Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

17 stycznia 2020

NR 112 (Styczeń 2020)

Postępowanie usprawniające pacjentów ze spastycznością kończyny górnej po udarze mózgu, leczonych toksyną botulinową

151

Temat spastyczności i jej leczenia był już poruszany wielokrotnie w publikacjach medycznych. Jednakże w dalszym ciągu pomimo zdefiniowania i opisania zjawiska spastyczności jest ona trudna w leczeniu. W pracy zostały przypomniane definicje spastyczności, opisane mechanizmy jej powstania i przedstawione możliwości leczenia farmakologicznego oraz zasady postępowania fizjoterapeutycznego.

Napięcie mięśniowe nierozerwalnie wiąże się z ruchem. Musi być ono wystarczająco niskie, aby nie zaburzać struktury ruchu, i dostatecznie wysokie, aby zapewnić ruch przeciwko sile ciążenia lub innemu oporowi zewnętrznemu.

Spastyczność – definicja

Spastyczność jest – oprócz dystonii i sztywności parkinsonowskiej – jedną z form wzmożonego napięcia mięśniowego. Jest elementem zespołu uszkodzenia górnego neuronu ruchowego i zazwyczaj nie występuje jako izolowane zjawisko. Może być manifestacją kliniczną wielu schorzeń, w których dochodzi do uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych (udar mózgu, stwardnienie rozsiane, uszkodzenia rdzenia kręgowego). Spastyczność należy rozpatrywać na polu neurofizjologicznym oraz funkcjonalnym. W ujęciu neurofizjologicznym spastyczność stanowi jeden z rodzajów wzmożonego napięcia mięśniowego i charakteryzuje się wygórowanym tonicznym odruchem na rozciąganie mięśnia, zależnym od prędkości rozciągania (definicja Lance’a). Hiperaktywność ta jest spowodowana uszkodzeniem składowej drogi motorycznej (górnego neuronu ruchowego) przewodzącej ruch dowolny, znajdującej się w korze mózgu, bądź uszkodzeniem drogi nerwowej łączącej górny motoneuron z dolnym motoneuronem, znajdującym się w jądrach podstawy lub w rogach przednich rdzenia kręgowego. W prawidłowych warunkach zespoły mięśniowe zdrowego człowieka uczestniczą w ruchu w określonym porządku czasowym, przestrzennym i ilościowym, tak aby stał się on najłatwiejszy, najszybszy i najdokładniejszy [5]. We wzorcu spastycznym aktywizowanych jest zbyt dużo mięśni, kolejność ich skurczów jest różna od normy, a siła skurczu jest nieadekwatna do potrzeb.

Spastyczność – mechanizm działania

W kończynie górnej po udarze czy urazie mózgu zazwyczaj dochodzi do przewagi mięśni zginaczy, z przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną kończyny górnej, zgięciem w stawie łokciowym, pronacją i niekiedy supinacją, zgięciem nadgarstka i palców, ze szczególnym upośledzeniem funkcji ręki i zgięciem, przywiedzeniem i przeciwstawieniem kciuka (wzorzec określany jako „kciuk w dłoni” – thumb in palm).
W kończynie dolnej mięśniami antygrawitacyjnymi są prostowniki i najczęściej po udarze mózgu dochodzi do nadmiernego wyprostu w stawie kolanowym i stawie skokowym z jego rotacją wewnętrzną. Jest to niekorzystne ze względu na zaczepianie stopą podczas chodzenia, zmniejszenie powierzchni podparcia z ryzykiem zaburzeń równowagi i upadków [6]. 
Z punktu widzenia fizjoterapeutycznego spastyczność należy rozpatrywać w ujęciu funkcjonalnym jako zaburzenie napięcia mięśniowego ze wzmożeniem odruchów, ale zależne od występujących po incydencie neurologicznym (udarze) patologicznych reakcji równoważnych i nastawczych oraz zaburzonej automatycznej adaptacji mięśni do zmiany pozycji ciała. Jak to wyjaśnić?
Ruch jest reakcją na to, co pacjent czuje i jak interpretuje napływające informacje. Nawet przy bardzo niewielkich uszkodzeniach motorycznych, a znacznych czuciowych bądź percepcyjnych, można zauważyć zaburzenia tonusu mięśniowego. Po incydencie neurologicznym początkowo po stronie bezpośrednio zajętej (niedowładnej) obserwuje się obniżone napięcie mięśniowe lub jego zniesienie. Po pewnym czasie napięcie wzrasta obwodowo, czyli w kończynach, a centralnie pozostaje obniżone (w gardle, szyi, tułowiu i biodrach). Następnie w mechanizmie kompensacji napięcie na obwodzie po stronie bezpośrednio zajętej stereotypowo wzrasta, gdyż pacjent czuje niestabilność, w konsekwencji chce zachować równowagę, niestety często obiektywnie nieprawidłowo. Jeżeli znacznemu napięciu mięśniowemu na obwodzie towarzyszy jednocześnie zmniejszenie napięcia w grupach proksymalnych (tułów, obręcze kończyn), najczęściej oznacza to duże utrudnienie w zdobywaniu samodzielności w przyszłości i szybkim zredukowaniu deficytu motorycznego przez tych pacjentów [3].
Takie powtarzalne stereotypowe ruchy odzyskiwania stabilizacji przez budowanie napięcia obwodowego „uczą spastyczności” i odpowiadają za charakterystyczne ustawienie kończyn w tzw. wzorcu spastyczności, który został opisany wyżej. 
Skoro zatem znana jest definicja neurofizjologiczna, skoro istnieje wytłumaczenie funkcjonalne przyczyn spastyczności, dlaczego tak trudno jest jej zapobiegać? Wydaje się, że należałoby przeanalizować sposób opieki nad pacjentem, zwłaszcza w pierwszych tygodniach od incydentu uszkadzającego OUN.

Postępowanie z chorym 

Patologiczne wzorce spastyczne mogą być wzmacnianie przez odruchy. Negatywny wpływ wywierają odruchy toniczne głowy. Każdy nieuświadomiony ruch może wywołać wzrost napięcia w kończynach górnych. Symetryczny odruch toniczny szyi (STOS), w trakcie którego dochodzi do pochylenia głowy do przodu, wyzwala zgięcie obu kończyn górnych wraz z wyprostem kończyn dolnych. Zwrócenie głowy w jedną stronę wywołuje asymetryczny toniczny odruch szyi (ATOS), wyzwala zgięcie ramienia po stronie przeciwnej i wyprost po stronie, w którą zwraca się głowa [7]. 
Ważne, aby chorego nie prowokować do zwracania głowy w stronę pośrednio zajętą. Istotne jest odpowiednie zaaranżowanie przestrzeni wokół pacjenta, tak aby chory nie musiał wykorzystywać odruchów tonicznych głowy. Wymaga to:

  • prawidłowego podchodzenia do chorego – wszyscy odwiedzający, terapeuci, personel medyczny powinni zwracać się do pacjenta i przebywać z nim od strony niedowładu; 
  • odpowiedniego ustawienia łóżka – łóżko chorego powinno być tak ustawione, aby wszystkie interesujące go przedmioty znajdowały się od strony niedowładu – stolik, telewizor, drzwi; 
  • odpowiedniego układania chorego w pozycjach neutralnych – pacjent powinien jak najmniej czasu spędzać w pozycji leżącej, zwłaszcza na miękkim materacu przeciwodleżynowym; brak wymuszenia napięcia posturalnego w pozycji leżącej powoduje wzrost napięcia w kończynach; mobilność w łóżku w sytuacji użycia materacy przeciwodleżynowych jest znacznie utrudniona, wywołuje wiotkość posturalną i wzrost napięcia w kończynach [5].

ATOS nasila się także podczas chodzenia z laską trzymaną sprawną kończyną, powodując wyprost ramienia. Ramię udarowe jeszcze bardziej zgina się w łokciu, nawet przy zachowanych prawidłowych wzorcach chodu. Napinanie mięśni kończyn dolnych podczas wstawania (wyprost) wywołuje zgięcie tułowia i ramion, a kiedy pacjent opiera się na balkoniku i prostuje ramiona, unosi głowę, kończyny dolne się uginają – w ten sposób ujawnia się STOS [7].

Leczenie spastyczności

Niedowłady kończyn, osłabienie, a niekiedy całkowite porażenie trudno poddają się leczeniu i stwarzają największe ograniczenie w życiu codziennym. Objawy spastyczności u chorych po udarze zaczynają być widoczne już w ciągu jednego–trzech miesięcy od zachorowania i pojawiają się u 20–40% pacjentów [6]. Ich obecność jest często przyczyną trudności w postępie usprawniania chorego, a czasem nawet sprawia, że jest on niemożliwy. Dochodzi do braku harmonijnej współpracy mięśni zginaczy i prostowników, przykurczów, atrofii mięśni, deformacji stawowych. 
Spastyczność jest najbardziej nasilona w przypadku znacznego stopnia niedowładu. Jest przyczyną bólu i dyskomfortu związanego z uczuciem stałego napięcia, ograniczenia czynności higienicznych, takich jak mycie dłoni i pielęgnacja paznokci, trudności w ubieraniu się. Powoduje również utratę równowagi podczas chodzenia, ma niekorzystne działanie psychologiczne i stanowi stygmat choroby widoczny dla otoczenia. Wskazuje to na konieczność wczesnego usprawniania chorego i na stosowanie metod obniżających napięcie mięśniowe, aby nie dopuścić do tych często nieodwracalnych zmian.

Niedowład kończyny górnej

Zaburzenia w obrębie funkcji kończyny górnej są jednymi z najbardziej dokuczliwych skutków udaru mózgu. Aktywności wykonywane przez kończynę górną stanowią podstawę dla realizowania czynności życia codziennego. Ręka jako łącznik pomiędzy ciałem a środowiskiem zewnętrznym jest uważana za główne narzędzie pracy człowieka. Dzięki jej skomplikowanej budowie istnieje możliwość wykonywania wysoce precyzyjnych ruchów. Niedowład kończyny górnej dotyczy ok. 80% pacjentów po przebytym udarze mózgu [4, 5]. W większości przypadków powrót jej funkcji wiąże się z długotrwałą rehabilitacją i często nie spełnia oczekiwań pacjentów. W porównaniu z przywracaniem czynności kończyny dolnej sprawność kończyny górnej powraca znacznie później. Jest to związane z jej bogatą reprezentacją korową, brakiem naturalnej stymulacji zachodzącej podczas obciążania kończyny oraz częstymi błędami pielęgnacyjno-terapeutycznymi popełnianymi zwłaszcza w początkowym okresie po udarze.
Z powodu wyspecjalizowanej funkcji ręki oraz dodatniej korelacji spastyczności i nasilenia niedowładu w większości przypadków powrót złożonych, precyzyjnych funkcji ręki nie jest możliwy. 
W opublikowanych w 2013 r. badaniach [3] wskazano na realne możliwości odzyskania sprawności ruchowej ręki chorych po udarze. Analiza dotyczyła 299 pacjentów (70% po udarze niedokrwiennym, 30% po udarze krwotocznym). 60% chorych z bardzo nasilonym niedowładem/ porażeniem kończyny górnej nie odzyskuje zaawansowanych funkcji ruchowych w ciągu sześciu miesięcy. Spośród pacjentów z porażeniem jedynie 12% odzyskało funkcje proste, a 4% – funkcje złożone. Większą szansę na poprawę mieli chorzy:

  • przyjęci szybciej od wystąpienia udaru (leczenie trombolityczne),
  • z zachowaną jakąkolwiek funkcją kończyny górnej (wśród pacjentów z zachowaną funkcją podstawową aż 78% odzyskało funkcje zaawansowane),
  • z zachowaną funkcją w stawach ramiennym i łokciowym – czynnik korzystny rokowniczo dla poprawy funkcji ręki). 

O ile w kończynie dolnej spastyczność nie powinna być leczona automatycznie, ponieważ zmniejszenie napięcia mięśni prostowników stawu kolanowego może prowadzić do pogorszenia lub utraty funkcji chodu, o tyle w kończynie górnej jest ona zawsze niekorzystna dla chorego, może powodować ból w stawie ramiennym (dodatkowo podwichnięcia) i nadgarstkowym (ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka). W zakresie rehabilitacji bez obniżenia napięcia niemożliwe staje się stosowanie ortez czy innych instrumentalnych form usprawniania (np. gdy potrzebna jest chwytna funkcja ręki).

Fizjoterapia w leczeniu spastyczności

Leczenie spastyczności wymaga opieki wielospecjalistycznej. Zazwyczaj problemem jest nie sama spastyczność, tylko niesprawność chorego związana z niedowładem i innymi objawami uszkodzenia układu nerwowego. Bezpośrednim dążeniem fizjoterapii nie jest niwelowanie spastyczności, ponieważ cele skupiają sie wokół stanu funkcjonalnego pacjenta. W leczeniu ważne jest zatem nie tylko obniżenie napięcia mięśniowego, lecz także przystosowanie chorego do życia codziennego.
Dlatego najlepszym wyjściem jest selektywne wpływanie na wzmożone napięcie mięśniowe. Wyłączanie bądź osłabianie mięśni hiperaktywnych za pomocą toksyny botulinowej typu A nie tylko wpływa na poprawę i normalizację napięcia ostrzykiwanego mięśnia (w dalszej perspektywie zapobiega jego zmianom zwyrodnieniowym, przerośnięciu tkanką łączną i utracie kurczliwości w utrwalonym przykurczu), lecz także normalizuje rozkład napięcia mięśniowego w organizmie i zmusza pacjenta do wykorzystania proksymalnych (osiowych) grup mięśniowych do kontroli postawy. Dzięki temu organizm nie musi szukać stabilizacji na obwodzie ciała poprzez wzmaganie napięcia w kończynach. 
Ćwiczenia ruchowe stanowią integralną część leczenia osób z zaburzeniami napięcia mięśniowego i to one uczą na nowo odzyskiwać utracone funkcje. Wpływają na neuromodelowanie zdrowiejącego mózgu, integrują wszystkie składowe normalnego ruchu z czuciem i percepcją. U osób, u których zastosowano leczenie toksyną botulinową typu A, umożliwiają związanie jej w mięśniu w celu uzyskania efektu terapeutycznego.

Cele leczenia spastyczności:

  • poprawa funkcji (prostych, rzadziej złożonych),
  • możliwość zakładania ortez stosowania pomocy w trakcie rehabilitacji,
  • redukcja bólu i uczucia jednostronnego napięcia,
  • popraw...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy