Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

31 lipca 2018

NR 95 (Lipiec 2018)

Diagnostyka różnicowa pachwiny i stawu biodrowego – część 2

0 12

Bóle okolicy pachwiny i stawu biodrowego mogą mieć różne podłoże – od zmian przeciążeniowych i zwyrodnieniowych, przez usidlenia gałązek nerwowych, aż po bardzo groźne choroby infekcyjne i nowotworowe. Ze względu na to, że różne schorzenia mogą wywoływać podobne objawy, warto zapoznać się z zasadami badania klinicznego i diagnostyki obrazowej tego rejonu.

Przez dysfunkcję stawu biodrowego rozumiemy ograniczenie zakresu ruchu w stawie biodrowym pochodzenia wewnątrzstawowego, tj. zaburzenie gry stawowej bez jakichkolwiek istotnych uszkodzeń strukturalnych stawu (zbliznowaceń torebki stawowej, uszkodzeń obrąbka stawowego panewki, uszkodzeń chrząstki stawowej itp.). W tradycji osteopatycznej opisywane są dysfunkcje stawu biodrowego w rotacji wewnętrznej, zewnętrznej, przywiedzeniu, odwiedzeniu, zgięciu i wyproście w zależności od utraconego kierunku ruchu i proponowane są manipulacje stawu uwalniające restrykcję ruchu [7].

W praktyce klinicznej trudno obronić tezę o wewnątrzstawowym pochodzeniu tych restrykcji, gdyż bardzo rzadko, stosując pojedynczą manipulację stawu biodrowego, udaje się trwale uzyskać istotną poprawę zakresu ruchu. Wydaje się więc, że dysfunkcje stawu biodrowego należałoby traktować jako echo procesów zachodzących dookoła niego, czasem odległych, niekoniecznie związanych z uszkodzeniem strukturalnym. Oto kilka przykładów. 

Dysfunkcja stawu biodrowego z ograniczeniem wyprostu (dysfunkcja zgięciowa) może pochodzić z przykurczu mięśnia biodrowo-lędźwiowego, zrostów powięzi mięśnia biodrowego z kątnicą, kompresji hipertonicznej przepony na część wstępującą jelita grubego, dysfunkcji stawu SI w rotacji przedniej talerza biodrowego, często z nutacją kości krzyżowej po tej samej stronie i zwiększonym napięciem więzadła pachwinowego na skutek otwarcia talerza biodrowego (pozycja outflare).

Dysfunkcja stawu biodrowego z ograniczeniem rotacji wewnętrznej (dysfunkcja w rotacji zewnętrznej) może być konsekwencją przykurczu mięśni rotatorów, głównie mięśnia gruszkowatego. Bardzo często jest powiązana z osłabieniem mięśni pośladkowych, zwłaszcza przedniego aktonu mięśnia pośladkowego średniego (najsilniejszy rotator wewnętrzny w pozycji zgięciowej stawu), przednią rotacją talerza biodrowego z nadmiernym pokryciem głowy kości udowej przez panewkę od przodu, np. w przypadku skrócenia kończyny i kompensacyjnej przedniej rotacji miednicy po stronie skrócenia.

Dysfunkcja z ograniczeniem odwodzenia (dysfunkcja w przywiedzeniu) może być wynikiem wzmożonego napięcia i przykurczu mięśni przywodzicieli, grzebieniowego, a w pozycji wyprostnej biodra – nawet mięśnia smukłego. Przyczyną może być podprogowe drażnienie nerwu zasłonowego poprzez patologie narządów miednicy mniejszej, powodujące jego sensytyzację i przesterowanie napięcia mięśni przywodzicieli.

Dysfunkcja z ograniczeniem przywodzenia (dysfunkcja w odwiedzeniu) może wynikać ze wzmożonego napięcia i przykurczu mięśni pośladkowych, głównie średniego i mniejszego, a także skrócenia i zbliznowaceń mięśnia napinacza powięzi szerokiej i samej powięzi, co objawia się pozytywnym testem Obera. Przyczyną może być przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych obejmujący mięśnie pośladkowe (najczęściej na tle dyskopatii lędźwiowej), prowadzący nawet do zwłóknień śródmięśniowych, ale również jatrogenne urazy mięśniowe spowodowane licznymi zabiegami igłoterapii. 

Wady wrodzone i rozwojowe

Dysplazja stawu biodrowego

Wada polegająca na nieprawidłowym rozwoju stawu biodrowego w jego wszystkich komponentach. W zależności od fazy, w której doszło do zatrzymania lub wypaczenia prawidłowego wzorca rozwoju u noworodka, można stwierdzić: wrodzone zwichnięcie, wrodzone podwichnięcie stawu lub tylko jego niestabilność wynikającą z deformacji panewki i bliższego końca kości udowej. W przebiegu deformacji dochodzi do spłaszczenia panewki, pogrubienia jej dna kostnego i zarastania jamy stawowej tkanką miękką, ustawienia jej pod zbyt stromym kątem z nasiloną antewersją i deficytem pokrycia głowy kości udowej. Powoduje to brak prawidłowej matrycy dla rozwijającego się bliższego końca kości udowej, a więc zwiększenie kąta szyjkowo-trzonowego i antewersji szyjki kości udowej, co jeszcze bardziej decentruje staw. Jeżeli nie dojdzie do scentrowania stawu poprzez postępowanie lecznicze, nieodwracalnie ulega on zniszczeniu. 

W zależności od wieku dziecka pojawiają się różne objawy i zmienia się obraz kliniczny. W fazie noworodkowej rozpoznanie wady opiera się na wykryciu objawów niestabilności biodra (objaw Ortolaniego i Barlowa) lub wykryciu wrodzonego zwichnięcia (dodatni objaw kolankowy ze skróceniem kończyny, przerwanie linii Rosera-Nelatona). Jeżeli nie doszło do zwichnięcia, objawy niestabilności w ciągu kilku tygodni zanikają i pozostaje ograniczenie odwodzenia ze zwiększoną rotacją wewnętrzną po stronie dysplazji i spłyceniem fałdu pośladkowo-tułowiowego obserwowanego w pozycji żabki u dziecka leżącego na brzuchu (pozostałe fałdy są nieistotne kliniczne). Stąd tak ważne jest przesiewowe badanie stawów biodrowych na oddziale noworodkowym. 

Po rozpoczęciu chodzenia w obrazie klinicznym dominuje chód kaczkowaty, spłycenie pośladka z zanikiem mięśni pośladkowych, dodatni objaw Trendelenburga i możliwe skrócenie kończyny dolnej wraz z nasiloną rotacją wewnętrzną i ograniczeniem odwodzenia. Cały wysiłek leczenia zmierza do odzyskania prawidłowego wzajemnego położenia głowy kości udowej i panewki. Dlatego też w leczeniu wad łagodnych stosuje się ortezy zgięciowo-odwiedzeniowe, w zaawansowanych – powolne repozycje na wyciągu lub rekonstrukcje operacyjne. 

Z punktu widzenia fizjoterapeuty ważne jest rozpoznanie niedoleczonych, resztkowych dysplazji stawu biodrowego u dorosłych. W obrazie klinicznym charakterystyczne są dolegliwości okolicy krętarzowej i pośladka, poczucie niestabilnego biodra, a w badaniu – dodatni objaw Trendelenburga, wzmożona rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym, zazwyczaj z wygórowanym napięciem i skróceniem mięśni przywodzicieli. Dodatkowo pojawiają się konsekwencje wymuszonej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, a więc rotacja wewnętrzna uda z kompensacyjną rotacją zewnętrzną podudzia, koślawością kolana i pronacyjnym ustawieniem stopy. Skrócenie kości dolnej może być maskowane przez rotację przednią talerza biodrowego, co sprzyja skośnemu ustawieniu podstawy kości krzyżowej i przedwczesnym zmianom zwyrodnieniowym krążka i stawu L5/S1.

Złuszczenie głowy kości udowej 

Jest ono spotykane najczęściej u dzieci w wieku 8–15 lat (u dziewcząt wcześniej niż u chłopców), w dwóch mechanizmach – urazowym (przebieg ostry) i nieurazowym (przebieg powolny). Ostre złuszczenie odpowiada w wieku dorosłym złamaniu szyjki kości udowej i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej po repozycji złuszczenia w znieczuleniu ogólnym. Zazwyczaj nie przedstawia trudności diagnostycznych (ostry ból, niemożliwy chód, rotacja zewnętrzna kończyny). W przypadku powolnego złuszczenia obraz może być mylący, gdyż głowa kości udowej bardzo powoli spływa z szyjki, a w zasadzie, pozostając w panewce, schodzi na tył szyjki i umożliwia jej przemieszczenie w kierunku przednio-bocznym z rotacją zewnętrzną kości udowej. Dziecko bardzo często nie skarży się na ból w biodrze, tylko w kolanie, a jedynym charakterystycznym objawem w badaniu klinicznym jest współruch zgięcia i odwiedzenia (objaw Drehmana). Postępującemu zanikowi rotacji wewnętrznej i zwiększaniu spoczynkowej rotacji zewnętrznej stawu towarzyszy skrócenie kończyny. W pierwszej fazie złuszczenia jedynym objawem radiologicznym może być nieznaczne poszerzenie chrząstki wzrostowej po stronie bocznej i brak przecięcia głowy kości udowej przez tzw. linię Kleina (styczna do szyjki kości udowej po stronie górnego jej zarysu). W przypadku niestabilnego złuszczenia, potwierdzanego na kolejnych kontrolnych RTG, i zmiany kąta nasadowo-szyjkowego leczeniem z wyboru jest stabilizacja drutami Kirschnera głowy i szyjki kości udowej. 

Możliwe jest obustronne złuszczenie (ok. 20% przypadków), dlatego czasami stosuje się profilaktyczną stabilizację po stronie przeciwnej, zwłaszcza u osobników o podwyższonym ryzyku złuszczenia (nadwaga). Późną pozostałością po przebytym złuszczeniu głowy kości udowej bywa zaburzenie kształtu strefy przejściowej szyjki i głowy kości udowej pod postacią wygórowania. Powoduje ono objawy konfliktu panewkowo- -głowowego w ruchu zgięcia i rotacji wewnętrznej.

Choroba Perthesa 

Schorzenie o niewiadomym pochodzeniu związane z zaburzeniami ukrwienia głowy kości udowej. Obejmuje najczęściej grupę wiekową 5–8 lat, ale chłopców dotyczy pięciokrotnie częściej. Przebieg schorzenia może być bardzo łagodny – niewielki fragment głowy kości udowej, zazwyczaj zewnętrzny, ulega martwicy. Wówczas obraz kliniczny jest bardzo niespecyficzny: utykanie, ból w biodrze i kolanie. W przypadku przebiegu agresywnego i zaniku z fragmentacją dużej części głowy kości udowej dochodzi do istotnych ograniczeń zakresu ruchu, zaników mięśniowych, skrócenia kończyny i znacznych dysfunkcji chodu. 

W pierwszej fazie należy poszukiwać ograniczenia rotacji wewnętrznej stawu i w przypadku podejrzenia choroby Perthesa wykonać USG stawu biodrowego. Po wykryciu zwiększonej ilości płynu w stawie rozpoznanie staje się jeszcze bardziej prawdopodobne; na wczesnym etapie może je potwierdzić MRI. Niestety, RTG spóźnia się z charakterystycznym obrazem sklerotyzacji głowy kości udowej i jej fragmentacji nawet o kilka tygodni, a jedynym objawem wczesnym jest tzw. objaw Gage (przejaśnienie w kształcie V kwadrantu górno-zewnętrznego głowy kości udowej). Późną pozostałością po przebytym procesie martwicy jest tzw. coxa magna, czyli powiększona głowa kości udowej, niekoncentryczna z panewką, a więc narażona na przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe [8].

Urazy

Urazy okolicy pachwiny można podzielić na tępe i penetrujące. Pierwsze zdarzają się w mechanizmie pośrednim (awulsyjne uszkodzenia przyczepów mięśniowych i samych mięśni) lub w mechanizmie bezpośrednim (najczęściej uszkodzenia są związane z urazami sportowymi lub komunikacyjnymi). Jednym z groźniejszych urazów tępych pachwiny jest uraz kierownicy roweru lub motocykla, w wyniku którego może dojść do uszkodzenia tętnicy pachwinowej i dramatycznego krwotoku. Urazy awulsyjne w strefie pachwiny to domena sportów skokowo-biegowych, szczególnie lekkoatletyki (kolec biodrowy przedni górny) lub piłki nożnej (kolec biodrowy przedni dolny i kość łonowa). Sportowe urazy mięśniowe najczęściej dotyczą pojedynczego mięśnia i wykazują proporcjonalny do siły urazu rozmiar uszkodzenia – od naciągnięcia z obrzękiem typowego dla mięśnia biodrowo-lędźwiowego, przez naderwanie typowe dla mięśnia prostego uda w części bliższej, aż po pełne zerwanie typowe dla mięśni przywodzicieli. Zapomnianym mięśniem, często podlegającym w tej strefie uszkodzeniom, jest mięsień piramidowy na przyczepie do kości łonowej (typowy uraz piłkarski). Jego uraz często jest mylnie przypisywany mięśniowi prostemu brzucha. Możliwe jest jednak mikrouszkodzenie kompleksu mięśni tworzących ścianę brzucha pod postacią licznych, nieregularnie położonych rozwarstwień objawiających się bólem wysiłkowym pachwiny i określanych jako przepuklina sportowca czy pachwina hokeisty.

Innym kryterium podziału urazów jest energia urazu. Urazy małej energii w tym regionie to złamania osteoporotyczne górnej gałęzi kości łonowej lub spojenia łonowego oraz złamania zmęczeniowe (marszowe). Nierzadko są one mało czytelne w obrazie RTG, zwłaszcza w pierwszej fazie ich tworzenia, toteż wymagają diagnostyki CT lub MRI. Tam, gdzie struktury kostne są dostępne powierzchownie, badanie USG często jest bardziej wiarygodne jako wykrywające nawet niewielkie nieregularności obrysu kostnego. Złamania zmęczeniowe obejmujące szyjkę kości udowej, kości łonową i kulszową mogą być objawem osteomalacji, np. przy niedoborach witaminy D. Każde przedłużające się skracanie fazy podparcia (utykanie) powinno nasuwać u pacjentów uprawiających dyscypliny skokowo-biegowe podejrzenie złamania zmęczeniowego. 

Dość trudnym do rozpoznania urazem niskiej energii o mechanizmie skrętnym jest uszkodzenie więzadła właściwego głowy kości udowej. Objawy są niespecyficzne, pacjent podaje „uciekanie biodra”, przeskakiwanie głęboko w stawie i poczucie jego niestabilności. Bardzo trudno odróżnić ten obraz kliniczny od uszkodzeń obrąbka stawowego, zwłaszcza że brakuje specyficznego, patognomicznego testu potwierdzającego jego istnienie. Najczęściej więc po wykonaniu testu prowokacyjnego w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej należy wykonać badanie MRI, najlepiej z kontrastem dostawowym, aby odróżnić liczne odmiany osobnicze od prawdziwego uszkodzenia obrąbka stawowego. Najczęściej lokalizuje się ono w strefie przednio-bocznej stawu i jest związane z deformacją typu CAM przejścia szyjkowo-głowowego.

Urazy dużej energii to przede wszystkim zwichnięcia stawu biodrowego i złamania miednicy obejmujące panewkę stawu biodrowego, często wymagające leczenia operacyjnego po uprzedniej diagnostyce CT. Urazy obejmujące talerz biodrowy, spojenie łonowe lub staw SI są często powikłane uszkodzeniem narządów wewnętrznych (pęcherza, moczowodu), naczyń (tętnicy biodrowej wewnętrznej) i nerwów (zasłonowego, sromowego, udowego).

W badaniu klinicznym u pacjenta z podejrzeniem złamania w okolicy stawu biodrowego należy zwrócić uwagę na triadę objawów: wielokierunkowe ograniczenie zakresu ruchu z obroną mięśniową, dodatni objaw wstrząsania (np. uderzenie w piętę) i utykanie. Należy pamiętać, że w przypadku tzw. zaklinowanego złamania szyjki kości udowej pacjent może zjawić się w gabinecie fizjoterapeuty, nieznacznie tylko utykając, co bywa bardzo mylące [9].

Zespoły uciskowe nerwów w okolicy pachwiny 

Nerw biodrowo-podbrzuszny (T12, L1) 

Nerw, wychodząc zza masy mięśnia lędźwiowego, leży ku przodowi od mięśnia czworobocznego lędźwi i do tyłu od nerki. Następnie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy