Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

4 kwietnia 2022

NR 134 (Marzec 2022)

Fizjoterapia urologiczna w przewlekłym zespole bólowym miednicy mniejszej u mężczyzn

0 1750

Przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej u mężczyzn sprawia wiele trudności zarówno urologom, neurologom, seksuologom, jak i fizjoterapeutom oraz psychologom. Nie jest łatwo ustalić przyczyny tej dolegliwości. W związku z tym leczenie farmakologiczne oraz fizjoterapia urologiczna są skupione na łagodzeniu objawów występujących u pacjenta. Celem niniejszej pracy jest opisanie sposobu postępowania w fizjoterapii urologicznej, a także ukazanie jej znaczącej roli w zespole interdyscyplinarnym skupionym na leczeniu zespołów bólowych miednicy mniejszej u mężczyzn.

Klasyfikacja

Zespół bólowy miednicy mniejszej (ZBMM) jest jedną z czterech kategorii przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Definiuje się go jako ból lub dyskomfort w okolicy miednicy związany z objawami ze strony układu moczowego i/lub dysfunkcją seksualną utrzymującą się przez co najmniej trzy z ostatnich sześciu miesięcy. Korzystając z diagnostyki różnicowej, należy wykluczyć bóle miednicy spowodowane zakażeniem dróg moczowych, nowotworem, nieprawidłowościami anatomicznymi lub zaburzeniami neurologicznymi [1]. Ból utrzymuje się przewlekle lub ma charakter nawrotowy. Jest to bardzo powszechna, ale niestety słabo poznana choroba. 
Termin „zespół bólowy miednicy mniejszej” (chronic pelvic pain syndrome – CPPS) pochodzi z najpopularniejszej obecnie klasyfikacji zapaleń stercza, opracowanej w 1999 r. przez amerykański National Institutes of Health (NIH). W polskiej praktyce urologicznej nadal najczęściej mówi się o przewlekłym bakteryjnym/niebakteryjnym zapaleniu stercza. Jest to terminologia wywodząca się z klasyfikacji Dracha z 1978 r. Porównanie obu klasyfikacji w tabeli 1 [2]. 
Według najnowszych badań wykonanych w Ameryce Północnej, Azji oraz Europie 2–10% dorosłych mężczyzn cierpi na objawy zgodne z ZBMM, a u blisko 15% mężczyzn prostatodynia występuje epizodycznie. Inne dane epidemiologiczne sugerują, że przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem rozwoju łagodnego przerostu gruczołu krokowego oraz raka gruczołu krokowego [8]. ZBMM stanowi ok. 90% wszystkich zapaleń gruczołu krokowego [9].

Obraz kliniczny

Objawy przewlekłego zapalenia stercza, zarówno bakteryjnego, jak i niebakteryjnego, są podobne. Najczęściej pacjent zgłasza ból i/lub dyskomfort o zmiennym natężeniu w okolicach nadbrzusza, moszny, jąder, krocza, ud, bóle podczas ejakulacji. Przy badaniu palpacyjnym per rectum zwykle występuje bolesność uciskowa mięśnia dna miednicy i/lub stercza (który jest miękki, ciastowaty). Kolejną co do częstości grupą objawów są dolegliwości z okolic dróg moczowych: ból i/lub dyskomfort, dolegliwości podczas mikcji, częstomocz, parcia naglące, krwiomocz (objawy podobne jak w przypadku łagodnego przerostu stercza). Następną grupą symptomów są zaburzenia erekcji, wytrysku, libido. Z tego powodu u prawie połowy badanych były obniżone funkcje seksualne [11]. 
Wszystkie dysfunkcje i dolegliwości miewają różne nasilenie, występują przewlekle i/lub nawracająco, często też nie ustępują w trakcie leczenia. Ma to destrukcyjny wpływ na samopoczucie fizyczne i psychiczne, prowadzi do obniżenia jakości życia u mężczyzn z ZBMM (48% chorych mężczyzn ocenia stan jakości życia jako zły lub bardzo zły). 
Ocena nasilenia dolegliwości u mężczyzn z prostatodynią jest oparta na kwestionariuszu i skali opracowanej przez The National Institutes of Health – Chronic Prostatitis Symptoms Index (NIH-CPSI) [10].

POLECAMY

Diagnostyka

Wiedza na temat zapaleń stercza w ciągu ostatnich lat uległa znacznemu poszerzeniu. W związku z tym zwiększyła się liczba stosowanych metod diagnostycznych pozwalających lepiej poznać charakter dysfunkcji w odniesieniu do indywidualnego przypadku. Jednak na wiele pytań nie ma odpowiedzi i dopiero w przyszłości dzięki badaniom zostanie poznane rozwiązanie. 
Urolog zleca pacjentowi mikroskopowe badania bakteriologiczne, które mogą wykazać obecność czynnika infekcyjnego odpowiedzialnego za rozwój choroby. Podstawowym badaniem jest test czterech próbek opisany przez Mearesa i Stameya [12, 13].
Ze względu na to, że w typie III ZBMM (według klasyfikacji Dracha) etiologia nie jest pewna, najpierw należy wykluczyć wszystkie możliwe czynniki infekcyjne. Istnieją opracowane odpowiednie tablice wskaźników stopnia dolegliwości schorzenia. Jest to forma ankiety zawierającej pytania do pacjenta (podane są możliwe odpowiedzi), którym przyporządkowano liczbę punktów. Podobnie ocenie poddaje się jakość życia. Przeprowadzone na tej podstawie badanie podmiotowe pozwala na obiektywizację danych odnośnie do przebiegu choroby. Często wykorzystuje się również diagnostykę obrazową [14, 15].
Diagnostyka fizjoterapeutyczna obejmuje badanie podmiotowe oraz badanie przedmiotowe. Należy uwzględnić ocenę palpacyjną struktur dna miednicy (per rectum) oraz powłok brzusznych, a także sprawdzić ich funkcje. Niezbędna jest też ewaluacja neurologiczna. Kolejną istotną informacją są zachowania mikcyjne pacjenta [16].

Leczenie

Postępowanie lecznicze przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej u mężczyzn ze względu na złożoną etiologię jest procesem skomplikowanym. Terapia powinna być dostosowana indywidualnie do stanu klinicznego pacjenta, ponieważ nie istnieje jedna idealna metoda postępowania w tym schorzeniu. Proces leczenia czy fizjoterapii można zaplanować w celu redukowania/znoszenia jedynie określonych przyczyn i/lub ogólnego leczenia bólu. 
Wyróżnia się leczenie zachowawcze, obejmujące edukację pacjenta, farmakoterapię, fizjoterapię, ćwiczenia fizyczne, psychoterapię, które mogą znacznie zmniejszyć występowanie objawów oraz poprawić jakość życia. Udowodniono, że politerapia przynosi lepsze efekty terapeutyczne niż monoterapia. 
W przypadkach gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, można zastosować metody chirurgiczne lub interwencyjne. Należą do nich: resekcja lub prostatektomia, neuromodulacja nerwów krzyżowych. Dotyczy to szczególnie pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej lub niedrożnością szyi pęcherza [16, 17, 19].
Zespół bólowy miednicy mniejszej jest schorzeniem, które wymaga podejścia interdyscyplinarnego. W procesie leczenia należy uwzględnić każdy aspekt schorzenia (fizyczny, behawioralny, emocjonalny), dlatego zespół specjalistów powinien obejmować lekarza urologa, fizjoterapeutę urologicznego, psychoterapeutę i seksuologa.
W przypadku wykluczenia przez lekarza urologa bakteryjnego stanu zapalnego prostaty najczęściej występującą przyczyną dolegliwości mogą być dysfunkcje w obszarze powięzi, mięśni i/lub nerwów miednicy.
 

Tab. 1. Porównanie klasyfikacji według Dracha oraz NIH
Klasyfikacja według Dracha Klasyfikacja NIH Opis
Kategoria I
Ostre bakteryjne zapalenie stercza
Ostre bakteryjne zapalenie stercza Zakażenie stercza o ostrym przebiegu
Kategoria II
Przewlekłe bakteryjne zapalenie
stercza
Przewlekłe bakteryjne zapalenie
stercza
Zakażenie stercza o przebiegu
klinicznym przewlekłym
lub nawracającym
Kategoria III
ZBMM
  Nie można udowodnić zakażenia
Kategoria IIIa
Zapalny ZBMM
Przewlekłe niebakteryjne zapalenie
stercza
Leukocyty obecne w nasieniu
i/lub w wydzielinie stercza,
i/lub w moczu oddanym po masażu stercza
Kategoria IIIb
Niezapalny ZBMM
Prostatodynia Leukocyty nieobecne w nasieniu,
w wydzielinie stercza, w moczu oddanym
po masażu stercza
Kategoria IV
Bezobjawowe zapalenie stercza
  Stan zapalny rozpoznany w badaniu
histopatologicznym wycinków stercza
lub na podstawie obecności leukocytów
w wydzielinie stercza lub w nasieniu.
Bez objawów klinicznych


Postępowanie fizjoterapeutyczne

Proces fizjoterapeutyczny w zespołach bólowych miednicy powinien być rozpoczęty od przeprowadzenia diagnostyki funkcjonalnej. W pierwszej kolejności przeprowadza się badanie podmiotowe obejmujące obszerny wywiad na temat dolegliwości bólowych i ich natężenia, rytmu dobowego objawów, chorób współistniejących, rodzaju wykonywanej pracy oraz aktywności fizycznej. Analizuje się także badania obrazowe i laboratoryjne dostarczone przez pacjenta. Następnie wykonuje się diagnostykę funkcjonalną mięśni dna miednicy z wykorzystaniem USG oraz EMG biofeedbacku. W dalszej kolejności badany jest układ ruchu wraz z mięśniami dna miednicy poprzez badanie per rectum oraz jest dokonywana ewaluacja neurologiczna. Badanie palpacyjne mięśni dna miednicy w badaniu per rectum pozwala na ocenę ich napięcia wyjściowego, możliwości relaksacji oraz ich skurczu. Nadmierne napięcie w obszarze mięśni dna miednicy wpływa negatywnie na siłę i wytrzymałość skurczu, jego koordynację, a także możliwość relaksacji [16].
Ważnym elementem diagnostyki funkcjonalnej jest wyznaczenie obszaru występowania punktów spustowych zarówno w mięśniach obwodowych (mięśniach tułowia, kończyn dolnych, obręczy miedniczej), jak i w obrębie mięśni dna miednicy [16].
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki funkcjonalnej pacjent jest kwalifikowany do fizjoterapii. Tworzony jest indywidualny plan terapeutyczny. Główne metody leczenia fizjoterapeutycznego: 

  • terapia manualna, 
  • terapia mięśniowo-powięziowa, 
  • neuromobilizacje nerwów, 
  • EMG biofeedback, 
  • akupunktura,
  • elektrostymulacja. 

Niektóre z wykorzystywanych metod fizjoterapeutycznych nie uzyskały odpowiedniej siły zaleceń 
Europejskiego Towarzystwa Urologicznego [16, 21].

Terapia manualna

Terapia manualna w procesie fizjoterapeutycznym zespołów bólowych miednicy obejmuje terapię mięśniowo-powięziową, terapię punktów spustowych i masaż tkanek głębokich. Terapia manualna ma na celu rozluźnienie mięśni poprzez uwolnienie punktów spustowych i napięć, poprawę krążenia krwi, poprawę mobilności tkanek, poprawę ruchomości stawów, a także poprawę równowagi posturalnej. Wykorzystuje się techniki pracy na obwodzie (w rejonie kończyn dolnych, przepony, tułowia, obręczy miedniczej) oraz per rectum. Techniki manualne mogą być wykonywane za pomocą rąk terapeuty, a także specjalistycznych narzędzi. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego terapia powięziowa jest rekomendowana z siłą zaleceń 2b [16, 21].
W celu uzyskania efektów terapeutycznych pacjent powinien zostać poinstruowany, jak wykonywać techniki autoterapii w warunkach domowych.
W przypadku silnych dolegliwości bólowych, gdy sama terapia manualna nie daje efektów, możliwe jest wykonanie przez lekarza iniekcji aktywnego punktu spustowego wraz z lekiem rozkurczowym pod kontrolą USG lub TK [17].

USG biofeedback i EMG biofeedback 

USG biofeedback pozwala na weryfikację prawidłowego wzorca napięcia mięśni dna miednicy i kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego (zdj. 1).
EMG biofeedback umożliwia ocenę napięcia oraz rozluźnienia mięśni dna miednicy. Zarówno w diagnostyce funkcjonalnej, jak i w terapii z wykorzystaniem EMG biofeedbacku prowadzi się zapis aktywności mięśni dna miednicy z zastosowaniem elektrody dorektalnej oraz elektrod zewnętrznych (zdj. 2).
Wykorzystanie w terapii USG biofeedbacku i EMG biofeedbacku pozwala na uzyskanie przez pacjenta prawidłowego skurczu mięśni dna miednicy, a w konsekwencji efektywnej kontroli dna miednicy.
 


Elektrostymulacja

Elektrostymulacja ze względu na swoje właściwości jest wykorzystywana w łagodzeniu dolegliw...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy