LECZENIE ODLEŻYN - WYBRANE METODY FIZYKALNE

Odleżyny to poważny problem zarówno dla pacjenta, jak i dla opiekunów i personelu medycznego. W Polsce dotyczy on 500 tys. pacjentów. American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) wraz z European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiują odleżynę jako umiejscowione uszkodzenie skóry lub głębszej tkanki, które najczęściej pojawia się na wypukłości kostnej w wyniku takich sił jak ucisk lub połączenie ucisku i rozrywania. 

Leczenie odleżyn generuje ogromne koszty finansowe. Wymaga wielokierunkowego działania, indywidualnego podejścia i zaangażowania wielu osób szukających optymalnego rozwiązania terapeutycznego. 

Budowa skóry

Powierzchnia skóry u dorosłego człowieka wynosi 2 m2. Skóra jest największym narządem ludzkiego ciała. Odgrywa ważną rolę dla całego organizmu. Tworzy barierę oddzielającą narządy wewnętrzne, bierze udział w procesie termoregulacji, reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową, bierze udział w metabolizmie białek, tłuszczów, witamin oraz węglowodanów, jest także narządem zmysłów. Składa się z trzech głównych warstw: 

• naskórka złożonego z wielu warstw komórek (rogowej, jasnej, ziarnistej, kolczystej, podstawnej), 
• skóry właściwej, w której znajdują się naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe wraz z receptorami dotyku i temperatury, a także gruczoły potowe, 
• tkanki podskórnej, która jest warstwą tłuszczową będącą izolatorem cieplnym organizmu i rezerwuarem produktów energetycznych.

Przyczyny powstawania odleżyn

Owrzodzenia odleżynowe należą do przewlekłych, trudno gojących się ran, powstałych w wyniku długotrwałego, powtarzającego się ucisku na naczynia tętnicze i żylne, który prowadzi do niedokrwienia tkanek. Do komórek nie jest dostarczany tlen i składniki przemiany materii, co w konsekwencji wywołuje ich obumarcie. Powtarzający się ucisk powoduje powstanie zmian zapalnych w tkankach, w efekcie prowadząc do martwicy i powstania odleżyn. Według badań, by ustało krążenie włośniczkowe, wystarczy ciśnienie przekraczające 40 mmHg, a żeby spowodować upośledzenie odpływu limfatycznego – powyżej 60 mmHg [4].

Początkowo pojawia się jedynie zaczerwienienie, blednące pod wpływem dotyku bądź ucisku. Z czasem jednak, gdy nie zostaje podjęte odpowiednie leczenie, w miejscu zaczerwienienia powstaje owrzodzenie, które szybko się powiększa. Obejmuje ono nie tylko warstwy skóry, ale także często warstwy głębsze, odsłaniając mięśnie, stawy i kości. Wokół odleżyny tworzy się proces zapalny, powstają miejsca z ropną wydzieliną, a w późniejszym stanie dochodzi do zmian martwiczych. 

Na powstanie odleżyn mają wpływ różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne

1. Czynniki wewnętrzne (związane ze stanem pacjenta): 

• zły stan odżywienia, niedobory białka, elektrolitów, 
• niewłaściwa masa ciała (otyłość, nadmierne wychudzenie), 
• odwodnienie, 
• choroby naczyniowe (miażdżyca, cukrzyca, niewydolność krążenia), 
• zaburzenia czucia, 
• nietrzymanie moczu i stolca, 
• uszkodzenia skóry (otarcia), 
• zaburzenia świadomości, 
• chemioterapia, 
• zakażenia. 

2. Czynniki zewnętrzne (związane z otoczeniem pacjenta): 

• ucisk, tarcie i siły ścinające (szczególnie u osób z wrażliwą skórą), 
• zawilgocenie skóry, bielizny, pościeli, 
• zła pielęgnacja (długotrwała pozycja, pofałdowana, zanieczyszczona pościel, mokra bielizna), 
• choroby skóry (alergie, wypryski), 
• skóra cienka, przesuszona, 
• temperatura otoczenia, 
• zbyt ciasne obuwie, nieodpowiednie ubranie.
   

Odleżyny najczęściej powstają nad wystającymi elementami kostnymi, w miejscu ich bezpośredniego styku z podłożem. Najczęściej występują w okolicy kości krzyżowej i ogonowej, krętarzy, guzów kulszowych, pięt, kostek, łopatek oraz na tylnej części głowy. Większość z nich (ok. 70%) rozwija się we wczesnym okresie unieruchomienia. Czas powstania odleżyny to od kilkunastu godzin, w skrajnych przypadkach – kilkanaście –kilkadziesiąt minut.

Klasyfikacja odleżyn

W zależności od czasu negatywnego oddziaływania czynników sprawczych odleżyna może mieć różny stopień zaawansowania. Aby dobrać najodpowiedniejszy sposób leczenia, najważniejsze jest właściwe sklasyfikowanie rany. Należy zwrócić uwagę na rozległość i głębokość rany, wygląd dna rany, rodzaj i ilość wysięku, stan skóry wokoło rany. By ujednolicić i ułatwić obserwacje, wprowadzono kilka 
klasyfikacji. 

Najpopularniejsza jest pięciostopniowa skala według Torrance’a: 

• stopień I – blednące zaczerwienienie, brak uszkodzeń skóry, zaczerwienienie blednie po ucisku, mikrokrążenie zaburzone, ale nie uszkodzone;
• stopień II – nieblednące zaczerwienienie, uszkodzenie naskórka, obrzęk tkanek, pęcherze, uszkodzenie mikrokrążenia, bolesność, powierzchniowe obrzęki;
• stopień III – głębokie uszkodzenie na całej grubości skóry, sięgające tkanki podskórnej, rana otoczona obrzękiem i rumieniem, brzegi rany dobrze odgraniczone od zdrowej powierzchni skóry, na dnie rany mogą pojawić się żółte masy rozpadających się tkanek lub czerwone ziarniny; 
• stopień IV – uszkodzenie obejmuje skórę, tkankę podskórną i tłuszczową, sięgając do kości, występuje martwica z odczynem zapalnym kości i stawów, na dnie rany mogą się pojawić widoczne czarne zmiany martwicze;
• stopień V – zaawansowana martwica dochodząca do powięzi i mięśni, obejmująca również stawy i kości, rana wypełniona masą rozpadających się tkanek i czarną martwicą, ten stan może prowadzić do ogólnego zakażenia, tzw. sepsy.

Odleżyny można podzielić również ze względu na typ i kolor. Typ odleżyny wiąże się z czasem, jaki jest potrzebny, by ją wyleczyć. I tak:

• typ pierwszy – odleżyna zwykła, bez zaburzeń ukrwienia; czas wyleczenia – ok. sześciu tygodni; 
• typ drugi – odleżyny miażdżycowe, występuje zaburzenie ukrwienia; okres leczenia – ok. 16 tygodni;
• typ trzeci – odleżyny terminalne, nie ulegają wygojeniu.

Innym sposobem klasyfikacji odleżyn jest tzw. system kolorowy:

• rana czarna – sucha i twarda martwica nadająca ranie czarny lub brązowy kolor, najczęściej to głębokie rany IV–V stopnia, martwica może objąć całą powierzchnię rany;
• rana żółta – barwa odleżyny pochodzi od nagromadzonych w wysięku martwych komórek pochodzących głównie z tkanki tłuszczowej;
• rana czerwona – etap ziarninowania, rozrost naczyń włosowatych, ziarnina jest żywo czerwona, bardzo delikatna, łatwo krwawi przy urazie; 
• rany różowe – rana w fazie naskórkowania.

Do oceny ryzyka powstania odleżyn może posłużyć skala Norton. Dzięki niej można sprawdzić, którzy pacjenci są najbardziej zagrożeni powstaniem odleżyn. Uzyskanie 14 pkt (lub mniej) świadczy o dużym zagrożeniu odleżynami.

Kolejna skala oceny to skala Douglas. Zwraca się w niej uwagę na takie czynniki jak: cukrzyca, chemioterapia, sterydoterapia, duszności. Za każdy z nich odejmuje się 2 pkt. Wynik 18 pkt lub mniej świadczy o wzroście ryzyka powstania odleżyn. 

Profilaktyka odleżyn 

Profilaktyka to szereg działań i zabiegów prowadzących do zmniejszenia ryzyka powstania odleżyn. Jest istotnym elementem terapii. 

Kluczowa w z...