały być wykonywane co najmniej raz na pół roku, a kwalifikacji mogli dokonywać lekarze posiadający odpowiednie uprawnienia nadane przez Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej. W marcu 2019 r. wyszło rozporządzenie Ministra Zdrowia, które te przepisy zmodyfikowało. Prawo do orzekania o zdolności do uprawiania sportu przekazało dodatkowo w ręce lekarzy rodzinnych, a częstotliwość badań okresowych zmieniło na co najmniej 12 miesięcy. 

Środowisko medycyny sportowej mocno krytykuje nowe regulacje, słusznie uznając, że zwiększają ono ryzyko nieoczekiwanych, tragicznych zdarzeń wśród młodych ludzi podejmujących aktywność sportową. Inna sprawa, że środowisko to nie przystosowało się do rosnącego gwałtownie zapotrzebowania na lekarzy medycyny sportowej. Nowych specjalistów w tej dziedzinie przybywa niewielu, ich dostępność jest ograniczona, a procedury medycyny sportowej są w szczątkowym stopniu refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 

Minimalny zakres badań zalecanych przy kwalifikacji do uprawiania sportu, a następnie raz do roku, to prócz badania podmiotowego i przedmiotowego wykonanie zapisu 12-odprowadzeniowego EKG, morfologii krwi oraz badania ogólnego moczu. Już samo badanie podmiotowe (wywiad) może pozwolić wychwycić znaczną część osób zagrożonych poważnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Wobec trudności z dostępem do lekarzy medycyny sportowej rolę osoby zbierającej wstępny wywiad powinni przejąć instruktorzy, fizjoterapeuci i trenerzy personalni. 

Jest kilka informacji alarmowych, których uzyskanie powinno skłonić do szerszej i specjalistycznej oceny osoby podejmującej zorganizowaną aktywność fizyczną:

  • nagły zgon w rodzinie, zwłaszcza jeśli doszło do niego w czasie wysiłku,
  • omdlenia, stany przedomdleniowe, zwłaszcza jeśli doszło do nich w czasie wysiłku lub do godziny po jego zaprzestaniu,
  • bóle w klatce piersiowej w czasie wysiłku i po jego zaprzestaniu,
  • kołatania serca w czasie wysiłku i po jego zaprzestaniu,
  • upośledzona tolerancja wysiłków w stosunku do grupy rówieśniczej lub istotny spadek tolerancji wysiłków w czasie ostatnich miesięcy,
  • stwierdzane w przeszłości szmery w sercu lub inne podejrzane nieprawidłowości układu sercowo-naczyniowego.

Wszystkie te elementy nasuwają podejrzenie podwyższonego ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowych w czasie wysiłku fizycznego.

EKG w kwalifikacji do uprawiania sportu

W większości krajów europejskich, w tym w Polsce, najważniejszym badaniem wykonywanym przy kwalifikacji do uprawiania sportu jest 12-odprowadzeniowe EKG. Jest to badanie tanie, powszechnie dostępne, jednak codzienna praktyka wskazuje, że jego systematyczne wykonywanie nastręcza pewnych trudności, zwłaszcza w klubach zrzeszających liczną grupę dzieci, młodzieży i dorosłych. 

Serce sportowca w toku treningu ulega fizjologicznym i adaptacyjnym zmianom, które często znajdują odzwierciedlenie w zapisie EKG. Znaczna ich część jest łagodna i nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowych. Inne mogą jednak za nim przemawiać. W ostatnich latach kwestie interpretacji EKG u sportowca były przedmiotem wielu badań i dyskusji. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) z 2010 r. wyróżniały dwie grupy zmian elektrokardiograficznych mogących występować u sportowców: 

  • częste i związane z aktywnością fizyczną, 
  • rzadkie i niezwiązane z aktywnością fizyczną. 

Następnym dokumentem były zredefiniowane kryteria z 2014 r., które wyróżniły dodatkową, trzecią kategorię – zmiany graniczne. 

Po kolejnych modyfikacjach kryteria zredefiniowane stały się podstawą opublikowanych w 2017 r. i aktualnie obowiązujących międzynarodowych rekomendacji interpretacji EKG u sportowców (schemat 1). 
 

1. Przykład oceny kryteriów Seattle w EKG w systemie EKG firmy BTL. U sportowca spełnionych jest kilka kryteriów Seattle – odwrócenie załamków T, obniżenie odcinka ST, patologiczny załamek Q, odchylenie osi elektrycznej w lewo, zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, możliwe wydłużenie QT. Obraz EKG typowy dla kardiomiopatii przerostowej – schorzenia odpowiedzialnego za największy odsetek nagłych zgonów sercowych u aktywnych sportowców


Stwierdzenie zmian prawidłowych (łagodnych) w EKG nie powoduje konieczności dalszej diagnostyki ani ograniczania natężenia aktywności fizycznej. Stwierdzenie zmian nieprawidłowych przeciwnie – sugeruje skierowanie do poszerzonej diagnostyki kardiologicznej (USG serca, test wysiłkowy, inne badania obrazowe) oraz nakazuje zaprzestanie/zawieszenie uprawiania sportu. Zmiany graniczne są szarą strefą i powinny być interpretowane w kontekście objawów oraz dokładnie zebranego wywiadu. Z całą pewnością sportowiec z takimi zmianami powinien być ściśle obserwowany, wskazane jest skierowanie go na badania specjalistyczne.

Kryteria Seattle

Alternatywnym sposobem oceny EKG sportowca są opublikowane w 2013 r. przez Dreznera i współautorów kryteria Seattle. Jest to grupa zmian w EKG (tabela 1) charakterystycznych dla osób o podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Ich spektrum obejmuje genetycznie uwarunkowane schorzenia arytmiczne, zmiany związane z przerostem jam serca, nadmierną adaptacją serca do wysiłku i najczęściej występującymi potencjalnie groźnymi arytmiami. Autorzy podkreślają, że posługiwanie się tymi kryteriami powinno być zastrzeżone dla bezobjawowych sportowców w wieku 14–35 lat. Trzeba jednak powiedzieć, że większość osób podejmujących intensywną aktywność fizyczną mieści się w tych ramach, co sprawia, że kryteria Seattle stają się przydatnym narzędziem w codziennej praktyce.

W moim własnym materiale okazały się one pomocne. W grupie blisko 800 sportowców amatorów (wiek od 12 do 21 lat) o niewielkim natężeniu aktywności fizycznej (do czterech godzin treningu tygodniowo) wykonałem i przeanalizowałem zapisy EKG pod kątem istotnych nieprawidłowości, w tym również korzystając z kryteriów Seattle. W tej grupie dwie osoby zostały zawieszone w uprawianiu sportu z powodu istotnych zmian w EKG. W jednym przypadku była to mnoga arytmia komorowa, w drugim – preekscytacja. Obie osoby zostały odesłane do szerszej diagnostyki kardiologicznej oraz poddane odpowiedniemu leczeniu (ablacja), a następnie, po kilku miesiącach, powróciły do pełnej aktywności fizycznej. Niewykluczone, że wykonanie EKG i jego prawidłowa interpretacja uratowały im zdrowie i życie.
 

Tab. 1. Kryteria Seattle
Wydłużenie odstępu QT Mężczyźni – QTc powyżej 470 ms, kobiety – QTc powyżej 480 ms, blok odnogi lub stymulacja – QTc powyżej 500 ms.
Uwaga: korekcja QT przy użyciu formuły Biazeta jest miarodajna w zakresie częstości akcji  serca 50–100/min. Przy akcji serca poniżej 50/min i powyżej 100/min wskazane jest powtórzenie korekcji QT przy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy