LECZENIE ODLEŻYN - WYBRANE METODY FIZYKALNE

Odleżyny to poważny problem zarówno dla pacjenta, jak i dla opiekunów i personelu medycznego. W Polsce dotyczy on 500 tys. pacjentów. American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) wraz z European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiują odleżynę jako umiejscowione uszkodzenie skóry lub głębszej tkanki, które najczęściej pojawia się na wypukłości kostnej w wyniku takich sił jak ucisk lub połączenie ucisku i rozrywania. 

Leczenie odleżyn generuje ogromne koszty finansowe. Wymaga wielokierunkowego działania, indywidualnego podejścia i zaangażowania wielu osób szukających optymalnego rozwiązania terapeutycznego. 

Budowa skóry

Powierzchnia skóry u dorosłego człowieka wynosi 2 m2. Skóra jest największym narządem ludzkiego ciała. Odgrywa ważną rolę dla całego organizmu. Tworzy barierę oddzielającą narządy wewnętrzne, bierze udział w procesie termoregulacji, reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową, bierze udział w metabolizmie białek, tłuszczów, witamin oraz węglowodanów, jest także narządem zmysłów. Składa się z trzech głównych warstw: 

• naskórka złożonego z wielu warstw komórek (rogowej, jasnej, ziarnistej, kolczystej, podstawnej), 
• skóry właściwej, w której znajdują się naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe wraz z receptorami dotyku i temperatury, a także gruczoły potowe, 
• tkanki podskórnej, która jest warstwą tłuszczową będącą izolatorem cieplnym organizmu i rezerwuarem produktów energetycznych.

Przyczyny powstawania odleżyn

Owrzodzenia odleżynowe należą do przewlekłych, trudno gojących się ran, powstałych w wyniku długotrwałego, powtarzającego się ucisku na naczynia tętnicze i żylne, który prowadzi do niedokrwienia tkanek. Do komórek nie jest dostarczany tlen i składniki przemiany materii, co w konsekwencji wywołuje ich obumarcie. Powtarzający się ucisk powoduje powstanie zmian zapalnych w tkankach, w efekcie prowadząc do martwicy i powstania odleżyn. Według badań, by ustało krążenie włośniczkowe, wystarczy ciśnienie przekraczające 40 mmHg, a żeby spowodować upośledzenie odpływu limfatycznego – powyżej 60 mmHg [4].

Początkowo pojawia się jedynie zaczerwienienie, blednące pod wpływem dotyku bądź ucisku. Z czasem jednak, gdy nie zostaje podjęte odpowiednie leczenie, w miejscu zaczerwienienia powstaje owrzodzenie, które szybko się powiększa. Obejmuje ono nie tylko warstwy skóry, ale także często warstwy głębsze, odsłaniając mięśnie, stawy i kości. Wokół odleżyny tworzy się proces zapalny, powstają miejsca z ropną wydzieliną, a w późniejszym stanie dochodzi do zmian martwiczych. 

Na powstanie odleżyn mają wpływ różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne

1. Czynniki wewnętrzne (związane ze stanem pacjenta): 

• zły stan odżywienia, niedobory białka, elektrolitów, 
• niewłaściwa masa ciała (otyłość, nadmierne wychudzenie), 
• odwodnienie, 
• choroby naczyniowe (miażdżyca, cukrzyca, niewydolność krążenia), 
• zaburzenia czucia, 
• nietrzymanie moczu i stolca, 
• uszkodzenia skóry (otarcia), 
• zaburzenia świadomości, 
• chemioterapia, 
• zakażenia. 

2. Czynniki zewnętrzne (związane z otoczeniem pacjenta): 

• ucisk, tarcie i siły ścinające (szczególnie u osób z wrażliwą skórą), 
• zawilgocenie skóry, bielizny, pościeli, 
• zła pielęgnacja (długotrwała pozycja, pofałdowana, zanieczyszczona pościel, mokra bielizna), 
• choroby skóry (alergie, wypryski), 
• skóra cienka, przesuszona, 
• temperatura otoczenia, 
• zbyt ciasne obuwie, nieodpowiednie ubranie.
   

Odleżyny najczęściej powstają nad wystającymi elementami kostnymi, w miejscu ich bezpośredniego styku z podłożem. Najczęściej występują w okolicy kości krzyżowej i ogonowej, krętarzy, guzów kulszowych, pięt, kostek, łopatek oraz na tylnej części głowy. Większość z nich (ok. 70%) rozwija się we wczesnym okresie unieruchomienia. Czas powstania odleżyny to od kilkunastu godzin, w skrajnych przypadkach – kilkanaście –kilkadziesiąt minut.

Klasyfikacja odleżyn

W zależności od czasu negatywnego oddziaływania czynników sprawczych odleżyna może mieć różny stopień zaawansowania. Aby dobrać najodpowiedniejszy sposób leczenia, najważniejsze jest właściwe sklasyfikowanie rany. Należy zwrócić uwagę na rozległość i głębokość rany, wygląd dna rany, rodzaj i ilość wysięku, stan skóry wokoło rany. By ujednolicić i ułatwić obserwacje, wprowadzono kilka 
klasyfikacji. 

Najpopularniejsza jest pięciostopniowa skala według Torrance’a: 

• stopień I – blednące zaczerwienienie, brak uszkodzeń skóry, zaczerwienienie blednie po ucisku, mikrokrążenie zaburzone, ale nie uszkodzone;
• stopień II – nieblednące zaczerwienienie, uszkodzenie naskórka, obrzęk tkanek, pęcherze, uszkodzenie mikrokrążenia, bolesność, powierzchniowe obrzęki;
• stopień III – głębokie uszkodzenie na całej grubości skóry, sięgające tkanki podskórnej, rana otoczona obrzękiem i rumieniem, brzegi rany dobrze odgraniczone od zdrowej powierzchni skóry, na dnie rany mogą pojawić się żółte masy rozpadających się tkanek lub czerwone ziarniny; 
• stopień IV – uszkodzenie obejmuje skórę, tkankę podskórną i tłuszczową, sięgając do kości, występuje martwica z odczynem zapalnym kości i stawów, na dnie rany mogą się pojawić widoczne czarne zmiany martwicze;
• stopień V – zaawansowana martwica dochodząca do powięzi i mięśni, obejmująca również stawy i kości, rana wypełniona masą rozpadających się tkanek i czarną martwicą, ten stan może prowadzić do ogólnego zakażenia, tzw. sepsy.

Odleżyny można podzielić również ze względu na typ i kolor. Typ odleżyny wiąże się z czasem, jaki jest potrzebny, by ją wyleczyć. I tak:

• typ pierwszy – odleżyna zwykła, bez zaburzeń ukrwienia; czas wyleczenia – ok. sześciu tygodni; 
• typ drugi – odleżyny miażdżycowe, występuje zaburzenie ukrwienia; okres leczenia – ok. 16 tygodni;
• typ trzeci – odleżyny terminalne, nie ulegają wygojeniu.

Innym sposobem klasyfikacji odleżyn jest tzw. system kolorowy:

• rana czarna – sucha i twarda martwica nadająca ranie czarny lub brązowy kolor, najczęściej to głębokie rany IV–V stopnia, martwica może objąć całą powierzchnię rany;
• rana żółta – barwa odleżyny pochodzi od nagromadzonych w wysięku martwych komórek pochodzących głównie z tkanki tłuszczowej;
• rana czerwona – etap ziarninowania, rozrost naczyń włosowatych, ziarnina jest żywo czerwona, bardzo delikatna, łatwo krwawi przy urazie; 
• rany różowe – rana w fazie naskórkowania.

Do oceny ryzyka powstania odleżyn może posłużyć skala Norton. Dzięki niej można sprawdzić, którzy pacjenci są najbardziej zagrożeni powstaniem odleżyn. Uzyskanie 14 pkt (lub mniej) świadczy o dużym zagrożeniu odleżynami.

Kolejna skala oceny to skala Douglas. Zwraca się w niej uwagę na takie czynniki jak: cukrzyca, chemioterapia, sterydoterapia, duszności. Za każdy z nich odejmuje się 2 pkt. Wynik 18 pkt lub mniej świadczy o wzroście ryzyka powstania odleżyn. 

 

Profilaktyka odleżyn 

Profilaktyka to szereg działań i zabiegów prowadzących do zmniejszenia ryzyka powstania odleżyn. Jest istotnym elementem terapii. 

Kluczowa w zapobieganiu powstawaniu odleżyn jest częsta
zmiana pozycji chorego (u osób obłożnie chorych zmiana pozycji co najmniej co dwie godziny) oraz odbarczanie okolic szczególnie narażonych na ucisk. W tym celu można użyć środków pomocniczych takich jak materace dynamiczne zmiennociśnieniowe, najbardziej polecane do stosowania. Są one zbudowane z systemu połączonych komór, do których elektryczna pompa wtłacza powietrze. Co pewien czas przetłacza je między poszczególnymi komorami, co powoduje zmniejszenie ucisku na części ciała stykające się w danej chwili z materacem. Zmienność ciśnienia wywołuje masaż, zwiększając ukrwienie zagrożonych odleżynami miejsc. Wpływa też korzystnie na gojenie się już istniejących odleżyn.

Inne środki pomocnicze to poduszki i materace statyczne, pompowane powietrzem do pewnego stałego poziomu, a także podkładki np. pod łokcie, pięty itp.
W profilaktyce przeciwodleżynowej znaczenie ma również odpowiednio zbilansowana dieta, bogata w składniki odżywcze, witaminy i mikroelementy. Gdy pojawią się odleżyny, należy wprowadzić dietę wysokobiałkową (1,5–2 g białka na kilogram na dobę) i ograniczyć spożycie słodyczy, tłuszczów oraz soli. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na pielęgnację skóry. Trzeba dbać o jej czystość i odpowiednie nawilżenie, zwłaszcza w miejscach intymnych (starannie je oczyszczać i zabezpieczać). W tym celu wskazane jest używanie delikatnych środków myjących (mydła niealkaliczne), a po osuszeniu skóry nawilżanie jej odpowiednimi preparatami. Prawidłowe pH skóry hamuje rozwój bakterii.

Według najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran oraz grupy ekspertów z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran terapię powinno się wykonywać zgodnie ze schematem TIME. Poszczególne litery oznaczają etapy leczenia, tj.:

• T (tissue debridement) – opracowanie tkanek,
• I (infection and inflammation control) – kontrola zakażenia rany i zapalenia,
• M (moisture balance) – utrzymanie optymalnej wilgotności rany, 
• E (edges, epidermization stimulation) – pobudzenie naskórkowania.

Przed zastosowaniem opatrunku należy dokładnie oczyścić ranę ze wszystkich składników opóźniających proces gojenia.
 

Opatrunki w leczeniu odleżyn

W leczeniu odleżyn stosuje się różnego rodzaju opatrunki, które powinny być dobierane w zależności od stanu rany i jej fazy gojenia. Stosowane są takie opatrunki, jak:

• błony półprzepuszczalne – stosowane jako opatrunek na rany chroniący skórę lub podtrzymujący inny opatrunek, umożliwiają odparowanie powierzchni rany, jednocześnie nie przepuszczając wody i bakterii, to np. Bioclusive, Hydrofilm, Tekaderm; 
• opatrunki hydrokoloidowe – aktywne opatrunki w postaci płytek lub pasty, termicznie izolujące ranę, nieprzepuszczające wody, stosowane przy odleżynach z wysiękiem umiarkowanym bądź dużym, to np. Granuflex, Hydrokol, Tegasorb, Comfeel Ulcus; 
• opatrunki hydrofiberowe – powodują natychmiastową absorpcję płynu wysiękowego do opatrunku, niszczą chorobotwórcze bakterie, są stosowane w leczeniu ran zainfekowanych i zagrożonych infekcją, to np. Aquacel i Versiva XC;
• hydrożele – przyspieszają proces ziarninowania, mają właściwości pochłaniające wydzielinę, chronią ranę przed dostępem bakterii, przepuszczają tlen, to np. Aqua-Gel, Intrasit-Gel, Granu-Gel, Purino-Gel;
• dekstranomery – posiadają polisacharydy pochłaniające wysięk, oczyszczają ranę z bakterii, są stosowane w ranach z dużym wysiękiem oraz martwicą, to np. Acudex i Debrisan;
• opatrunki poliuretanowe – są stosowane do leczenia głębokich ran z dużym wysiękiem, mają właściwości pochłaniające, izolacyjne i oczyszczające, to np. Allevyn, Biotain, Silastic Foam;
• opatrunki alginianowe – absorbują wysięk, utrzymują stałą wilgotność w ranie, są zbudowane z polisacharydów naturalnego pochodzenia, w kontakcie z wydzieliną przechodzą w żel, wymagają dodatkowego opatrunku, to np. Koltostat, Sorbstan, Fibracol, Medisorb; 
• opatrunki z jonami srebra – cechują się wysoką aktywnością bakteriobójczą, uszkadzają DNA i mitochondrium komórki bakteryjnej, prowadząc do jej śmierci, hamują procesy zapalne w ranie, usuwając wysięk i przykry zapach, regulują temperaturę rany, wymagają opatrunków mocujących. To np. Aquacel Ag i Biotain Ag; 
• opatrunki lipidokoloidowe – najbardziej zaawansowane technologicznie i najefektywniejsze opatrunki stosowane do miejscowego leczenia ran, oparte na technologii TLC (lipido-colloid technology), składają się z włókien poliakrylanu oraz warstwy lipidokoloidu, to np. Urgo-Tul;
• opatrunki oparte na inżynierii tkankowej – produkowane z ludzkich keratynocytów hodowanych na nośnikach opatrunkowych, zawierają komórki skóry właściwej i naskórka (kolagen, glikozaminoglikany, fibronektyny, czynniki wzrostu), opatrunki te znacznie skracają czas gojenia się rany, a ich najwyższą skuteczność potwierdzają badania kliniczne, to np. Hyaff i Apligraf, odpowiednio dobrany opatrunek będzie mógł spełnić swoje funkcje. 

Właściwości chłonne użytego opatrunku oczyszczą ranę z nadmiaru wysięku (wchłonięty przez strukturę materiału wysięk powinien być w nim zatrzymany) i ochronią ją przed powtórnym zakażeniem, tworząc nieprzepuszczalną barierę dla bakterii. Dzięki swoim właściwościom opatrunki zapewniają odpowiednią wymianę gazową (tlen, dwutlenek węgla), co znacząco wpływa na prawidłowe gojenie się rany.

Indywidualne podejście do pacjenta i dobór odpowiedniej terapii pozwala uzyskać najbardziej zadowalające wyniki w leczeniu odleżyn.

Wybrane metody fizykalne

Odleżyny to rany bardzo trudne do leczenia, a proces leczenia jest długotrwały. Dlatego powinien on przebiegać wielotorowo. Skuteczność terapii wzrasta w połączeniu z zabiegami fizykalnymi. W tym celu można zastosować takie zabiegi jak:

Galwanizacja

Jest to prąd stały. Zalecana dawka natężenia w leczeniu odleżyn to 0,1–0,3 mA/cm2 elektrody czynnej. Czas zabiegu: 10 min. 
Elektrodę czynną (katodę) układa się na podkładzie z gazy nasączonym 0,9-proc. NaCl na odleżynie. Elektrodę bierną (anodę) układa się przeciwlegle. Zabieg należy wykonywać codziennie.

Jonoforeza

Przy zastosowaniu prądu stałego lek jest wprowadzany do tkanek. W przypadku odleżyn stosuje się 0,5–1-proc. roztwór nowokainy. 
Elektrodę dodatnią układa się na ranie, ujemną – 20-30 cm 
niżej, zamykając obwód. Natężenie prądu: 0,01–0,1 mA/cm2. Czas zabiegu: 15–20 min. 

Elektrostymulacja wysokonapięciowa

Do zabiegu używa się prądu zmiennego, który wytwarza dwa trójkątne impulsy. Ich łączny czas trwania wynosi 100 µs, częstotliwość – 5...