Fizjoterapia blizn różnego typu — diagnostyka oraz terapia manualna wsparta najskuteczniejszymi zabiegami z fizykoterapii

Proces gojenia i powstawania blizn

Gojenie się rany w warunkach fizjologicznych powinno być dość szybkie, bezbolesne i bezproblemowe. Pierwszym etapem gojenia jest faza wysiękowa (zapalna), trwająca do ok. pięciu dni, a jej przebieg znacząco wpływa na kolejne fazy oraz ostateczny wygląd i stan blizny. Tylko w życiu płodowym proces ten zachodzi niemal niezauważalnie, dlatego trudno dostrzec gojenie się ran wykonanych na płodach w łonie matki. Proliferacja i faza przebudowy, czyli dojrzewania i remodelingu, to następne etapy gojenia, w których kluczową rolę odgrywają ilość i nasilenie produkcji kolagenu, który odpowiada za ostateczny wygląd i konsystencję połączeń. W czasie od kilku dni do kilku tygodni ranę wypełniają i stabilizują w trakcie gojenia warstwy kolagenu – jeżeli stosowane w terapii bodźce są optymalne, wówczas tkanka jest w stanie osiągnąć ok. 80% swoich maksymalnych właściwości, wytrzymałości na rozerwanie i obciążenie [1]. 
Do czynników wewnętrznych wpływających na proces gojenia i późniejszy wygląd blizny należą: 

• wiek i stan zdrowia psychofizycznego pacjenta, 
• rozmiar i czas powstania rany, 
• stopień uszkodzenia tkanek, 
• czynniki genetyczne, 
• odżywienie, 
• masa ciała, 
• zakres ruchomości, 
• możliwości regeneracji, 
• poziom odczuwanego stresu psychicznego. 
• Wśród czynników zewnętrznych wymienia się: 
• ułożenie ciała podczas gojenia, 
• higienę rany, 
• sposób założenia szwów, 
• toksyny środowiskowe (wniknięcie bakterii lub ciał obcych), 
• stosowane leki i używki.
   

Zaobserwowano, że stosowanie terapii zapachowej z użyciem olejków eterycznych (limonowego, lawendowego, cytrusowego, rozmarynowego, bergamotkowego i innych) może wpływać na obniżenie aktywności układu współczulnego, a tym samym ciśnienia krwi i pobudzać dobre wspomnienia czy przyjemne emocje oraz poprawiać funkcje poznawcze. Podobnie rzecz ma się z muzyką – jej oddziaływanie na układy: oddechowy, nerwowy, krążenia i metabolizm oraz zużycie tlenu wciąż jest niedoceniane [2, 3]. 
Jeśli chodzi o zakłócenie prawidłowego procesu gojenia, to problemami, z którymi można się spotkać później w gabinecie, będą: 

• krwiaki, 
• pęcherze, 
• obrzęki (krew, osocze, limfa), 
• martwica, 
• zakażenie rany, 
• wysięki, 
• rozejście się brzegów, 
• zrosty.

Pielęgnacja rany — wskazówki dla terapeutów i pacjentów

Odpowiednia higiena rany wpływa na proces gojenia i powstawanie blizny. Zespół medyczny prowadzi edukację pacjenta w zakresie samodzielnej higieny i procesu pielęgnacji rany oraz informuje o czynnikach, które na niego wpływają [4]:
zmiana opatrunku co dwa–trzy dni (unikanie opatrunków, pod którymi zbiera się wilgoć),

• wietrzenie rany, 
• higiena całego ciała i zmiana bielizny,
• dezynfekcja rany,
• odpowiednia farmakologia i dieta bogatoproteinowa, właściwe nawodnienie,
• fotoprotekcja i ochrona przed czynnikami szkodliwymi, chemicznymi,
• skrzyżowanie nóg i skręcenie tułowia na bok podczas kaszlenia czy kichania (niepochylanie się do przodu, bo to zwiększa ciśnienie w jamie brzucha) – zalecane,
• unikanie bezpośrednio po operacji obciążających aktywności (basen, siłownia, rower itp.) oraz aktywności utrudniających gojenie się rany (sauna, kąpiele),
• brak dużego wysiłku i przeciążenia (wskazane napięcia izometryczne, niezalecane napinanie mięśni brzucha) – zalecane,
• stosowanie pozycji ułożeniowych z udziałem zespołu medycznego,
• dotykanie i stymulowanie blizny po zdjęciu szwów – zalecane,
• dopiero w kolejnych fazach stosowana jest pionizacja, mobilizacje blizny, wzorce ruchowe głowy, które zwiększają napięcie mięśni brzucha.
   

Można wyszczególnić wiele rodzajów blizn [1, 5]:

• fizjologiczne – mało znaczące i bezproblemowe, przypominają tkankę w pobliżu obszaru, w którym się znajdują, występuje w nich większy udział kolagenu i słabsze unaczynienie (zdj. 1), czasem prawie nie potrzebują terapii,
• dojrzałe – mają kolor zbliżony do odcienia skóry, czasem jaśniejszy, płaskie, elastyczne, poddają się ruchowi, 
• niedojrzałe – podobne do blizn przerostowych, charakteryzują się lekko czerwonawym kolorem, nieznacznie wystają ponad powierzchnię skóry, często towarzyszy im uczucie swędzenia, mają poniżej sześciu tygodni (zdj. 2),
• stwardniałe – są niesprężyste, nieelastyczne i twarde, mają wciągniętą w głąb tkankę i często doprowadzają do przykurczów, mogą wywoływać zmiany statyki ciała; ich przyczyną może być nadwyrężenie świeżej rany lub długotrwałe unieruchomienie, np. przez dreny i rurki (zdj. 3),
• aktywne – są nadzwyczaj unaczynione, więc zaczerwienione, lekko przerośnięte, przy ucisku występuje ból, a przy próbie przesunięcia – opór,
• zanikowe (atroficzne, wklęsłe) – mają postać wgłobienia w skórze (zdj. 4), na skutek niedoboru kolagenu podczas gojenia, z wydłużonym czasem; występują po operacji, urazie, trądziku, oparzeniu, szczególną ich formą są rozstępy (zdj. 5),
• przerosłe (hipertroficzne) – wystają ponad powierzchnię skóry, ale nie poza brzegi rany, są rozlane, twarde, nieelastyczne, zaczerwienione, bordowe lub białe; powstają przez nadmierną produkcję kolagenu, ponieważ podczas gojenia brzegi rany rozchodzą się (puszczają szwy, wydostaje się wydzielina, obrzęk rozpiera ranę, wystaje np. rurka) (zdj. 6),
• bliznowce (keloidy) – charakteryzujące się nagłym przerostem kolagenu w czasie procesu gojenia, charakteryzują się guzkowatością włókien, czasem swędzące i złuszczające się, czerwone lub brunatne; rozwijają się latami, predysponują do nich: czynniki genetyczne i młody wiek, typy skóry powyżej III, duże naprężenia skóry, umiejscowienie (mostek, plecy) (zdj. 7).
   

Zdj. 1. 10-letnia blizna fizjologiczna po operacji usunięcia jajnika

Zdj. 2. Blizna świeża, niedojrzała, po usunięciu szwów, po porodzie drogą cięcia cesarskiego

Zdj. 3. Blizna stwardniała po tracheotomii – podczas ruchu głowy i przełykania napina się i zaciąga skórę do wewnątrz

Zdj. 4. Blizna zanikowa (atroficzna) na biodrze, po podwójnej endoprotezoplastyce, widoczna linia podwójnego cięcia

Zdj. 5. Rozstępy na brzuchu po ciąży – blizna zanikowa

Zdj. 6. Blizna przerostowa – po operacji guza tarczycy z naciekami na węzły chłonne i po ich usunięciu

Zdj. 7. Typowy keloid na ramieniu [6]

Blizny a zaburzenia funkcjonalne

Istnieją różne doniesienia i opisy przypadków klinicznych, w których blizny czy zaburzenia powięziowe jednego regionu ciała wywoływały negatywne skutki w obszarze odległym i początkowo wydawałoby się niepowiązanym [1]. 
Czy warto stosować fizjoterapię blizn? Odpowiedzią powinno być istnienie w ciele łańcuchów strukturalnych (anatomicznych) oraz funkcjonalnych (związanych z biomechaniką mięśni i wzorcami ruchowymi). To właśnie one tłumaczą system powiązań i obecność:

• bólu szyi czy ramienia w przypadku uszkodzeń w obrębie przedramienia (za pośrednictwem powięzi ramienia), 
• bólu okolicy lędźwiowej i kręgosłupa w przypadku występowania, a potem wycięcia zmian endometrialnych lub pourazowych (upadek na kość ogonową) na więzadle krzyżowo-guzowym (przez powięź piersiowo-lędźwiową),
• problemów ze stawami biodrowymi na skutek operacji wycięcia wyrostka, przepukliny czy cesarskiego cięcia (przez powięzi brzucha i uda oraz więzadło pachwinowe).

Zaburzenia i blizny w obrębie jamy brzucha mogą wpływać na problemy posturalne, wzorce chodu czy dolegliwości bólowe (brzucha, pleców, pachwiny, kolan) [1, 7].

Palpacyjna i wzrokowa ocena blizn — diagnoza

W wywiadzie, który jest pierwszą niezbędną częścią badania pacjenta, oprócz tego, że trzeba zebrać standardowe informacje, należy dopytać o mechanizm powstania blizny bądź urazu, sposób gojenia, obecne objawy i zażywane leki oraz wcześniejsze terapie i ich efekty. Następnie doświadczony terapeuta może spróbować postawić pewne hipotezy, które zaprowadzą go do konkretnych układów czy rejonów ciała, w których może się spodziewać problemów: zrostów, bólów brzucha, uczucia ciągnięcia, przykurczy, zaburzeń postawy czy chodu.
Kolejnym krokiem jest oglądanie i wykonanie badania palpacyjnego. Zwraca się tu uwagę na ucieplenie tkanek, potliwość, gładkość, elastyczność, asymetrię, wygląd ogólny. Dodatkową pomocą służą znane testy i narzędzia diagnostyczne [1]:

• Vancouver Scar Scale (VSS) autorstwa Sullivana i wsp., służąca do oceny unaczynienia, pigmentacji, wysokości i sztywności blizny,
• Manchester Scar Scale (MSS) – do odróżnienia pigmentacji od unaczynienia,
• Patient and Observer Scar Assessment Scale 
• (POSAS) – uwzględniająca patologiczne objawy blizny, a także subiektywne objawy chorego (ból, kolor, sztywność, świąd, grubość, pigmentację, brzegi blizny),
• Stony Brook Scar Evaluation Scale (SBSES) – do oceny blizn po 5–10 dniach od urazu lub wyciągnięcia szwów,
• narzędzia służące do oceny sztywności, twardości i elastyczności blizny: pneumotonometr, kutometr, dermal torque meter,
• dolorymetr (algometr) – służący do oceny bólu w okolicy blizny i obszaru wokół,
• adheremeter elektryczny autorstwa Ferrierego i wsp., służący do wykrywania zrostów w bliznach (może służyć do oceny postępów terapii),
• USG powłok skórnych, obszaru blizny,
• urządzenia elektryczne służące do pomiaru czynności elektrycznej blizny podczas wykonywania czynności fizjologicznych (podwyższona bądź obniżona),
• testy kinezjologiczne – na podstawie reakcji układu nerwowo-mięśniowego na bodziec wnioskuje się o powiązaniu objawów w ciele z zaburzeniami wynikającymi z powstałej blizny.
   

Zdj. 8. Test palpacji rozciągania na boki – kciuki terapeuty umieszczone na brzegach blizny wykonują stretching na boki, w dwóch prostopadłych kierunkach, a także w poprzek lub na skos

Zdj. 9. Test palpacji przesuwania blizny w kształt litery S – próba przesunięcia blizny kciukami terapeuty na kształt litery S

Zdj. 10. Test palpacji zanurzenia w głąb tkanek – z boku od blizny, celem poszukiwania ich zrostów, jedną lub obie dłonie zatapia się delikatnie w ciało pacjenta

Palpacja blizny i powięzi wokół celem oceny elastyczności, ślizgu, oporów tkankowych i poziomu bólu. Powinna dotyczyć kilku podstawowych ruchów: 

• rozciągania na boki (zdj. 8), 
• przesuwania w kształt litery S (zdj. 9), 
• zanurzenia w tkankę (zdj. 10), 
• testu Nogiera (inaczej VAS – Vascular Automatic Signal). 
   

W tym ostatnim terapeuta mierzy tętno pacjenta na tętnicy promieniowej, podczas gdy jednocześnie opukuje delikatnie brzegi blizny drugą ręką – zmiana tętna podczas testu jest traktowana jako wynik dodatni, czyli reakcja z układu autonomicznego na stymulację zewnętrzną „wyleczonej” już blizny [5]. Jeśli pacjent skarży się tylko na jedno miejsce bólowe podczas palpacji blizny, i tak należy zwrócić uwagę na cały organizm.

Terapia manualna blizn

Pacjenci często pomijają fakt posiadania blizny z powodu upływu długiego czasu i tego, że o niej zapominają (niektóre miejsca ciała są zakryte lub niedostępne dla wzroku). Społeczeństwo wciąż ma dość niski poziom wiedzy na temat gojenia, skutków i efektów terapii. 
Istnieje wiele technik opracowywania zrostów i dziur (zdj. 11A–B) oraz metod łagodzących świąd, obrzęk czy bolesność, a poprawiających funkcje. Ważną i kluczową zasadą jest podejście do terapii w odpowiednim czasie. Należy zwrócić uwagę, by nie stosować odpowiednich technik za szybko, jak w przypadku ran zakażonych (zdj. 12A–B), gdyż może to pogorszyć proces gojenia się rany. W takich przypadkach najlepszym rozwiązaniem oprócz dostosowanej farmakoterapii jest łagodna fototerapia: lampą Bioptron (10–15–30 min), lampą LED (10–20 min), lampą UV (dawka MED dostosowana do fototypu skóry) oraz LLLT (ED = 2–5 J/cm2, P = 300–500 mW, czas według obliczeń, punktowo, bezkontaktowo), a także leczenie w tlenowej komorze hiperbarycznej (sesja pod ciśnieniem, ale powyżej 1,3 ATA, czas ok. 45–70 min). Do dyspozycji jest mnóstwo technik manualnych i fizykalnych [5, 7, 8], a w problematycznym gojeniu z pomocą przychodzą również interwencje lekarskie (tab. 1).
Istnieje wiele dowodów klinicznych, że nawet sama praca manualna na bliźnie po dłuższym czasie przynosi bardzo dobre efekty (zdj. 13A–B). Nawet jeśli pacjentowi trudno jest zaakceptować dotyk terapeuty w nowej lokalizacji, to z upływem czasu te nieprzyjemne odczucia ustępują. 
Technika pracy z blizną według szkoły Sharon Wheeler uwzględnia łagodne, stopniowe, miękkie i powolne ruchy podczas terapii. Zawiera kilkanaście znanych od dawna ruchów, m.in.:

• głaskanie i rozcieranie – ruchy okrężne wokół blizny, a potem z obwodu w kierunku rany, dołącza się ruchy okrężne w obie strony, w miejscu (zdj. 14);
• wyrównywanie brzegów rany – poprzez lekki nacisk obu powierzchni terapeuta próbuje je do siebie zbliżyć, przyrównać (zdj. 15);
• rozmiękczanie zrostów – po położeniu dłoni w pobliżu blizny i dociśnięciu w głąb tkanek do oporu terapeuta opuszkami palców lekko przesuwa się w kierunku rany, stopniowo zwiększając kąt ustawienia ręki i zmieniając zwrot; w ten sposób, wchodząc coraz głębiej, można wyczuć, na jakim poziomie pojawiają się zrosty, i odczekać, aż tkanka odpuści, rozmięknie lub da się przesunąć. 

Zdj. 11A–B. Techniki opracowania zrostów i dziur po zabiegach laparoskopowych, np. typu „wypełnianie króliczej norki” oraz „zagarnianie łyżką lodów”

Zdj. 12A–B. Rany zakażone – po ugryzieniu psa; po operacji wycięcia endometriozy

Zdj. 13A–B. Porównanie efektów terapii manualnej dojrzałej blizny, stwardniałej (według założeń szkoły Sharon Wheeler), nad tchawicą po tracheostomii, wykonywanej co kilka dni (ok. pięciu sesji)

Zdj. 14. Ruchy głaskania, rozcierania

Zdj. 15. Ruchy wyrównywania brzegów rany

Bordini i wsp. [5, 9] dzielą się jeszcze innymi technikami mięśniowo-powięziowymi, wisceralnymi czy osteopatycznymi:
1.    Łagodny nacisk w rzucie narządu wewnętrznego w terapii wisceralnej
Nie powinien sprawiać pacjentowi bólu. Jest wykonywany bardzo delikatnie, przy odczuciu napięcia. Przytrzymuje się dłonie aż do rozluźnienia przykurczu, następnie nacisk należy stopniowo zwiększać pod różnymi kątami. W kolejnym etapie rozluźnia się połączenia między tym narządem a odpowiednim segmentem ruchowym kręgosłupa.
2.    Unoszenie blizny
Wykonuje się je, łapiąc brzegi rany między kciuki i pozostałe palce ułożone prostopadle do krawędzi rany. Odseparowuje się zrosty od tkanek pod skórą i rozciera ruchami okrężnymi, a potem w przeciwnych kierunkach.
3.    Rolowanie skóry
Polega na zebraniu grubego fałdu skóry pacjenta i przesuwaniu go w różnych kierunkach. Przed każdym kolejnym „zassaniem” skóry należy odczekać, aż tkanka powróci do stanu pierwotnego. Rolowanie wykonuje się równolegle, prostopadle i bocznie do blizny, obejmując stopniowo całą jej powierzchnię. Technikę stosuje się do całkowitego rozluźnienia skóry.
4.    Opukiwanie
Wykonuje się je palcami, wolnym lub szybkim tempem (zależy to od współdziałania tkanek), nie na samej bliźnie, ale od boku i wzdłuż. 
5.    Głęboki masaż poprzeczny
Wykonuje się go jednym lub dwoma palcami ustawionymi bocznie do blizny, a ruch ciągle się powtarza aż do uczucia rozluźnienia, zagłębiając się w tkankę.
6.    Głęboki nacisk w poprzek tkanek
Terapeuta wykonuje ucisk od ok. 90 do
120 s, oburącz i w przeciwnych kierunkach, co daje efekt rozciągania i uelastycznienia powięzi. Dzięki rozciągnięciu, poprawie krążenia, a tym samym dotlenieniu tkanki następuje dezaktywacja punktu spustowego. Nacisk powtarza się aż do uzyskania jak największej elastyczności 
tkanek.
7.    Techniki osteopatyczne
Dodatkowym aspektem jest współpraca z pacjentem i polecenie mu oddychania torem brzusznym lub dolnożebrowym. Konkretny kierunek ruchu, niewielka siła ucisku i długi czas to podstawowe zasady terapii osteopatycznych. Terapeuta zwraca uwagę na odczytywanie informacji zwrotnych ze strony ciała pacjenta. 
Badania nad łączeniem terapii ma-
nualnej z innymi technikami (tu z farmakoterapią i stymulacją przekrwienną) dają pozytywne efekty (zdj. 16), np.:
natychmiastowe zmniejszenie bólu już po pierwszym z dziewięciu zabiegów u mężczyzny po usunięciu wyrostka robaczk-
owego [8], 
na skutek głaskania wydzielane są endorfiny oraz poprawia się perystaltyka jelit po operacjach laparoskopowych [10], 
nacisk i naprzemienne rozluźnianie kolejnych warstw tkanek w trakcie terapii wisceralnej dają doskonałe efekty poprawy funkcji narządów wewnętrznych i przyspieszają przemianę materii [11], 
rozciąganie bierne jest skutecznym środkiem prowadzącym do poprawy funkcji naczyniowych, a w przypadku pracy nad mobilnością segmentu z blizną zaleca się rozpoczęcie ćwiczeń od łańcuchów zamkniętych i skończenie na otwartych [12].


Zdj. 16A–B. Porównanie efektów terapii manualnej blizny niedojrzałej, wciągniętej, lokalizacja na klatce piersiowej (według założeń szkoły Sharon Wheeler, co drugi dzień, kilka sesji), wykonywanej w połączeniu ze stymulacją skóry aplikatorami Lyapko. Pacjentka stosowała także żel silikonowy celem nawilżenia rany

Fizykoterapia w połączeniu z technikami narzędziowymi 

Zdj. 17A–B. Porównanie skutków naświetlania blizny na brzuchu laserem niskoenergetycznym (pierwsza doba po zabiegu, dawka: fala 820 nm, 5 J/cm2, 200 mW, 10 zabiegów); A) przed terapią LLLT; B) po terapii LLLT

Zdj. 18A–B. Porównanie skutków naświetlania blizny na głowie laserem niskoenergetycznym (pierwsza doba po zabiegu, dawka: fala 820 nm, 5 J/cm2, 200 mW, 10 zabiegów); A) przed terapią LLLT; B) po terapii LLLT

Zdj. 19A–B. Zastosowanie fizykoterapii w leczeniu świeżych blizn: HILT, pole elektromagnetyczne

Zdj. 20A–B. Zastosowanie kinesiotapingu oraz igłoterapii w regulacji przepływu krwi i limfy w obrzękach powstałych na skutek zabiegów operacyjnych, regulacja napięcia powięzi

Zdj. 20C–D. Zastosowanie kinesiotapingu oraz igłoterapii w regulacji przepływu krwi i limfy w obrzękach powstałych na skutek zabiegów operacyjnych, regulacja napięcia powięzi

Laseroterapię należy rozpocząć jak najszybciej, nawet w pierwszej dobie po zabiegu, ze względu na jej wpływ na regenerację tkanek, poprawę krążenia, przyspieszanie wzrostu fibroblastów, kolagenu i włókien nerwowych, efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. Blizny młodsze niż rok są bardziej skłonne do gojenia. Metaanalizy ukazują zbawienny wpływ LLLT na pigmentację, poprawę elastyczności, zanik świądu i zmianę grubości blizny w porównaniu z bliznami u pacjentów nieleczonych [13]. Terapia laserowa jest skutecznym środkiem zmniejszającym ból w bliznach po oparzeniach i zabiegach chirurgicznych w takich miejscach, jak głowa i kości czaszki oraz jama brzucha (zdj. 17A–B, 18A–B). 
Skuteczne jest także zastosowanie ultradźwięków z lekami powodującymi redukcję blizn, bliznowców czy blizn oparzeniowych [2, 14]. Zalecana dawka wynosi 0,2–0,5 W/cm2, a czas trwania jednego zabiegu to 3–5 min, zależnie od powierzchni, koniecznie falą o częstotliwości własnej 3 MHz. Najlepsze efekty są widoczne po kilkunastu sesjach wykonywanych co drugi dzień.
Leczenie świeżych, niezakażonych blizn może się opierać wyłącznie na zastosowaniu różnych bodźców fizykalnych (zdj. 19A–B): 

• laseroterapii wysokoenergetycznej – HILT (P = 2 W,
• ED = 30 J/cm2, długość fali 1064 nm, bezkontaktowo); 
• polu elektromagnetycznym (dawka atermiczna, czas 8–10 min, bezkontaktowo). 
• Do metod wspomagających (zdj. 20A–D) zalicza się: 
  • kinesiotaping w różnych odsłonach, 
  • igłoterapię, 
  • elektroakupunkturę. 
     

Chcąc wybrać właściwe połączenie technik, należy oprzeć się na ocenie blizny, znajomości zasad, podejmowanych próbach i doświadczeniach fizjoterapeuty [1, 5, 12, 15].

Piśmiennictwo:

1. Bringeland N.E., Boeger D.: In: Szkolnicki M. (ed.). Terapia blizn. Metody stymulujące gojenie się ran i usprawniające funkcjonowanie układu powięziowego. MedPharm Polska. Wrocław 2020.
2. Smith N.K., Ryan C. Gojenie się ran i blizn. In: Barna M. (ed.). Leczenie blizn pourazowych. Podstawowe zasady, praktyka i techniki terapii manualnej. Edra Urban & Partner. Wrocław 2021.
3. Ghasemzadeh Rahbardar M., Hosseinzadeh H. Therapeutic effects of rosemary (Rosmarinus officinalis L.) and its active constituents on nervous system disorders. Iranian J Basic Med Sci 2020; 23 (9): 1100–1112. 
4. Filarecka A., Kuczma M., Biernacki M. et al. Rehabilitacja pacjenta po chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego – proponowane postępowanie.In: Nyćkowiak J., Leśny J. (eds.). Badania i rozwój młodych naukowców w Polsce – nauki medyczne i nauki o zdrowiu – cz. II. Młodzi Naukowcy. Poznań 2018.
5. Bordoni B.D., Zanier E. In: Sip P. (ed.). Terapia manualna blizny. PZWL. Warszawa 2022. 
6. Zalewska A., Cylkowska-Nowak M. Zdrowa skóra a słońce – próba diagnozy wiedzy oraz wybranych postaw. Nowiny Lekarskie 2012; 81 (3): 214–218.
7. Jutrzenka-Jesion J., Chochowska M., Hojan-Jezierska D. Fizjoterapia w le-czeniu mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Hygeia Public Health 2018; 53 (4): 340–347.
8. Kołodziej E., Kołodziej D., Kotuła L. et al. Kinesiotaping w kompleksowej fizjoterapii. In: Winiarski G., Szala M., Maciąg K. (eds.). Postępy w naukach medycznych. Politechnika Lubelska. Lublin 2013.
9. Monstrey S., Middelkoop E., Vranckx J.J. et al. Updated Scar Management Practical Guidelines: Non-invasive and invasivemeasures. JPRAS 2014; 67 (8): 1017–1025.
10. Chochowska M., Marcinkowski J.T., Klimberg A. Terapia manualna w pracy z blizną po operacji cięcia cesarskiego. Hygeia Public Health 2017; 52 (2): 151–156.
11. Andrijuk Ł., Labinskij P., Batkiewicz W. Manualna terapia wisceralna – diagnostyka i postępowanie terapeutyczne. Rehabilitacja 2016; 1: 43–47.
12. Kamińska K., Skopowska A. (red.). Wiedza społeczeństwa na temat fizjoterapii i skutków posiadania blizny w okolicy jamy brzusznej. Praca dyplomowa. CM, UMK Bydgoszcz 2023.
13. Deflorin C., Hohenauer E., Stoop R. et al. Physical management of scar tissue: a systematic review and meta-analysis. JACM 2020; 26 (10): 854–865.
14. Wawryków A., Korabiusz K., Torbé D. et al. Blizna skórna po cięciu cesarskim – możliwości fizjoterapeutyczne. JEHS 2017; 7 (7): 629–639.
15. Rozenfeld E., Sapoznikov Sebakhutu E., Krieger Y. et al. Dry needling for scar treatment. Acupuncture in Medicine 2020; 38 (6): 435–439.