Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia interdyscyplinarna

15 czerwca 2022

NR 136 (Maj 2022)

Neuralgia międzyżebrowa – problem kardiologiczny? Ortopedyczny? Fizjoterapeutyczny?

0 298

Zespół bólowy kręgosłupa odcinka piersiowego dotyka coraz większą grupę pacjentów, nie tylko starszych, ale także młodszych. Często zgłaszany jako ból między łopatkami oraz promieniujący do klatki piersiowej pod postacią neuralgii międzyżebrowej ze względu na swój nagły i ostry charakter może powodować na tyle silne dolegliwości bólowe, że niejednokrotnie powoduje wizyty w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR), a nawet wezwanie pogotowia ratunkowego.

Dolegliwości bólowe w odcinku piersiowym wymagają szczególnej uwagi. W większości przypadków problem ma charakter mięśniowy, mięśniowo-powięziowy, często nazywany zespołem bólowym o charakterze przeciążeniowym. Natomiast pojawiające się nagle dolegliwości bólowe mogą sugerować zmiany zdecydowanie bardziej niebezpieczne, a mianowicie że odcinek piersiowy i przejście piersiowo-lędźwiowe są tzw. słabym punktem kręgosłupa. Obserwuje się tutaj złamania o charakterze patologicznym w przebiegu np. osteoporozy, a także przerzutów nowotworowych [1–3]. 

POLECAMY

Patomechanizm zespołu bólowego kręgosłupa piersiowego

W większości przypadków zespół bólowy kręgosłupa piersiowego jest spowodowany przeciążeniem tkanek miękkich okołokręgosłupowych. W określonych sytuacjach przyczyna dolegliwości bólowych może być pochodzenia stawowego ze względu na to, iż odcinek piersiowy ma nieco odmienną budowę anatomiczną w porównaniu do odcinka szyjnego czy lędźwiowo-krzyżowego. Odmienność ta polega na dodatkowych połączeniach kręgosłupa piersiowego z innymi strukturami, żebrami, które łączą się za pomocą stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych, ponadto poszczególne kręgi są połączone ze sobą za pomocą stawów międzywyrostkowych, tak jak w odcinku szyjnym i lędźwiowym. 

Przeciążenia związane z codzienną egzystencją powstałe na skutek siedzącego trybu życia, dźwigania ciężarów i braku regularnej aktywności sportowej powodują reakcję obronną tkanek miękkich przykręgosłupowych pod postacią ich wzmożonego napięcia, najczęściej wzdłuż prostowników grzbietu. Częściej po stronie prawej ze względu na to, iż większość ludzi jest praworęczna/prawostronna. Asymetrycznie wzmożone napięcie może doprowadzić do tzw. facet syndrome, czyli zespołu bólowego pochodzącego ze stawów międzywyrostkowych. Mechanizm bólowy polega na podrażnieniu receptorów z rozciągnięcia torebki stawowej stawu międzywyrostkowego. Torebka ta jest bogato unerwiona poprzez gałąź tylną odchodzącą od korzenia nerwu rdzeniowego. Ponadto niewielkie przemieszczenia w stawach żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych powstałe na skutek asymetrycznego napięcia tkanek miękkich przykręgosłupowych, szczególnie mięśni, powięzi oraz więzadeł, mogą doprowadzić do wyzwolenia dodatkowych dolegliwości bólowych. 

W określonych sytuacjach może dojść do konfliktu kostno-nerwowego lub mięśniowo-nerwowego, co prowadzi do wyzwolenia dolegliwości o charakterze neuralgii międzyżebrowej. Konflikt kostno-nerwowy może powstać na skutek zmian zwyrodnieniowych pod postacią przebudowy w obrębie ww. stawów (artrozy), wyrośli kostnych (osteofitów), zaburzenia wysokości przestrzeni międzykręgowej i innych, które mogą doprowadzić do konfliktu z nerwem międzyżebrowym i wyzwolenia dolegliwości bólowych promieniujących do klatki piersiowej [1, 4].


Zdj. 1. Badanie RTG odcinka piersiowego kręgosłupa w projekcji bocznej

Diagnostyka

Kluczowe przed rozpoczęciem terapii jest postawienie prawidłowego rozpoznania, a co za tym idzie wdrożenie odpowiedniego leczenia. Z punktu prawnego należy pamiętać, iż diagnostyka chorego leży po stronie lekarza. 


Zdj. 2. Badanie RTG odcinka piersiowego kręgosłupa w projekcji AP (anterior–posterior, czyli przód–tył)

Badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz diagnostyka obrazowa 

W zależności od problemu wykonywane są badania RTG, TK, MR lub USG, dlatego współpraca lekarsko-fizjoterapeutyczna jest niezbędna w procesie diagnostyczno-terapeutycznym w zespołach bólowych kręgosłupa, w tym kręgosłupa piersiowego. W szczególności ze względu na ich podstępny charakter związany m.in. z chorobą cywilizacyjną, jaką jest osteoporoza, a także choroba nowotworowa. Podjęcie terapii bez wcześniej przeprowadzonej diagnostyki może znacząco zaszkodzić choremu. Zastosowanie fizykoterapii u pacjenta onkologicznego będzie przeciwwskazane. Zastosowanie intensywnej terapii ruchem czy masażu tkanek głębokich może doprowadzić do złamania patologicznego w przebiegu zrzeszotnienia kości. Dlatego dobór odpowiedniej diagnostyki obrazowej jest niezbędny. 


Zdj. 3. Badanie MR kręgosłupa piersiowego, przekrój poprzeczny. Zaznaczono stawy żebrowo-kręgowe (czerwony okrąg)

Badanie za pomocą RTG kręgosłupa będzie standardowym badaniem stosowanym do diagnostyki zespołu bólowego. Tomografia komputerowa jest przede wszystkim stosowana do oceny struktur twardych, czyli kości. Zatem w razie wątpliwości diagnostycznych w obrazach rentgenowskich diagnostyka zostanie poszerzona o TK. Oba badania wykorzystują promieniowanie jonizujące, szkodliwe, dlatego mogą być wykonane na zlecenie lekarskie. 


Zdj. 4. Badanie MR kręgosłupa piersiowego, przekrój poprzeczny. Zaznaczono stawy żebrowo-poprzeczne (czerwony okrąg)

Inaczej jest w przypadku rezonansu magnetycznego. Badanie to nie wymaga skierowania lekarskiego, chyba że jest wykonywane z kontrastem. Badanie MR służy do oceny tkanek miękkich, w tym struktur w obrębie kanału kręgowego, czyli do diagnostyki przede wszystkim zmian o charakterze dyskopatycznym. Natomiast w odcinku piersiowym obserwuje się zaledwie 2% przypadków dyskopatii w odniesieniu do całego kręgosłupa. Prawie dwie trzecie przypadków dyskopatii dotyczy odcinka L-S kręgosłupa, a niecała jedna trzecia – części szyjnej. Oczywiście badanie za pomocą rezonansu magnetycznego pozwala wykrywać zmiany nowotworowe. Często niezbędne jest podanie kontrastu. Rezonans pozwala także zróżnicować złamania kręgosłupa – czy są to złamania świeże czy stare. 

Należy pamiętać, iż badanie MR kręgosłupa powinno być wykonywane tylko w określonych, uzasadnionych przypadkach. Nieprawidłowe zlecanie tego badania wiąże się często z pogorszeniem efektów terapii [2, 3]. 

Aspekt kardiologiczny

Promieniowanie bólu do klatki piersiowej bardzo często jest niecharakterystycznym objawem, a pacjent nie widzi z reguły powiązania dolegliwości ze zmianami w odcinku piersiowym kręgosłupa. Ból o charakterze neuralgii międzyżebrowej ma charakter kłujący, nasilający się podczas oddychania, kichania czy kaszlu. Pacjent odczuwa tzw. ściskanie w klatce piersiowej. Dolegliwości te niejednokrotnie są przyczyną zgłaszania się pacjentów do Izby Przyjęć (IP), Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), a nawet powiadamiania pogotowia ratunkowego. 

Kluczowym postępowaniem lekarskim w przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej jest wykonanie badania EKG oraz oznaczenie badań laboratoryjnych. Pacjent z reguły wymaga kilku godzin obserwacji i powtórzenia badań. Jeżeli nie stwierdza się odchyleń w zakresie EKG (mowa o obniżeniach odcinka ST, które mogą świadczyć o niedokrwieniu mięśnia sercowego, lub uniesieniach odcinka ST, co może świadczyć o zawale mięśnia sercowego STEMI), oznaczane są konkretne badania z surowicy krwi. Podwyższone wartości markerów sercowych w połączeniu z objawami klinicznymi dają rozpoznanie zawału mięśnia sercowego NSTEMI. 


Zdj. 5. Badanie MR kręgosłupa piersiowego, przekrój poprzeczny. Zaznaczono stawy międzywyrostkowe (czerwony okrąg)

Zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia. Dlatego bólu w klatce piersiowej nie można bagatelizować, a problem ten dotyka coraz częściej pacjentów w młodym wieku, nawet po 20. czy 30. roku życia. 

W przypadku oceny kardiologicznej w trybie ostrym w szpitalu czy ambulatoryjnym w gabinecie i wykluczeniu przyczyn internistycznych, sercowych chory jest przekazywany do dalszej diagnostyki oraz leczenia w poradni neurologicznej, ortopedycznej. Często współpraca lekarska wymaga kooperacji z fizjoterapeutą [2, 3].

Leczenie

W przypadku wykluczenia przyczyn internistycznych pacjent ma często rozpoznany zespół bólowy kręgosłupa piersiowego według klasyfikacji ICD-10: M54.6 Ból kręgosłupa piersiowego. 

Czasami jest rozpoznawany zespół bólowy w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, czyli spondylozy, spondyloartrozy, według klasyfikacji ICD-10: M47.8 Inne spondylozy. Dotyczy bólu ograniczonego do odcinka Th, bez promieniowania do klatki piersiowej przez nerwy 
rdzeniowe.

W przypadku promieniowania bólu można dodatkowo uzupełnić diagnozę o M79.2 Nerwoból (neuralgia) i zapalenie nerwów, nieokreślone.


Zdj. 6. Badanie MR przejścia piersiowo-lędźwiowego. Po stronie lewej przekrój strzałkowy, widoczne złamanie z przemieszczeniem do kanału kręgowego na poziomie kręgu L1 oraz L3 (oznaczono czerwoną strzałką). Po stronie prawej przekrój czołowy, widoczne złamania na poziomie kręgu L1 oraz L3 (oznaczono czerwoną strzałką) oraz zaburzenia krzywizn kręgosłupa na ich skutek

Międzynarodowa klasyfikacja ICD-10 pozwala na sprawne komunikowanie się pomiędzy lekarzami oraz poszczególnymi grupami zawodowymi. Pozwala to uporządkować problem diagnostyczny oraz ułatwia komunikację w zakresie zarówno diagnostyki, jak i leczenia.

Po przeprowadzonej diagnostyce, ustaleniu przyczyny dolegliwości wdrażane jest odpowiednie leczenie. W wielu przypadkach wskazane jest zastosowanie trójetapowego procesu leczenia obejmującego: 

  • edukację pacjenta w zakresie ergonomii kręgosłupa, modyfikacji czynników ryzyka czy nawet ich eliminowania;
  • postępowanie lekarskie – włączenie np. szeroko rozumianej farmakoterapii, wykonanie małoinwazyjnych zabiegów w obrębie kręgosłupa, np. iniekcji okołokręgosłupowych, czy np. leczenie operacyjne; 
  • postępowanie fizjoterapeutyczne – wdrożenie szeroko rozumianej rehabilitacji, w tym fizykoterapii czy terapii ruchem.

Taki model pozwala na leczenie przede wszystkim przyczynowe, a nie tylko objawowe, jak to często bywa. Wdrożenie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych czy rozluźniających mięśnie szkieletowe (miorelaksantów) ma za zadanie przede wszystkim ułatwić proces rehabilitacji i poprawić jakość procesu terapeutycznego. W przewlekłych zespołach bólowych farmakoterapia odgrywa znacznie mniejszą rolę niż w zespołach ostrych. 


Zdj. 7. Badanie MR przejścia piersiowo-lędźwiowego. Przekrój strzałkowy, widoczne świeże złamanie L1 (zaznaczone czerwoną strzałką) i stare złamanie L3 (zaznaczone zieloną strzałką). Badanie w sekwencji STIR

Bardzo dobrą alternatywą jest zastosowanie mezoterapii kręgosłupa, zwanej często LIT (ang. local intradermal therapy), czyli miejscowej terapii śródskórnej. Zabieg ten polega na wykonaniu ok. 25 mikroiniekcji w określone punkty okołokręgosłupowe, z podaniem śladowym leków lub wyrobów medycznych, stosowane są również mieszanki lekowe. Zadaniem tej terapii jest rozluźnienie napiętych tkanek miękkich, zmniejszenie lub zniwelowanie bólu mięśniowego, mięśniowo-powięziowego. Ponadto relaksacja tkanek powoduje odpuszczenie dolegliwości w zakresie stawów np. międzywyrostkowych. Terapia ta poprawia krążenie, pobudza układ immunologiczny i neurowegetatywny, daje efekt przeciwzapalny. Często stosowanym preparatem jest tropokolagen I w połączeniu np. z hiperycyną. Mezoterapia kręgosłupa stwarza fizjoterapeucie warunki do pracy z pacjentem, który ma mniejsze dolegliwości bólowe lub nie ma ich wcale. Ruchomość kręgosłupa jest lepsza, dzięki temu wykonywanie ćwiczeń jest łatwiejsze dla chorego, bezbólowe. Cały proces leczenia jest sprawniejszy, a efekty terapeutyczne dużo lepsze. 

Oczywiście w określonych sytuacjach, np. w przewlekłych zespołach bólowych, w których brak poprawy po dotychczasowym leczeniu, alternatywą jest zastosowanie np. zabiegów małoinwazyjnych, np. przezskórnego odnerwienia wyrostków stawowych (POWS). Zabiegi są wykonywane na dwa sposoby: pod wpływem wysokiej temperatury (ok. +8...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy