Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

12 września 2019

NR 108 (Wrzesień 2019)

Diagnostyka różnicowa neuropatii nerwu łokciowego, radikulopatii C8 oraz uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego

0 62

Codzienna praktyka fizjoterapeutyczna i osteopatyczna pokazuje, że coraz częstszą przyczyną konsultacji są dolegliwości opisywane przez pacjenta jako drętwienie, mrowienie i pieczenie w obrębie kończyny górnej, nierzadko z wrażeniem osłabienia. Mogą one dotyczyć poszczególnych palców lub większych obszarów, często towarzyszy im ból. Taki rodzaj dolegliwości świadczy o zaburzeniach funkcjonowania układu nerwowego i wymaga dokładnej oceny klinicznej z uwzględnieniem różnych lokalizacji uszkodzenia.

Zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego najczęściej dotyczą korzenia nerwu rdzeniowego, splotu ramiennego oraz różnych poziomów nerwu obwodowego. W większości przypadków przyczyną tych dolegliwości jest neuropatia uciskowa, której występowanie w światowej populacji wynosi 2,4% i wzrasta do 8% 
po 50. roku życia. Do najczęstszych neuropatii kończyny górnej zalicza się: zespół kanału nadgarstka występujący u 3,8% ogólnej populacji, radikulopatię szyjną (85,4/100 tys./rok) oraz zespół rowka nerwu łokciowego (20,9/100 tys./rok) [1–4].
Terminu „neuropatia” używa się do określania utraty funkcji nerwu, co można potwierdzić, ustalając objawy ubytkowe (osłabienie czucia, siły mięśniowej, odruchów) w zależności od typu włókien nerwowych oraz nasilenia patologii. Neuralgią natomiast nazywa się występowanie bólu wzdłuż przebiegu nerwu, bez objawów ubytkowych [5].
Bezpośrednią przyczyną powstawania neuropatii uciskowych są zaburzenia ukrwienia oraz czynności naczyń krwionośnych nerwu, czego następstwem jest obrzęk i utrata funkcji nerwu. Wiąże się to najczęściej z czynnikami zewnętrznymi i wewnętrznymi, powodującymi zaburzenia stosunków anatomicznych tkanek otaczających nerw. Clark wykazał, że wydłużenie nerwu o 8% powoduje zmniejszenie w nim przepływu krwi o 50%, dlatego istotny czynnik prawidłowego funkcjonowania nerwu stanowi zachowanie prawidłowego ślizgu i przesunięć względem sąsiadujących struktur [6]. Amadio natomiast zaproponował podział możliwych przyczyn niedokrwienia na trzy grupy: bezpośredni ucisk na nerw, np. wysięk w pochewce zginaczy palców, powtarzająca się trakcja nerwu i ogniskowe zapalenie naczyń w przebiegu chorób metabolicznych [7].
Kompresja nerwu łokciowego, która może wystąpić na różnych poziomach, jest drugą pod względem częstości występowania po zespole kanału nadgarstka neuropatią uciskową kończyny górnej. Szczególnie dużo trudności diagnostycznych sprawia odróżnienie jej od uszkodzenia korzenia nerwu rdzeniowego z poziomu C8 oraz dolnej części splotu ramiennego z powodu licznych potencjalnych miejsc kompresji oraz podobnego obszaru unerwienia skórnego i mięśniowego.
Ze względu na wiele czynników wywołujących schorzenie (m.in. cukrzyca), często nieprecyzyjne informacje uzyskane z wywiadu czy schorzenia towarzyszące u pacjenta należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne. Powinno się ono opierać na precyzyjnej analizie anatomicznej i funkcjonalnej danego rejonu.
W związku z wprowadzoną 25 września 2015 r. ustawą o zawodzie fizjoterapeuty, który od tego momentu stanowi samodzielny zawód medyczny, badanie ogólnomedyczne, w tym również podstawowa znajomość diagnostyki neurologicznej, są konieczne do bezpiecznej i skutecznej terapii. Wczesne wykrycie poważnych patologii przyspiesza leczenie i zwiększa jego efektywność, dlatego przyjmując pacjentów, którzy nie byli diagnozowani wcześniej przez lekarza, należy zbadać ich podmiotowo i przedmiotowo, stosownie do przyczyny konsultacji.

Badanie neurologiczne (ogólny schemat)

Badanie neurologiczne należy prowadzić w sposób systematyczny i kompletny, by objąć możliwie szerokie spektrum zaburzeń, zaczynając od najczęstszych neuropatii uciskowych, a kończąc na patologiach rzadszych w praktyce fizjoterapeuty, takich jak uszkodzenie górnego neuronu ruchowego czy rdzenia kręgowego. Ponadto po badaniu należy określić dokładną lokalizację uszkodzenia oraz ocenić stopień zaawansowania deficytu neurologicznego, aby w sposób celowany przeprowadzić terapię lub odesłać chorego do lekarza specjalisty. Poniżej przedstawiono ogólny schemat, według którego należy postępować, by nie przeoczyć poważnych objawów manifestujących się często pod postacią dolegliwości imitujących neuropatię uciskową.

Badanie czucia

Należy je przeprowadzić wzdłuż przebiegu dermatomów, z określeniem dokładnego obszaru o osłabionym czuciu oraz rodzaju zaburzonej modalności. Następnie należy zbadać, która droga przewodzenia bodźców czuciowych została zakłócona:

  • droga rdzeniowo-opuszkowa – ocenia się przede wszystkim rozdzielczość dwupunktową jako jakościową ocenę funkcji nerwu, wibrację, propriocepcję, stereognozję;
  • droga rdzeniowo-wzgórzowa – bada się ból oraz wrażenia termiczne: ciepło i zimno.

W przypadku zaburzeń drogi rdzeniowo-wzgórzowej bez jednoczesnego zakłócenia funkcji drogi rdzeniowo-opuszkowej w obrębie kończyny górnej można podejrzewać uszkodzenie tych włókien na poziomie blaszki X według Raxeda, w okolicy kanału centralnego w przebiegu jamistości rdzenia (tzw. czucie rozszczepienne).
Zaburzenia w zakresie korzenia nerwu rdzeniowego, splotu i nerwu obwodowego będą miały charakter mieszany i będą dotyczyć obu dróg. W początkowych stadiach neuropatii może występować zaburzenie tylko drogi rdzeniowo-opuszkowej, które da się ocenić w teście dyskryminacji dwupunktowej.

Badanie motoryki

Stanowi ważny element różnicujący m.in. uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego oraz stopnie zaawansowania neuropatii uciskowej. 

  • Siła mięśniowa – ocenia się ją w sposób porównawczy dla każdego segmentu rdzeniowego np. za pomocą skali MRC (Medical Research Council).
  • Napięcie mięśniowe – w przypadku uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego występuje obniżone napięcie mięśniowe. W patologii jąder podkorowych, głównie istoty czarnej śródmózgowia, obserwuje się sztywność typu rury ołowianej i/lub koła zębatego, natomiast uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej (piramidowej) ma charakter spastyczny z objawem scyzorykowym.
  • Odruchy – są ważnym elementem badania, ponieważ stanowią jeden z elementów oceny motoryki i różnicowania zaburzeń dolnego neuronu ruchowego z górnym neuronem ruchowym.
  • Koordynacja – służy przede wszystkim do oceny patologii móżdżku oraz sznurów tylnych rdzenia kręgowego.
  • Objawy dodatkowe – w obrębie kończyny górnej bada się m.in. objaw Hoffmana, natomiast w kończynie dolnej – objaw Babińskiego (Rossolimo, Openheima) oraz obecność klonusów.

Badanie nerwów czaszkowych

Stanowi ważny element bezpieczeństwa w przypadku bólów głowy, a także w sytuacji uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego lub rdzenia kręgowego na poziomie C8 i Th1, którego wyrazem może być zespół Hornera wynikający z uszkodzenia włókien współczulnych.

Specyficzne testy i objawy dodatkowe

Do oceny nerwu łokciowego, radikulopatii szyjnej poziomu C8 oraz dolnej części splotu ramiennego wykorzystuje się specyficzne testy i objawy dodatkowe, stanowiące element diagnostyki różnicowej.

Nerw łokciowy

  • Test dyskryminacji dwupunktowej.
  • Testy siły mięśniowej dla mięśni: międzykostnych (odwodzenie/przywodzenie palców), przywodziciela kciuka (test kartki papieru), zginacza głębokiego palca IV i V.
  • Objaw Fromenta – w przypadku niewydolności mięśnia przywodziciela kciuka w próbie kartki papieru następuje kompensacyjne zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym, co świadczy o uszkodzeniu nerwu łokciowego.
  • Objaw Wartenberga – występuje niemożność przywiedzenia i wyprostu palca małego ze względu na niewydolność mięśni wewnętrznych ręki. Palec V jest ustawiony w odwiedzeniu i zgięciu.
  • Scratch Collapse Test – pacjent wykonuje oporowy ruch rotacji zewnętrznej kończyny górnej zgiętej do 90°. Terapeuta ocenia siłę mięśniową, następnie pociera skórę nad potencjalnym miejscem kompresji nerwu, po czym ponawia próbę oporową. W przypadku dodatniego testu po podrażnieniu skóry nad miejscem ucisku na nerw występuje wyraźne osłabienie siły rotacji zewnętrznej po stronie testowanej [8, 9].
  • Test Tinnela – czułość: 62%, swoistość: 53%. Wykonuje się opukiwanie nerwu w miejscu potencjalnej kompresji. Test jest dodatni, kiedy wywołuje się objawy bólu i/lub parestezji wzdłuż terytorium unerwienia nerwu łokciowego.
  • Test zgięcia łokcia – czułość: 61%, swoistość: 40%. Wykonuje się go, prosząc pacjenta o supinację i zgięcie łokcia w maksymalnym zakresie, a następnie o utrzymanie tej pozycji przez jedną–dwie minuty. Test jest dodatni, kiedy pozycja ta wywołuje ból i/lub parestezję w zakresie obszaru zaopatrzenia nerwu łokciowego [10].
  • Objaw Jeane – w próbie kartki papieru pacjent zamiast przywodzenia kciuka wykonuje nadmierny przeprost w stawach paliczkowych kciuka, używając kompensacyjnie sprawnych prostowników kciuka unerwianych przez nerw promieniowy.
  • Test skrzyżowania palców – należy poprosić pacjenta o skrzyżowanie palca wskazującego i serdecznego. W przypadku niewydolności mięśni międzykostnych pacjent nie jest w stanie wykonać tego ruchu.
  • Zanik mięśni wewnętrznych ręki i kłębika – występuje w przebiegu zaawansowanej neuropatii.
  • Ręka szponiasta – zaburzenia napięć i siły mięśni pomiędzy mięśniami zewnętrznymi oraz wewnętrznymi ręki, charakteryzujące się przeprostem w stawach śródręczno-palcowych (MCP) oraz zgięciem w stawach międzypaliczkowych bliższych (PIP) i dalszych (DIP). Ze względu na unerwienie przez nerw pośrodkowy mięśni glistowatych I i II idących do II i III palca zmiany na tym poziomie są mniejsze i dotyczą głównie IV i V palca [11].
     
1. Ocena siły mięśni międzykostnych

 

2. Ocena siły mięśnia przeciwstawiacza kciuka

 

3. Test kartki papieru – objaw Fromenta

 

4. Test Tinnela – więzadło Osborne’a

 

5. Test zgięcia łokcia


Testy dla radikulopatii C8

  • Testy siły mięśniowej dla mięśni: zginacza długiego kciuka i zginacza głębokiego palca II (test OK), przeciwstawiacza kciuka.
  • Odruch z mięśnia zginacza długiego kciuka.

Grupa testów według Wainnera

  • ULTT 3 – czułość: 97%, swoistość: 22%. Pacjent leży na plecach. Terapeuta wykonuje obniżenie łopatki, odwiedzenie i zgięcie ramienia do 90°, rotację zewnętrzną ramienia, pronację przedramienia, wyprost nadgarstka i palców oraz stopniowe zgięcie łokcia, oceniając zakres ruchu oraz reakcję pacjenta. Test wykonuje się porównawczo z drugą stroną.
  • Test aktywnej rotacji – czułość: 89%, swoistość: 49%. Terapeuta prosi pacjenta o wykonanie rotacji w stronę objawową. Test jest dodatni, kiedy występuje ograniczenie ruchu poniżej 60° rotacji i/lub nasilenie dolegliwości w kończynie górnej.
  • Test dystrakcji – czułość: 44%, swoistość: 90%. Test jest dodatni, gdy w momencie trakcji odcinka szyjnego dolegliwości w obrębie kończyny górnej zmniejszają się.
  • Test Spurlinga – A – czułość: 50%, swoistość: 86%; wykonujemy zgięcie boczne odcinka szyjnego w stronę objawową oraz kompresję osiową z naciskiem ok. 7 kg. Test jest dodatni, kiedy podczas wykonania próby narastają dolegliwości pacjenta o charakterze promieniowania [12].
     
6. Test OK

 

7. Upper Limb Tension Test 3 (ULTT 3)

 

8. Test Spurlinga – A


Charakterystyka objawów w zależności od miejsca uszkodzenia

Kanał Guyona 
Kanał kostno-włóknisty pomiędzy kością grochowatą a haczykiem kości haczykowatej, którego sklepienie w części proksymalnej tworzy więzadło dłoniowe nadgarstka, a w części dystalnej – przyczepy mięśnia dłoniowego krótkiego. Długość kanału wynosi ok. 4 cm [13, 14].
Shea i McClain zaproponowali podział na trzy miejsca kompresji w obrębie kanału Guyona [15]:

  • proksymalna część kanału Guyona przed podziałem na gałąź głęboką i powierzchowną,
  • gałąź głęboka,
  • gałąź powierzchowna.
     
  • Zaburzenia czucia – występują na dłoniowej stronie palca małego i przyśrodkowej palca serdecznego od wysokości stawów śródręczno-paliczkowych. Dotyczy to nerwów dłoniowych właściwych palców (przyśrodkowy palca małego, boczny palca małego, przyśrodkowy palca serdecznego) [16].
  • Zaburzenia siły mięśniowej – dotyczą mięśni kłębika palca V (odwodziciela, zginacza krótkiego i przeciwstawiacza, dłoniowego krótkiego), mięśni międzykostnych, III i IV mięśnia glistowatego oraz mięśni kłębu kciuka (przywodziciel kciuka, głowa głęboka zginacza krótkiego kciuka).
     

 

9. Kanał Guyona – zaburzenia czucia


Rowek nerwu łokciowego
Stanowi kompleks anatomiczno-funkcjonalny obejmujący bruzdę nerwu łokciowego, łuk ścięgnisty rozpięty pomiędzy głową ramienną a łokciową mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka oraz więzadło Osborne’a. W trakcie zginania łokcia zwiększa się ciśnienie wewnątrz nerwu łokciowego, ulega on przesunięciu oraz kompresji. Zaburzenie tych składowych prowadzi do powstawania objawów parestezji i bólu głównie w populacji męskiej oraz u osób wykonujących pracę w długotrwałym zgięciu łokcia [17]. Objawy ubytkowe przy ucisku na poziomie łokcia i arkady Str...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy