Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 września 2018

NR 80 (Luty 2017)

Najczęstsze neuropatie uciskowe w obrębie kończyny górnej

0 14

Neuropatie uciskowe są jednym z częstych powodów wizyty u lekarza ortopedy, a ich powstawanie spowodowane jest względnym uciskiem na nerw przez sąsiadujące z nim struktury lub wtórnym uciskiem struktur spowodowanym obrzękiem samego nerwu. Objawy neuropatii uciskowych mogą dotyczyć każdego rodzaju włókien tworzących dany nerw, dlatego podczas badania pod kątem neuropatii należy ocenić zarówno funkcję ruchową,
czuciową, jak i autonomiczną nerwu.

Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej należą: zespół kanału nadgarstka oraz neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego. Rzadziej występują neuropatia nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, neuropatia nerwu międzykostnego tylnego, zespół pronatora lub inne. Najczęstszą neuropatią uciskową jest zespół kanału nadgarstka, który wywołuje drętwienia, mrowienia i bole w obrębie nadgarstka i ręki, szczególnie w nocy lub w trakcie wysiłku, zaburzenia czucia w obrębie palców I–III i utrudnione wykonywanie czynności precyzyjnych (np. zapinanie guzików, podnoszenie monet) oraz gorszą tolerancja ręki na zimno. Drugą co do częstości neuropatią uciskową jest zespół rowka nerwu łokciowego, który powoduje ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego zarówno po stronie dłoniowej, jak i grzbietowej ręki, osłabienie czucia w dystrybucji nerwu łokciowego oraz osłabienie siły ręki. Pierwszym etapem leczenia neuropatii jest terapia zachowawcza w postaci fizjoterapii, wyeliminowania czynności prowokujących objawy, farmakoterapii doustnej lub miejscowej iniekcji sterydowej. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym przez okres ok. sześciu miesięcy zalecane jest leczenie operacyjne. U pacjentów w zaawansowanym stadium neuropatii pierwszym postępowaniem jest leczenie operacyjne.

Neuropatie uciskowe są jednym z częstych powodów wizyty u lekarza ortopedy, ale również u lekarza rodzinnego, reumatologa, neurologa lub chirurga. Często objawy podawane przez pacjenta są bardzo charakterystyczne i uzupełnione o dokładne badanie kliniczne, dają podstawę do postawienia prawidłowej diagnozy.

Neuropatie uciskowe są najczęstszym typem neuropatii [1], a ich powstawanie spowodowane jest względnym uciskiem na nerw przez sąsiadujące z nim struktury lub wtórnym uciskiem struktur spowodowanym obrzękiem samego nerwu. W związku z tym najłatwiej o taką sytuację w miejscach anatomicznych przewężeń. Należy również pamiętać o częstym występowaniu tzw. zespołu wielopoziomowego ucisku (double crash syndrome), czyli obrzęku nerwu w stosunku do proksymalnej kompresji, najczęściej w przebiegu dyskopatii [2].

Objawy neuropatii uciskowych mogą dotyczyć każdego rodzaju włókien tworzących dany nerw, dlatego podczas badania pod kątem neuropatii należy ocenić zarówno funkcję ruchową, czuciową, jak i autonomiczną nerwu.

Badanie funkcji ruchowej nerwu obejmuje ocenę siły mięśni unerwianych przez dany nerw, ocenianej w skali Lovetta oraz ocenę ewentualnych zaników mięśniowych. W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych w pierwszej kolejności dochodzi do osłabienia siły mięśniowej, co w konsekwencji daje postępujące zaniki mięśniowe i charakterystyczne deformacje w obrębie ręki. Badając funkcję czuciową nerwu, należy ocenić czucie delikatne, rozdzielczość czucia (za pomocą dyskryminatora), czucie temperatury oraz orientację czucia. W przypadku neuropatii uciskowych często w początkowych etapach zachowana jest prawidłowa funkcja czuciowa nerwu, która jednak stopniowo pogarsza się, powodując najczęściej osłabienie lub nawet zniesienie czucia delikatnego.

W przypadku uszkodzenia włókien autonomicznych dochodzi do upośledzenia reakcji nerwu na zmiany temperatury, co często niesie ze sobą gorszą tolerancję zimna. Zaburzona jest również regulacja potliwości, a to daje objaw suchej opuszki ze zmianami troficznymi w obrębie skory [3]. Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej należą: zespół kanału nadgarstka (ZKN) oraz neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego [zespół rowka nerwu łokciowego (ZRNŁ)]. Rzadziej występują neuropatia nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (ang. posterior interosseus nerve – PIN), zespół pronatora lub inne.

Zespół kanału nadgarstka

Jest najczęstszą neuropatią obwodową (1–10% populacji) [4]. Wywołany jest przez ucisk na nerw pośrodkowy w miejscu jego przejścia przez kanał nadgarstka – przestrzeń ograniczona przez kości nadgarstka od strony przyśrodkowej, grzbietowej i bocznej, a od strony dłoniowej przez więzadło poprzeczne nadgarstka. W kanale tym nerw pośrodkowy przebiega powierzchownie w stosunku do towarzyszących mu dziewięciu ścięgien zginaczy palców. Nawet niewielkie poszerzenie struktur kanału nadgarstka może dawać objawy dysfunkcji nerwu pośrodkowego. Do czynników potencjalnie dających kompresję nerwu zalicza się guzy tkanek miękkich i kości, gangliony, osteofity, blizny, złamania, zwichnięcia, krwiaki, anomalie anatomiczne, oparzenia. Najczęściej jednak ZKN określany jest jako idiopatyczny i związany jest z przerostem błony maziowej.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na ZKN, m.in.:

  • wiek (najczęściej zachorowanie w 45.–60. r.ż.),
  • płeć (3–10 razy częściej u kobiet),
  • codzienne czynności (praca na klawiaturze lub z myszką,
  • wibracje, praca manualna, sporty, np. tenis lub rower, czy gra na instrumentach muzycznych),
  • otyłość,
  • ciążę,
  • cukrzycę,
  • choroby reumatyczne, szczególnie reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
  • niedoczynność tarczycy,
  • amyloidozę,
  • akromegalię,
  • nefropatie,
  • alkoholizm i nikotynizm.

Aby dokonać prawidłowego rozpoznania, najważniejszy jest dokładny wywiad i badanie kliniczne. W przypadku wątpliwości należy poszerzyć diagnostykę o badanie elektrofizjologiczne i ultrasonograficzne (USG).

Objawy najczęściej zgłaszane przez pacjentów to drętwienia, mrowienia i bole w obrębie nadgarstka i ręki, szczególnie w nocy lub w trakcie wysiłku, zaburzenia czucia w obrębie palców I–III i utrudnione wykonywanie czynności precyzyjnych...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy