Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 września 2018

NR 80 (Luty 2017)

Najczęstsze neuropatie uciskowe w obrębie kończyny górnej

639

Neuropatie uciskowe są jednym z częstych powodów wizyty u lekarza ortopedy, a ich powstawanie spowodowane jest względnym uciskiem na nerw przez sąsiadujące z nim struktury lub wtórnym uciskiem struktur spowodowanym obrzękiem samego nerwu. Objawy neuropatii uciskowych mogą dotyczyć każdego rodzaju włókien tworzących dany nerw, dlatego podczas badania pod kątem neuropatii należy ocenić zarówno funkcję ruchową,
czuciową, jak i autonomiczną nerwu.

Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej należą: zespół kanału nadgarstka oraz neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego. Rzadziej występują neuropatia nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, neuropatia nerwu międzykostnego tylnego, zespół pronatora lub inne. Najczęstszą neuropatią uciskową jest zespół kanału nadgarstka, który wywołuje drętwienia, mrowienia i bole w obrębie nadgarstka i ręki, szczególnie w nocy lub w trakcie wysiłku, zaburzenia czucia w obrębie palców I–III i utrudnione wykonywanie czynności precyzyjnych (np. zapinanie guzików, podnoszenie monet) oraz gorszą tolerancja ręki na zimno. Drugą co do częstości neuropatią uciskową jest zespół rowka nerwu łokciowego, który powoduje ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego zarówno po stronie dłoniowej, jak i grzbietowej ręki, osłabienie czucia w dystrybucji nerwu łokciowego oraz osłabienie siły ręki. Pierwszym etapem leczenia neuropatii jest terapia zachowawcza w postaci fizjoterapii, wyeliminowania czynności prowokujących objawy, farmakoterapii doustnej lub miejscowej iniekcji sterydowej. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym przez okres ok. sześciu miesięcy zalecane jest leczenie operacyjne. U pacjentów w zaawansowanym stadium neuropatii pierwszym postępowaniem jest leczenie operacyjne.

POLECAMY

Neuropatie uciskowe są jednym z częstych powodów wizyty u lekarza ortopedy, ale również u lekarza rodzinnego, reumatologa, neurologa lub chirurga. Często objawy podawane przez pacjenta są bardzo charakterystyczne i uzupełnione o dokładne badanie kliniczne, dają podstawę do postawienia prawidłowej diagnozy.

Neuropatie uciskowe są najczęstszym typem neuropatii [1], a ich powstawanie spowodowane jest względnym uciskiem na nerw przez sąsiadujące z nim struktury lub wtórnym uciskiem struktur spowodowanym obrzękiem samego nerwu. W związku z tym najłatwiej o taką sytuację w miejscach anatomicznych przewężeń. Należy również pamiętać o częstym występowaniu tzw. zespołu wielopoziomowego ucisku (double crash syndrome), czyli obrzęku nerwu w stosunku do proksymalnej kompresji, najczęściej w przebiegu dyskopatii [2].

Objawy neuropatii uciskowych mogą dotyczyć każdego rodzaju włókien tworzących dany nerw, dlatego podczas badania pod kątem neuropatii należy ocenić zarówno funkcję ruchową, czuciową, jak i autonomiczną nerwu.

Badanie funkcji ruchowej nerwu obejmuje ocenę siły mięśni unerwianych przez dany nerw, ocenianej w skali Lovetta oraz ocenę ewentualnych zaników mięśniowych. W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych w pierwszej kolejności dochodzi do osłabienia siły mięśniowej, co w konsekwencji daje postępujące zaniki mięśniowe i charakterystyczne deformacje w obrębie ręki. Badając funkcję czuciową nerwu, należy ocenić czucie delikatne, rozdzielczość czucia (za pomocą dyskryminatora), czucie temperatury oraz orientację czucia. W przypadku neuropatii uciskowych często w początkowych etapach zachowana jest prawidłowa funkcja czuciowa nerwu, która jednak stopniowo pogarsza się, powodując najczęściej osłabienie lub nawet zniesienie czucia delikatnego.

W przypadku uszkodzenia włókien autonomicznych dochodzi do upośledzenia reakcji nerwu na zmiany temperatury, co często niesie ze sobą gorszą tolerancję zimna. Zaburzona jest również regulacja potliwości, a to daje objaw suchej opuszki ze zmianami troficznymi w obrębie skory [3]. Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej należą: zespół kanału nadgarstka (ZKN) oraz neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego [zespół rowka nerwu łokciowego (ZRNŁ)]. Rzadziej występują neuropatia nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (ang. posterior interosseus nerve – PIN), zespół pronatora lub inne.

Zespół kanału nadgarstka

Jest najczęstszą neuropatią obwodową (1–10% populacji) [4]. Wywołany jest przez ucisk na nerw pośrodkowy w miejscu jego przejścia przez kanał nadgarstka – przestrzeń ograniczona przez kości nadgarstka od strony przyśrodkowej, grzbietowej i bocznej, a od strony dłoniowej przez więzadło poprzeczne nadgarstka. W kanale tym nerw pośrodkowy przebiega powierzchownie w stosunku do towarzyszących mu dziewięciu ścięgien zginaczy palców. Nawet niewielkie poszerzenie struktur kanału nadgarstka może dawać objawy dysfunkcji nerwu pośrodkowego. Do czynników potencjalnie dających kompresję nerwu zalicza się guzy tkanek miękkich i kości, gangliony, osteofity, blizny, złamania, zwichnięcia, krwiaki, anomalie anatomiczne, oparzenia. Najczęściej jednak ZKN określany jest jako idiopatyczny i związany jest z przerostem błony maziowej.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na ZKN, m.in.:

  • wiek (najczęściej zachorowanie w 45.–60. r.ż.),
  • płeć (3–10 razy częściej u kobiet),
  • codzienne czynności (praca na klawiaturze lub z myszką,
  • wibracje, praca manualna, sporty, np. tenis lub rower, czy gra na instrumentach muzycznych),
  • otyłość,
  • ciążę,
  • cukrzycę,
  • choroby reumatyczne, szczególnie reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
  • niedoczynność tarczycy,
  • amyloidozę,
  • akromegalię,
  • nefropatie,
  • alkoholizm i nikotynizm.

Aby dokonać prawidłowego rozpoznania, najważniejszy jest dokładny wywiad i badanie kliniczne. W przypadku wątpliwości należy poszerzyć diagnostykę o badanie elektrofizjologiczne i ultrasonograficzne (USG).

Objawy najczęściej zgłaszane przez pacjentów to drętwienia, mrowienia i bole w obrębie nadgarstka i ręki, szczególnie w nocy lub w trakcie wysiłku, zaburzenia czucia w obrębie palców I–III i utrudnione wykonywanie czynności precyzyjnych (np. zapinanie guzików, podnoszenie monet) oraz gorsza tolerancja ręki na zimno [5].

W badaniu klinicznym zwracają uwagę następujące objawy:

  • zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu pośrodkowego (palce I–III i. promieniowa palca IV);
  • zaburzenia troficzne opuszek palców – suchość, ścieńczenie;
  • osłabienie siły mięśniowej odwodziciela krótkiego kciuka (ang. abductor pollicis brevis – APB), a w późniejszym etapie jego zanik;
  • dodatnie testy prowokacyjne:
  • objaw Tinela – opukiwanie nad kanałem nadgarstka wywołujące drętwienia i parestezje w dystrybucji nerwu pośrodkowego,
  • objaw Phalena – drętwienia wywołane maksymalnym dłoniowym zgięciem nadgarstka w czasie poniżej 30 sekund,
  • objaw Durkana – ucisk kciukiem nad kanałem nadgarstka wywołujący drętwienia w czasie poniżej 30 sekund.

Pierwszym etapem leczenia ZKN jest terapia zachowawcza. Należy zalecić pacjentowi przygotowanie prawidłowego stanowiska pracy eliminującego nieprawidłowe ustawienie nadgarstka (np. specjalna podkładka pod mysz komputerową) lub czasowy odpoczynek od czynności wywołujących dolegliwości. W przypadku silnych dolegliwości nocnych warto zalecić stosowanie ortezy unieruchamiającej nadgarstek w pozycji pośredniej na noc przez ok. cztery tygodnie. Często stosuje się również ostrzyknięcie sterydem kanału nadgarstka. Iniekcja taka daje u większości pacjentów znaczące zmniejszenie dolegliwości oraz stanowi potwierdzenie diagnozy ZKN. Dodatkowo stosuje się również farmakoterapię doustną [niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), diuretyki, suplementację witaminami z grupy B] oraz fizjoterapię (szczególnie neuromobilizacje) [5, 6].

W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym przez okres ok. sześciu miesięcy zalecane jest leczenie operacyjne. Są jednak pacjenci, u których pierwszym krokiem postępowania powinno być skierowanie na operację. Do przesłanek takich zalicza się:

  • wiek powyżej 50. r.ż.,
  • stałe parestezje,
  • zanik mięśni kłębu kciuka,
  • patologiczne struktury w kanale nadgarstka.

Leczenie operacyjne w ZKN przynosi bardzo dobre efekty i polega na przecięciu troczka zginaczy metodą otwartą lub endoskopową. Typowe odbarczenie nerwu pośrodkowego nie wymaga unieruchomienia pooperacyjnego [7].

Zespół rowka nerwu łokciowego

Jest drugą co do częstości neuropatią uciskową w obrębie kończyny górnej i dotyczy ucisku na nerw łokciowy na wysokości łokcia, gdzie przebiega on w rowku ograniczonym przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe oraz rozcięgno rozdzielające głowy mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Do powstania neuropatii na tym poziomie predysponują zajęcia zmuszające do wykonywania częstych ruchów zgięcia łokcia (np. długie rozmowy telefoniczne), silnego przeciążenia lub stałego ucisku w okolicy rowka. Szacuje się, że 3–8 razy częściej ZRNŁ występuje u mężczyzn, co może mieć związek z mniejszą ilością tkanki tłuszczowej stanowiącej tu czynnik ochronny dla nerwu. Wiadomo też, że osoby otyłe chorują znacznie rzadziej. Dawne urazy oraz jakiekolwiek nieprawidłowości w obrębie łokcia również mogą predysponować do pojawienia się objawów neuropatii nerwu łokciowego [8].

Do charakterystycznych objawów zgłaszanych przez pacjenta zalicza się: ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego zarówno po stronie dłoniowej, jak i grzbietowej ręki, osłabienie czucia w dystrybucji nerwu łokciowego oraz osłabienie siły ręki [9].

W badaniu klinicznym występować mogą:

  • zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu łokciowego (łokciowa strona przedramienia i ręki, powierzchnia dłoniowa oraz grzbietowa palca małego i częściowo serdecznego),
  • osłabienie siły mięśni wewnętrznych ręki oraz kłębiku –
  • osłabione odwodzenie i przywodzenie palców, szponiasta deformacja palca małego i serdecznego,
  • osłabienie przywodziciela kciuka – test Fromenta – pacjenta prosi się o przytrzymanie kartki papieru pomiędzy kciukiem a wskazicielem poprzez przywodzenie prostego kciuka,
  • zaburzenia troficzne w dystrybucji nerwu łokciowego 
  • dodatni objaw Tinela znad rowka nerwu łokciowego, 
  • dodatni test zgięcia łokcia – pojawienie się drętwień palca małego po czasie krótszym niż 60 sekund maksymalnego zgięcia łokcia,
  • rzadziej niestabilność nerwu łokciowego powodująca jego przemieszczanie z rowka w trakcie ruchów łokcia.

W przypadku podejrzenia ZRNŁ warto wykonać badanie rentgenograficzne (RTG) łokcia w celu wykluczenia patologii kostnych. Pomocne może być również badanie elektrofizjologiczne oraz USG, szczególnie w przypadku podejrzenia niestabilności nerwu łokciowego.

Leczenie zachowawcze zarezerwowane jest dla pacjentów bez deficytów ruchowych, z przemijającymi objawami neuropatii. Zastosowanie mają tu leki doustne (NLPZ, suplementacja witaminami z grupy B), fizjoterapia z neuromobilizacją, ograniczenie aktywności powodujących objawy oraz stosowanie na noc ortezy uniemożliwiającej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy