LECZENIE ODLEŻYN - WYBRANE METODY FIZYKALNE

Odleżyny to poważny problem zarówno dla pacjenta, jak i dla opiekunów i personelu medycznego. W Polsce dotyczy on 500 tys. pacjentów. American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) wraz z European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiują odleżynę jako umiejscowione uszkodzenie skóry lub głębszej tkanki, które najczęściej pojawia się na wypukłości kostnej w wyniku takich sił jak ucisk lub połączenie ucisku i rozrywania. 

Leczenie odleżyn generuje ogromne koszty finansowe. Wymaga wielokierunkowego działania, indywidualnego podejścia i zaangażowania wielu osób szukających optymalnego rozwiązania terapeutycznego. 

Budowa skóry

Powierzchnia skóry u dorosłego człowieka wynosi 2 m2. Skóra jest największym narządem ludzkiego ciała. Odgrywa ważną rolę dla całego organizmu. Tworzy barierę oddzielającą narządy wewnętrzne, bierze udział w procesie termoregulacji, reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową, bierze udział w metabolizmie białek, tłuszczów, witamin oraz węglowodanów, jest także narządem zmysłów. Składa się z trzech głównych warstw: 

• naskórka złożonego z wielu warstw komórek (rogowej, jasnej, ziarnistej, kolczystej, podstawnej), 
• skóry właściwej, w której znajdują się naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe wraz z receptorami dotyku i temperatury, a także gruczoły potowe, 
• tkanki podskórnej, która jest warstwą tłuszczową będącą izolatorem cieplnym organizmu i rezerwuarem produktów energetycznych.

Przyczyny powstawania odleżyn

Owrzodzenia odleżynowe należą do przewlekłych, trudno gojących się ran, powstałych w wyniku długotrwałego, powtarzającego się ucisku na naczynia tętnicze i żylne, który prowadzi do niedokrwienia tkanek. Do komórek nie jest dostarczany tlen i składniki przemiany materii, co w konsekwencji wywołuje ich obumarcie. Powtarzający się ucisk powoduje powstanie zmian zapalnych w tkankach, w efekcie prowadząc do martwicy i powstania odleżyn. Według badań, by ustało krążenie włośniczkowe, wystarczy ciśnienie przekraczające 40 mmHg, a żeby spowodować upośledzenie odpływu limfatycznego – powyżej 60 mmHg [4].

Początkowo pojawia się jedynie zaczerwienienie, blednące pod wpływem dotyku bądź ucisku. Z czasem jednak, gdy nie zostaje podjęte odpowiednie leczenie, w miejscu zaczerwienienia powstaje owrzodzenie, które szybko się powiększa. Obejmuje ono nie tylko warstwy skóry, ale także często warstwy głębsze, odsłaniając mięśnie, stawy i kości. Wokół odleżyny tworzy się proces zapalny, powstają miejsca z ropną wydzieliną, a w późniejszym stanie dochodzi do zmian martwiczych. 

Na powstanie odleżyn mają wpływ różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne

1. Czynniki wewnętrzne (związane ze stanem pacjenta): 

• zły stan odżywienia, niedobory białka, elektrolitów, 
• niewłaściwa masa ciała (otyłość, nadmierne wychudzenie), 
• odwodnienie, 
• choroby naczyniowe (miażdżyca, cukrzyca, niewydolność krążenia), 
• zaburzenia czucia, 
• nietrzymanie moczu i stolca, 
• uszkodzenia skóry (otarcia), 
• zaburzenia świadomości, 
• chemioterapia, 
• zakażenia. 

2. Czynniki zewnętrzne (związane z otoczeniem pacjenta): 

• ucisk, tarcie i siły ścinające (szczególnie u osób z wrażliwą skórą), 
• zawilgocenie skóry, bielizny, pościeli, 
• zła pielęgnacja (długotrwała pozycja, pofałdowana, zanieczyszczona pościel, mokra bielizna), 
• choroby skóry (alergie, wypryski), 
• skóra cienka, przesuszona, 
• temperatura otoczenia, 
• zbyt ciasne obuwie, nieodpowiednie ubranie.
   

Odleżyny najczęściej powstają nad wystającymi elementami kostnymi, w miejscu ich bezpośredniego styku z podłożem. Najczęściej występują w okolicy kości krzyżowej i ogonowej, krętarzy, guzów kulszowych, pięt, kostek, łopatek oraz na tylnej części głowy. Większość z nich (ok. 70%) rozwija się we wczesnym okresie unieruchomienia. Czas powstania odleżyny to od kilkunastu godzin, w skrajnych przypadkach – kilkanaście –kilkadziesiąt minut.

Klasyfikacja odleżyn

W zależności od czasu negatywnego oddziaływania czynników sprawczych odleżyna może mieć różny stopień zaawansowania. Aby dobrać najodpowiedniejszy sposób leczenia, najważniejsze jest właściwe sklasyfikowanie rany. Należy zwrócić uwagę na rozległość i głębokość rany, wygląd dna rany, rodzaj i ilość wysięku, stan skóry wokoło rany. By ujednolicić i ułatwić obserwacje, wprowadzono kilka 
klasyfikacji. 

Najpopularniejsza jest pięciostopniowa skala według Torrance’a: 

• stopień I – blednące zaczerwienienie, brak uszkodzeń skóry, zaczerwienienie blednie po ucisku, mikrokrążenie zaburzone, ale nie uszkodzone;
• stopień II – nieblednące zaczerwienienie, uszkodzenie naskórka, obrzęk tkanek, pęcherze, uszkodzenie mikrokrążenia, bolesność, powierzchniowe obrzęki;
• stopień III – głębokie uszkodzenie na całej grubości skóry, sięgające tkanki podskórnej, rana otoczona obrzękiem i rumieniem, brzegi rany dobrze odgraniczone od zdrowej powierzchni skóry, na dnie rany mogą pojawić się żółte masy rozpadających się tkanek lub czerwone ziarniny; 
• stopień IV – uszkodzenie obejmuje skórę, tkankę podskórną i tłuszczową, sięgając do kości, występuje martwica z odczynem zapalnym kości i stawów, na dnie rany mogą się pojawić widoczne czarne zmiany martwicze;
• stopień V – zaawansowana martwica dochodząca do powięzi i mięśni, obejmująca również stawy i kości, rana wypełniona masą rozpadających się tkanek i czarną martwicą, ten stan może prowadzić do ogólnego zakażenia, tzw. sepsy.

Odleżyny można podzielić również ze względu na typ i kolor. Typ odleżyny wiąże się z czasem, jaki jest potrzebny, by ją wyleczyć. I tak:

• typ pierwszy – odleżyna zwykła, bez zaburzeń ukrwienia; czas wyleczenia – ok. sześciu tygodni; 
• typ drugi – odleżyny miażdżycowe, występuje zaburzenie ukrwienia; okres leczenia – ok. 16 tygodni;
• typ trzeci – odleżyny terminalne, nie ulegają wygojeniu.

Innym sposobem klasyfikacji odleżyn jest tzw. system kolorowy:

• rana czarna – sucha i twarda martwica nadająca ranie czarny lub brązowy kolor, najczęściej to głębokie rany IV–V stopnia, martwica może objąć całą powierzchnię rany;
• rana żółta – barwa odleżyny pochodzi od nagromadzonych w wysięku martwych komórek pochodzących głównie z tkanki tłuszczowej;
• rana czerwona – etap ziarninowania, rozrost naczyń włosowatych, ziarnina jest żywo czerwona, bardzo delikatna, łatwo krwawi przy urazie; 
• rany różowe – rana w fazie naskórkowania.

Do oceny ryzyka powstania odleżyn może posłużyć skala Norton. Dzięki niej można sprawdzić, którzy pacjenci są najbardziej zagrożeni powstaniem odleżyn. Uzyskanie 14 pkt (lub mniej) świadczy o dużym zagrożeniu odleżynami.

Kolejna skala oceny to skala Douglas. Zwraca się w niej uwagę na takie czynniki jak: cukrzyca, chemioterapia, sterydoterapia, duszności. Za każdy z nich odejmuje się 2 pkt. Wynik 18 pkt lub mniej świadczy o wzroście ryzyka powstania odleżyn. 

Profilaktyka odleżyn 

Profilaktyka to szereg działań i zabiegów prowadzących do zmniejszenia ryzyka powstania odleżyn. Jest istotnym elementem terapii. 

Kluczowa w zapobieganiu powstawaniu odleżyn jest częsta
zmiana pozycji chorego (u osób obłożnie chorych zmiana pozycji co najmniej co dwie godziny) oraz odbarczanie okolic szczególnie narażonych na ucisk. W tym celu można użyć środków pomocniczych takich jak materace dynamiczne zmiennociśnieniowe, najbardziej polecane do stosowania. Są one zbudowane z systemu połączonych komór, do których elektryczna pompa wtłacza powietrze. Co pewien czas przetłacza je między poszczególnymi komorami, co powoduje zmniejszenie ucisku na części ciała stykające się w danej chwili z materacem. Zmienność ciśnienia wywołuje masaż, zwiększając ukrwienie zagrożonych odleżynami miejsc. Wpływa też korzystnie na gojenie się już istniejących odleżyn.

Inne środki pomocnicze to poduszki i materace statyczne, pompowane powietrzem do pewnego stałego poziomu, a także podkładki np. pod łokcie, pięty itp.
W profilaktyce przeciwodleżynowej znaczenie ma również odpowiednio zbilansowana dieta, bogata w składniki odżywcze, witaminy i mikroelementy. Gdy pojawią się odleżyny, należy wprowadzić dietę wysokobiałkową (1,5–2 g białka na kilogram na dobę) i ograniczyć spożycie słodyczy, tłuszczów oraz soli. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na pielęgnację skóry. Trzeba dbać o jej czystość i odpowiednie nawilżenie, zwłaszcza w miejscach intymnych (starannie je oczyszczać i zabezpieczać). W tym celu wskazane jest używanie delikatnych środków myjących (mydła niealkaliczne), a po osuszeniu skóry nawilżanie jej odpowiednimi preparatami. Prawidłowe pH skóry hamuje rozwój bakterii.

Według najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran oraz grupy ekspertów z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran terapię powinno się wykonywać zgodnie ze schematem TIME. Poszczególne litery oznaczają etapy leczenia, tj.:

• T (tissue debridement) – opracowanie tkanek,
• I (infection and inflammation control) – kontrola zakażenia rany i zapalenia,
• M (moisture balance) – utrzymanie optymalnej wilgotności rany, 
• E (edges, epidermization stimulation) – pobudzenie naskórkowania.

Przed zastosowaniem opatrunku należy dokładnie oczyścić ranę ze wszystkich składników opóźniających proces gojenia.
 

Opatrunki w leczeniu odleżyn

W leczeniu odleżyn stosuje się różnego rodzaju opatrunki, które powinny być dobierane w zależności od stanu rany i jej fazy gojenia. Stosowane są takie opatrunki, jak:

• błony półprzepuszczalne – stosowane jako opatrunek na rany chroniący skórę lub podtrzymujący inny opatrunek, umożliwiają odparowanie powierzchni rany, jednocześnie nie przepuszczając wody i bakterii, to np. Bioclusive, Hydrofilm, Tekaderm; 
• opatrunki hydrokoloidowe – aktywne opatrunki w postaci płytek lub pasty, termicznie izolujące ranę, nieprzepuszczające wody, stosowane przy odleżynach z wysiękiem umiarkowanym bądź dużym, to np. Granuflex, Hydrokol, Tegasorb, Comfeel Ulcus; 
• opatrunki hydrofiberowe – powodują natychmiastową absorpcję płynu wysiękowego do opatrunku, niszczą chorobotwórcze bakterie, są stosowane w leczeniu ran zainfekowanych i zagrożonych infekcją, to np. Aquacel i Versiva XC;
• hydrożele – przyspieszają proces ziarninowania, mają właściwości pochłaniające wydzielinę, chronią ranę przed dostępem bakterii, przepuszczają tlen, to np. Aqua-Gel, Intrasit-Gel, Granu-Gel, Purino-Gel;
• dekstranomery – posiadają polisacharydy pochłaniające wysięk, oczyszczają ranę z bakterii, są stosowane w ranach z dużym wysiękiem oraz martwicą, to np. Acudex i Debrisan;
• opatrunki poliuretanowe – są stosowane do leczenia głębokich ran z dużym wysiękiem, mają właściwości pochłaniające, izolacyjne i oczyszczające, to np. Allevyn, Biotain, Silastic Foam;
• opatrunki alginianowe – absorbują wysięk, utrzymują stałą wilgotność w ranie, są zbudowane z polisacharydów naturalnego pochodzenia, w kontakcie z wydzieliną przechodzą w żel, wymagają dodatkowego opatrunku, to np. Koltostat, Sorbstan, Fibracol, Medisorb; 
• opatrunki z jonami srebra – cechują się wysoką aktywnością bakteriobójczą, uszkadzają DNA i mitochondrium komórki bakteryjnej, prowadząc do jej śmierci, hamują procesy zapalne w ranie, usuwając wysięk i przykry zapach, regulują temperaturę rany, wymagają opatrunków mocujących. To np. Aquacel Ag i Biotain Ag; 
• opatrunki lipidokoloidowe – najbardziej zaawansowane technologicznie i najefektywniejsze opatrunki stosowane do miejscowego leczenia ran, oparte na technologii TLC (lipido-colloid technology), składają się z włókien poliakrylanu oraz warstwy lipidokoloidu, to np. Urgo-Tul;
• opatrunki oparte na inżynierii tkankowej – produkowane z ludzkich keratynocytów hodowanych na nośnikach opatrunkowych, zawierają komórki skóry właściwej i naskórka (kolagen, glikozaminoglikany, fib...