Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia kliniczna

14 lipca 2022

NR 137 (Czerwiec 2022)

Fizykoterapia z wykorzystaniem preparatów farmakologicznych (leków)

0 425

Prawo farmaceutyczne nie zawiera pojęcia lek, lecz produkt leczniczy. „Produktem leczniczym jest substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi i zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne” [1]. Prawo farmaceutyczne definiuje także specyficzne rodzaje produktów leczniczych (leków) jako: produkt leczniczy przeznaczony do specjalnych celów żywieniowych, produkt leczniczy homeo­patyczny, produkt immunologiczny, produkt krwiopochodny, produkt leczniczy roślinny.

W fizykoterapii stosuje się leki przy zabiegach jonoforezy, fonoforezy, terapii skojarzonej, inhalacjach, PUVA czy terapii fotodynamicznej. Zabiegi te wykonuje się na podstawie skierowania lekarskiego. Jest to działanie komplementarne i nie może być stosowane bez wiedzy lekarza zamiast farmakologii. Zalecany produkt leczniczy może być na receptę lub z grupy OTC (over-the-counter drug), czyli leków wydawanych bez recepty. 

Jonoforeza

Jonoforeza, inaczej jontoforeza lub transfer jonów, to zabieg elektroleczniczy polegający na wprowadzeniu do tkanek za pomocą prądu stałego jonów działających leczniczo. Po przeniknięciu do ustroju na głębokość ok. 1 mm jony łączą się z jonami i rodnikami niesionymi z prądem krwi, w ten sposób powstają nowe kompleksy lecznicze dzięki zjawisku włosowatości i transportu aktywnego (przezbłonowego) lub dochodzi do oddziaływania terapeutycznego poprzez zwiększenie stężenia jonów w miejscu ich aplikacji. Wnikanie jonów leków odbywa się poprzez ujścia i wyprowadzenia gruczołów łojowych i potowych. Jony po wniknięciu gromadzą się na granicy pomiędzy skórą właściwą a tkanką podskórną, skąd następnie lek jest rozprowadzany po całym organizmie za pomocą układu krwionośnego. Koncentracja elektronów jest największa pod elektrodą czynną.
Do jonoforezy mogą być stosowane wyłącznie związki ulegające dysocjacji elektrolitycznej (elektrolity) o stężeniu do 5%. W polu elektrycznym jony ulegają przesunięciu zgodnie z prawem Coulomba. Kierunek działania siły oddziaływania ładunków wyznacza prosta przechodząca przez oba te ładunki, natomiast zwrot określają znaki ładunków. Jeżeli jony są jednoimienne, to odpychają się, natomiast w przypadku ładunków różnoimiennych ładunki się przyciągają. Jony dodatnie to kationy, które przemieszczają się w kierunku katody (kataforeza), natomiast jony ujemne to aniony, które poruszają się w kierunku anody (anaforeza). Zawarte w tkankach jony również ulegają polaryzacji. Wykazano, że tkanki skóry mają ograniczoną pojemność jonową. Oznacza to, że zwiększanie natężenia prądu i wydłużanie czasu zabiegu jest skuteczne tylko w warunkach pojemności jonowej skóry. Dodatkowym ograniczeniem jest granica tolerancji tkanek. Podczas zabiegu jonoforezy mogą być wprowadzane jony lecznicze (wprowadzane celowo podczas zabiegu), jony konkurencyjne (ruchliwe jony obecne w podkładzie, np. H+, OH−) oraz jony pasożytnicze (niepożądane, które mogą spowodować odczyny, zapalenia i zaczerwienienie). 
Fizjoterapeuta poprzez higienę przygotowania i wykonania podkładu lekowego powinien dbać o czystość w celu uniknięcia lub zminimalizowania skutków ubocznych. Jony wprowadzone podczas zabiegu gromadzą się na pograniczu naskórka i skóry właściwej, w pobliżu powierzchownej sieci naczyń krwionośnych skóry, skąd zostają odprowadzone z prądem krwi w głąb ustroju. Czynnikiem leczniczym w jonoforezie jest nie tylko sam prąd stały, ale przede wszystkim wprowadzane jony lecznicze. Wybór związków zależy od efektów, jakie chce się uzyskać, lub od przyczyn schorzenia. Związane jest to z precyzyjnym ustaleniem wskazań zastosowanej czynnej grupy lekowej, określeniem jonu wprowadzającego, sprawdzeniem związku chemicznego (czy ulega dysocjacji na podstawie badań konduktometrycznych, które powinny być przeprowadzone przez producenta z określeniem przydatności do jonoforezy i podania polaryzacji). Spod jednej elektrody nie podaje się dwóch rodzajów jonów, natomiast można wykonać tzw. podwójną jonoforezę, która polega na podaniu podczas jednego zabiegu dwóch różnych grup jonów leczniczych spod obu elektrod (zarówno katody, jak i anody z uwzględnieniem ich polaryzacji). Warunek, jaki powinny spełniać, to dość znaczna odległość elektrod od siebie. 
Na podkładzie elektrody czynnej znajduje się bibułka filtracyjna, która zapewnia dobre i równomierne rozprowadzenie leku. Jest to podkład lekowy, który się przykłada w miejscu największego bólu. Nie należy mylić tych podkładów, gdyż podkłady czynne powinny być stosowane tylko do jednego rodzaju jonoforezy. Można także stosować specjalne podkłady lekowe wykonane z folii perforowanej, zapewniającej precyzyjne wnikanie jonów do skóry oraz czystość podkładu. Lek do jonoforezy należy odmierzyć miarką na strzykawce lekarskiej i rozprowadzić. Jeżeli występuje w formie żelu, to można rozprowadzić bezpośrednio na miejsce zabiegowe lub na podkład lekowy. Terapeuta powinien być wyposażony w ochronne, jednorazowe rękawice. Lek należy podpisać imieniem i nazwiskiem chorego, na opakowaniu powinna znajdować się dobrze widoczna data ważności. 
Istotny jest sposób przechowywania roztworów pod kątem temperatury i światła, np. płynne leki zaleca się przechowywać w ciemnych butelkach i w lodówce. Strzykawki i igły powinny być używane tylko do jednego rodzaju leku. Należy poinformować pacjenta, że na powierzchni zabiegowej nie powinien stosować żadnych innych kremów, maści i żelów. Do zabiegu zaleca się najczęściej elektrody płaskie, wykonane z folii cynowej. Można także zastosować elektrody 
silikonowo-węglowe, ale należy pamiętać, że częściej ulegają one zużyciu poprzez perforacje, jakie mogą wystąpić podczas stosowania leków i wymagają częstego sprawdzania ich przydatności do terapii, aby nie dopuścić do skutków ubocznych, takich jak np. poparzenie skóry w miejscu zabiegu. Na przygotowany podkład nakłada się cienką warstwę żelu. Podczas jednego zabiegu wykorzystuje się ok. 5 ml żelu. W każdym gabinecie fizykoterapeutycznym powinien znajdować się spis leków z podaniem stężenia oraz informacji, spod której elektrody należy go podać (najlepiej umieścić go na drzwiach szafki zabiegowej). Takie tabele są dostępne w każdym podręczniku z zakresu fizykoterapii (tabela 1). Stosuje się wyłącznie słabe dawki prądu 0,01–0,1 mA/cm2 elektrody czynnej. 

Sonoforeza

Sonoforeza, zwana też fonoforezą lub ultrafonoforezą, to zabieg, w którym za pomocą fal ultradźwiękowych do tkanek wprowadzane są różnego rodzaju leki. Podczas zabiegu cząsteczki leku wprowadzane są do organizmu na drodze transepidermalnej poprzez naskórek do przestrzeni międzykomórkowych, transdermalnej z komórki do komórki, lub transfolikularnej przez gruczoły potowe, łojowe oraz mieszki włosów [2]. Cząsteczki te muszą zostać rozłożone w przebiegu naturalnych procesów chemicznych na części składowe oraz wolne rodniki, które stworzą kompleksy lecznicze z rodnikami znajdującymi się we krwi [3]. Leki stosowane w zabiegach przenikają na głębokość do 1–2 mm, czyli znacznie płycej niż same fale ultradźwiękowe. Najkorzystniejsze jest stosowanie leków w formie gotowych żeli, których gęstość jest stosunkowo najmniejsza. Nie stosuje się roztworów, jak również nie wykonuje się tych zabiegów w kąpieli wodnej, ponieważ duże rozproszenie cząstek utrudnia ich przenikanie do organizmu pacjenta. Miarą, która umożliwia kontrolę wnikania leku do tkanki, jest wskaźnik fonoforetyczny, którego wartość jest wprost proporcjonalna do natężenia fali ultradźwiękowej i czasu ekspozycji. Najczęściej wykorzystywane preparaty w fonoforezie występują w formie żelu, emulgelu, kremu lub maści. Leki stosowane z zabiegach fonoforezy, to przede wszystkim [4]: 

  • diklofenak (np. Voltaren Emulgel 1%, Feloran żel 1%,
  • Olfen żel 1%, Dicloratio żel 1%, veral żel 1%, Veno-zel 1%), leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym,
  • ketoprofen (np. Profenid żel 2,5%, Fastum żel 2,5%), leki stosowane w urazach, skręceniach, stłuczeniach, kontuzjach mięśni, ścięgien, pochewek,
  • naproksen (np. Naproxen żel 1,2%, Naproxen żel 10%, Naproxen żel 1%), leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, aplikowane przy zwyrodnieniach stawów i urazach tkanek miękkich,
  • piroxicam (np. Piroxicam żel 5%, Piroxicam maść 5%, 
  • Feldene żel 0,5%), leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, aplikowane przy zwyrodnieniach stawów, artrozach, zmianach o pochodzeniu reumatoidalnym,
  • benzydaminy (np. Benalgin krem 3%, Tantum żel, Tantum krem 5%), leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym,
  • pochodne etofenamatu (np. Rheumon krem 10%, Traumon żel 10%, Thermo-Rheumon krem), leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym,
  • Hydrokortyzon (1%, 10%) w celu uzyskania efektu przeciwzapalnego, a także analgetycznego,
  • Mechylol maść (0,025% matacholiny i 10% salicylanu) powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zalecany jest w chorobach naczyń, zaburzeniach nerwowo-naczyniowych oraz jako łagodny środek przeciwbólowy,
  • Lidokaina maść 5%, Lignocainum hydrochloride 2% środek przeciwbólowy, znieczulający, obniżający wrażliwość na bodźce; może być także stosowana jako przygotowanie do zabiegów kosmetycznych (np. makijażu permanentnego, zabiegów depilacji różnymi metodami),
  • Troxerutin wykazujący wpływ wazoprotekcyjny (Venoruton żel 2%, Troxevasin żel 2%, Rutoven żel 2%, Veno-żel),
  • Hematogen żel, Reparil N żel wykazują działanie wenoprotekcyjne,
  • Aescin żel – leczenie obrzęków pourazowych i pooperacyjnych, działanie przeciwzapalne,
  • jodyna w postaci maści z salicylanem metylu – stosowana jako środek rozszerzający naczynia krwionośne, przeciwzapalny oraz sklerolityczny (rozmiękczający) przy bliznach, zwapnieniach i ograniczeniach ruchomości stawu,
  • pochodne kwasu salicylowego o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, stosowane także w bólach pourazowych (przeciwwskazane u kobiet w ciąży, niemowląt, u osób uczulonych na salicylany),
  • Mobilat żel wykazujący działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe i przeciwzapalne,
  • Dip Rilif o miejscowym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym zawierającym ibuprofen (50 mg w 1 g żelu) i mentol (30 mg w 1 g żelu),
  • cynk w maści zawierający 10% tlenku cynku, który wspomaga gojenie się ran,
  • Solcoseryl żel 10% i maść 5% w leczeniu uszkodzeń skóry,
  • Fenistil żel 0,1% o działaniu przeciwświądowym i przeciwuczuleniowym,
  • preparaty witaminowe o działaniu łagodzącym i regenerującym (maść ochronna z witaminą A, maść tranowa, maść propolisowa 3% i 7%, krem propolisowy 3%),
  • maść kamforowa 10% lub 16% o działaniu rozgrzewającym i przeciwbólowym.

Zabieg fonoforezy można wykonać na samym leku lub rozpocząć od wmasowania substancji leczniczej, a następnie wykonania ultradźwięków za pomocą substancji sprzęgającej. Wcześniejsze ogrzanie tkanek lub substancji wprowadzanej (jeżeli producent dopuszcza takie działanie) powoduje głębsze wnikanie leku. Głębokość wnikania leku zależy od czasu zabiegu, a nie od natężenia ultradźwięków [5] i ich częstotliwości. Metodyka wykonania zabiegu z lekiem jest analogiczna jak samych ultradźwięków.

Terapia skojarzona

Terapia skojarzona zwana także łączoną polega na równoczesnym zastosowaniu terapeutycznego działania fali ultradźwiękowej i impulsowego bodźca elektroterapeutycznego. Na rynku aparatów medycznych od kilku lat dostępne są urządzenia umożliwiające wykonywanie takich zabiegów terapii skojarzonej (w jednym aparacie lub poprzez połączenie dwóch urządzeń). W zabiegu terapii skojarzonej można zastosować prądy z zakresu niskiej częstotliwości (np. Bernarda, czyli DD, lub Träberta), modulowane amplitudowo prądy średniej częstotliwości (AMF), HV, mikroprądy oraz TENS. Podczas zabiegu terapii skojarzonej rolę jednej elektrody spełnia głowica UD, która domyślnie ustawiona jest jako czynna i to właśnie ją umieszcza się w miejscu zabiegowym, wykonując ruchy okrężne (analogicznie jak w zabiegach ultradźwiękowych). Głowica ta jest połączona z dodatnim albo ujemnym biegunem prądu, w zależności od wskazań. Najczęściej jest to miejsce promieniowania bólu. Pod głowicą ultradźwiękową pacjent będzie odczuwał działanie prądu w postaci delikatnych skurczów lub intensywnego mrowienia w zależności od efektu, jaki chce się uzyskać. Drugą elekt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy