Kompensacyjne leczenie skolioz – zastosowanie parametrów oceniających globalną wartość rotacji tułowia

Skolioza to ogólna nazwa obejmująca grupę schorzeń polegających na zmianie kształtu i ustawienia kręgosłupa [18]. Scoliosis Research Society definiuje ją jako wygięcie kręgosłupa, którego kąt mierzony sposobem Cobba na radiogramie wynosi co najmniej 10° [25, 30].
Potocznie nazywana bocznym skrzywieniem kręgosłupa (BSK), jest w rzeczywistości deformacją trójpłaszczyznową [6]. 
Cechami charakteryzującymi skoliozę idiopatyczną są: 

• nieznana etiologia, 
• trójpłaszczyznowość zmian, 
• występowanie w wieku rozwojowym, 
• tendencja do progresji w okresie szybkiego wzrastania kręgosłupa, 
• częstsze występowanie u dziewcząt [6, 30]. Stanowią one 80–90% wszystkich rodzajów skolioz, niezależnie od podziałów spotykanych w piśmiennictwie [10, 24, 26, 28]. 

Częstość występowania młodzieńczej skoliozy idiopatycznej to 2–3% ogólnej populacji [20, 22, 27]. 

Parametry sumujące – mechanizm kompensacji 

Rotacja osiowa kręgów jest cechą zniekształcenia kręgosłupa w przebiegu skoliozy idiopatycznej [8]. Ocenia się ją w teście Adamsa za pomocą skoliometru Bunnella, który jest prostym i wygodnym urządzeniem pomiarowym, charakteryzuje się dużą czułością i powtarzalnością, a jego dostępność sprawia, że może być przydatny w badaniach przesiewowych [2, 3, 4, 19]. Zmniejszanie się garbu żebrowego podczas leczenia świadczy o uzyskaniu korekcji trójpłaszczyznowej i jest ważnym elementem oceny wyniku leczenia przez pacjenta [1]. Za pomocą skoliometru można ocenić kąt rotacji poszczególnych łuków oraz globalną rotację tułowia. 
Pomiar kąta rotacji tułowia ATR (ang. angle of trunk rotation) wykonuje się na wysokości szczytów skoliozy zarówno skrzywienia pierwotnego, jak i skrzywienia wtórnego. 
Pomiar globalnej rotacji tułowia można wykonać za pomocą parametrów sumujących. Suma rotacji (SR, ang. sum of rotation) to suma kątów rotacji tułowia na poziomie 12 kręgów piersiowych i pięciu lędźwiowych, z korekcją na rotację miednicy.
Krótszym sposobem oceny globalnej deformacji skoliozy jest parametr Hump Sum, zwany także parametrem Suzuki Hump Sum. Polega on na zsumowaniu trzech wartości powierzchniowego kąta rotacji tułowia, zmierzonych na trzech poziomach kręgosłupa: piersiowym proksymalnym, piersiowym środkowym i lędźwiowym [5, 20].
Dla pacjentów ze skoliozami dwułukowymi (bez łuku w odcinku szyjno-piersiowym) o typie I i II według podziału Kinga–Moe można zastosować parametr sumy dwóch rotacji (SDR), który polega na zsumowaniu dwóch wartości kąta rotacji tułowia: na wysokości szczytu łuku odcinka piersiowego i szczytu odcinka lędźwiowego. Uproszczenie pomiaru daje szybki pogląd na zachowanie się obu odcinków – pierwotnego i wtórnego (piersiowego i lędźwiowego) – i stanowi ocenę globalnej wartości rotacji tułowia w skoliozie dwułukowej [29]. W celu analizy zachowania się odcinka szyjno-piersiowego badanie rotacji można wykonać także na wyrostku kolczystym ostatniego kręgu szyjnego. 

Dyskusja

Zniekształcenia strukturalne tułowia i kręgosłupa mogą pogłębiać się gwałtownie zwłaszcza w okresie intensywnego wzrostu (11–14 lat) [23]. Głowacki i wsp. [8] podają, że u pacjentów w wieku 10–15 lat dla skolioz w granicach II stopnia Cobba ryzyko progresji mieści się w zakresie 70–90%. Monitorowanie niekorzystnych zmian w budowie i postawie ciała jest istotnym elementem oceny stanu zdrowia. Rozwój diagnostyki oraz wiedzy pozwala na uzyskanie obiektywnych efektów terapii. 
Trójpłaszczyznowy charakter skoliozy nasuwa specyficzny rodzaj diagnostyki obejmujący badanie nie tylko płaszczyzny czołowej, lecz także wielu innych parametrów dotyczących również płaszczyzny strzałkowej i poprzecznej [13, 14, 15]. Podstawowym sposobem oceny wielkości skoliozy jest pomiar kąta Cobba na radiogramie kręgosłupa. Z powodu napromieniowania badanego nie może być jednak dowolnie często powtarzany, co pozbawia pacjenta możliwości bieżącej kontroli [19].
Publikacje wielu autorów wykazują korelację badania rotacji tułowia skoliometrem z kątem Cobba mierzonym na zdjęciu RTG [1, 7, 11, 12, 16, 17]. Dlatego też pomiar asymetrii tułowia jest adekwatny do wyników leczenia dzieci ze skoliozą, może być cennym uzupełnieniem badania klinicznego i służyć do oceny skuteczności leczenia dzieci ze skoliozami [1, 19]. Za istotną zmianę wartości kąta rotacji tułowia uważa się 3° lub więcej w kolejnych badaniach [21].
Obecność skrzywień wyrównawczych powyżej i poniżej skrzywienia pierwotnego wymaga monitorowania wartości parametrów na wszystkich poziomach skrzywień. Badanie parametru wartości rotacji odcinka szyjno-piersiowego oraz łuku wtórnego w przypadku skolioz dwułukowych daje pogląd na całościową ocenę efektu terapii.
W terapii FITS wykorzystuje się rozwijanie korzystnych mechanizmów kompensacyjnych, dlatego też autorzy wykazują zwiększenie wartości kąta rotacji tułowia w obrębie wygięć wyrównawczych [1, 7]. Mimo istotnej poprawy w łuku głównym dochodzi do wzrostu kąta rotacji w łuku wyrównawczym górnym i dolnym, nie wykazują one jednak cech znamienności statystycznej. Autorzy uważają, że stwierdzone przez nich zmiany polegające na statystycznie istotnym zmniejszeniu rotacji w łuku głównym z równoczesną tendencją do jej zwiększenia w łukach wyrównawczych, względnie z wydłużeniem łuku pierwotnego, można interpretować jako rozwijanie mechanizmu kompensacyjnego skoliozy idiopatycznej na skutek podjętej terapii. Jednocześnie zwracają uwagę na potrzebę mierzenia i monitorowania wygięć kompensacyjnych w procesie leczenia dziecka ze skoliozą [1]. 
Kotwicki i Śliwiński [21] twierdzą natomiast, że powstawanie zniekształceń wtórnych jest wynikiem działania mechanizmów kompensacyjnych, dzięki którym głowa i klatka piersiowa pozostają w pionie. Długo trwająca choroba prowadzi jednak do takiego stopnia rozwoju zjawisk kompensacyjnych, że one same stają się problemem klinicznym dla pacjenta. Kotwicki i Śliwiński zauważyli potrzebę badania kręgosłupa na różnych poziomach, w przypadku diagnostyki skolioz stosując sumowanie rotacji tułowia skoliometrem w teście Adamsa: pomiar w odcinku proksymalnym piersiowym (Th3–4),
piersiowym głównym (Th8–9) oraz lędźwiowym (L2–3) w miejscu maksymalnej asymetrii w celu monitorowania leczenia jako miarę całkowitej deformacji rotacyjnej tułowia.
Biorąc pod uwagę powyższe, w terapii należy dążyć do zmniejszania się wartości rotacji tułowia zarówno na wysokości łuku pierwotnego, jak i łuków wtórnych. Zmniejszanie się parametrów oceniających globalną rotację tułowia będzie świadczyć o zaistniałej korekcji na wszystkich łukach, jego zatrzymanie się lub zwiększenie – o przesunięciach kompensacyjnych, czyli zmniejszeniu łuku pierwotnego kosztem zwiększenia łuku wyrównawczego.
Trzy poziomy pomiaru służą do oceny globalnej rotacji wszystkich typów skolioz. W przypadku skolioz dwułukowych, w których nie występuje łuk skoliotyczny w odcinku szyjno-piersiowym (nieprzekraczający 7° rotacji mierzonej skoliometrem na wysokości siódmego kręgu szyjnego i 10° Cobba 
ocenianych na zdjęciu RTG), w celu oceny terapii można zastosować pomiar w dwóch miejscach maksymalnej rotacji: na wysokości głównego odcinka piersiowego i lędźwiowego [29]. Sumowanie dwóch poziomów rotacji daje pogląd na zmiany tych wartości w obrębie zarówno odcinka pierwotnego, jak i odcinka wyrównawczego. Uzyskana wartość sumowania rotacji po terapii wskazuje na korekcję skoliozy lub na przesunięcie kompensacyjne rotacji z łuku pierwotnego na wtórny. Warto więc dążyć w terapii do zmniejszania się tych parametrów.
Stosowanie parametrów sumujących w diagnostyce skolioz jest w Polsce jeszcze mało rozpowszechnione. Jednakże temat kompensacyjnego leczenia skolioz oraz stosowania oceny globalnej rotacji tułowia nie jest całkiem obcy. Trzcińska i wsp. [29] uzyskali statystyczną korekcję wszystkich łuków łącznie z globalną rotacją tułowia w badaniu efektywności metody FED. Także Chowańska i wsp. [5] zastosowali do pomiarów skoliozy parametr Hump Sum polegający na zsumowaniu trzech wartości powierzchownego kąta rotacji tułowia, zmierzonych na trzech poziomach kręgosłupa: piersiowym proksymalnym, piersiowym środkowym i lędźwiowym. Goldberg i wsp. [9] wykazali znaczącą statystycznie korelację pomiędzy zmianą wartości kąta Cobba skrzywienia głównego i wartościami Hump Sum. Białek i wsp. [1] zaobserwowali wzrost kąta rotacji w łukach wyrównawczych, stosując pomiar rotacji skoliometrem na trzech poziomach kręgosłupa. Strategiczne obszary obejmowały wygięcie pierwotne skoliozy oraz wtórne proksymalne i dystalne. W swoich badaniach zastosowali sumowanie rotacji na powyższych poziomach. Badania nie wykazały jednak statystycznej różnicy po terapii parametru SR (sum of rotation). Stwierdzone przez nich zmiany polegały na statystycznie istotnym zmniejszeniu rotacji w łuku głównym z równoczesną tendencją do jej zwiększania w łukach wyrównawczych.