Reaktywne zapalenie stawów, problem diagnostyczno-terapeutyczny

Reaktywne zapalenie stawów – ReA (reactive arthritis) to choroba reumatyczna, która charakteryzuje się nieropnym zapaleniem jednostawowym lub asymetrycznym zapaleniem stawów, między drugim a ósmym tygodniem od zakażenia. Zapalenie dotyczy przede wszystkim stawów kończyny dolnej i występuje głównie pod postacią wysiękowego zapalenia stawów skokowych oraz kolanowych. Choroba rozwija się po przebytym zakażeniu, infekcji układu moczowo-płciowego, pokarmowego lub oddechowego [1, 5].

Diagnostyka zespołu Reitera

W rozpoznaniu zespołu Reitera bardzo istotne jest stwierdzenie korelacji występujących objawów z wcześniej pojawiającą się chorobą ze strony układu moczowo-płciowego lub układu pokarmowego. Do rozpoznania reaktywnego zapalenia stawów stosuje się podstawowe badania laboratoryjne, do których należą wskaźniki stanu zapalnego. W diagnostyce zespołu Reitera stosuje się badania mikrobiologiczne i obrazowe. Koniecznością okazać może się również przeprowadzenie diagnostyki odnośnie zakażenia bakteriami, występujące u partnerów seksualnych chorującej osoby.
Rozpoznanie reaktywnego zapalenia stawów często stanowi duży problem diagnostyczny, gdyż poprzedzające zakażenie często przebiega bezobjawowo. Identyfikacja drobnoustroju w momencie w chwili pojawienia się objawów stawowych jest trudna. Stworzono dwa kryteria diagnostyczne dla choroby, do których należą: kryteria American College of Rheumatology – ACR z 2004 r., jak i również kryteria III Międzynarodowego Spotkania grupy roboczej nad reaktywnym zapaleniem stawów z 1996 r., które nazywane są kryteriami europejskimi. Kryteria ACR zostały opracowane na podstawie obecności zapalenia stawów obwodowych. Zapalenia te współistnieją z zapaleniem cewki moczowej oraz szyjki macicy, nie jest konieczne wykonywanie badań laboratoryjnych [5, 6].
 

W kryteriach europejskich typowym objawom klinicznym musi towarzyszyć przebycie zakażenia, związanego z układem pokarmowym oraz moczowo-płciowym w ciągu czterech tygodni przed wystąpieniem zapalenia stawów. Oba kryteria nie są zadowalające oraz wymagają dopracowania. Prawidłowe rozpoznanie reaktywnego zapalenia stawów powinno być ustalane na podstawie obrazu klinicznego oraz badań laboratoryjnych [7]. Reaktywne zapalenie stawów jest chorobą trudną do zdiagnozowania.
W chorobie Reitera, poza dokładnym wywiadem lekarskim, niezbędne jest również przeprowadzenie szeregu badań specjalistycznych, do których należą m.in. badanie moczu (wykonuje się, aby wskazać rodzaj bakterii, która powoduje pierwotną infekcję), badanie krwi, badania kału, badanie płynu stawowego oraz błony maziowej, badanie na obecność antygenu HLA-B 27, badanie obrazowe stawów – badanie radiologiczne stawów [6, 9].
Diagnostyka zespołu Reitera obejmuje także obserwację kliniczną – wystąpienie dolegliwości po około dwóch do sześciu tygodni od przebytej infekcji pokarmowej lub wenerycznej. Dodatkowy czynnik ryzyka to duża aktywność seksualna (bez prezerwatywy), co sprzyja zakażeniom chlamydią. W diagnostyce choroby pełne potwierdzenie uzyskuje się, oceniając markery stanu zapalnego występującego we krwi (CR, OB), punkcję stawu, badanie okulistyczne, badanie w kierunku określenia HLA, badanie mikrobiologiczne, natomiast w późniejszej fazie – RTG [10].
Oznaczenie obecności antygenu HLA-B 27 nie jest przydatne w rozpoznaniu reaktywnego zapalenia stawów, ponieważ w spondyloartropatiach antygen ten nie występuje u 100% pacjentów. Wykrycie jego obecności posiada wartość rokowniczą, u chorych na ReA często występują przewlekłe albo nawracające zapalenia błony maziowej oka, zapalenie stawów, zapalenie kręgosłupa, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i zapalenie aorty [7].
Badanie błony maziowej oraz płynu stawowego konieczne jest zawsze w celu wykluczenia innych przyczyn dotyczących zapalenia stawów, w tym ropnego zapalenia stawów, ale i również w celu wykonania badań potencjalnego czynnika indukującego reaktywne zapalenie stawów. Badanie ogólne płynu nie stwierdza żadnych zmian służących do rozpoznania choroby Reitera. W początkowym okresie płyn stawowy jest bogato komórkowy, występuje z dominacją neutrofili określanych komórkami Reitera. Kryształy nie zostają stwierdzone, a posiewy są zawsze jałowe. Badania histologiczne błony maziowej wykazują niespecyficzne zmiany zapalne [7].
Nie ma swoistego markera dla reaktywnego zapalenia stawów. Ostre zakażenie prowadzić może do zwiększenia stężenia białka C-reaktywnego oraz do przyspieszenia OB. W surowicy oznacza się przeciwciała, które są przeciwbakteryjne dla antygenów Salmonella, Chlamydia trochomatis, Yersinia
enterocolitica, rzadziej Chlamydophila pneumoniae [1, 11].
Obecność antygenu HLA-B 27 można wykazywać metodami genetycznymi oraz serologicznymi. Wśród metod serologicznych najczęściej stosowana jest cymetria przepływowa oraz analiza testem mikrolimfocytotoksycznym. Przyszłość należy przede wszystkim do badań genetycznych wykorzystujących metodę PCR, takich jak test microarray HLA-B 27 polegający na identyfikacji wykazujących ekspresję komórek z antygenem HLA-B 27 oraz na detekcji. Badanie laboratoryjne wykonywane jest z krwi oraz moczu [6, 12].
Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych są nieswoiste dla reaktywnego zapalenia stawów oraz obejmują zwiększenie OB i stężenia białka C-reaktywnego, średniego stopnia leukocytozę (przewaga neutrofili), niewielką niedokrwistość normocytarną. Wykonując badania ogólne moczu, można wykazać jałowy ropomocz. W badaniach nie stwierdza się przeciwciał przeciwjądrowych czy też czynnika reumatoidalnego [7]. Nie występują żadne testy, za pomocą których można jednoznacznie rozpoznać reaktywne zapalenie stawów, jednak wiele z nich może ułatwić właściwą diagnozę. Wyniki badań krwi w przebiegu reaktywnego zapalenia stawów wykazują obecność niedokrwistości, trombocytozy, leukocytozy, ale i również podwyższoną prędkość sedymentacji krwinek czerwonych. Badania wykazujące obecność w cewce moczowej ewentualnych patogenów, które wywołują zespół Reitera, nie zawsze są pozytywne, mimo to należy starać się wykluczyć zakażenie Chlamydią oraz dwoinką rzeżączki. Badania w kierunku obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych są bardzo ważne, pozwalają wykluczyć odpowiednio: reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty i zakażenie HIV. Wyniki testów często bywają negatywne, mimo to istnieje jednak silny związek między reaktywnym zapaleniem stawów a infekcją HIV. Zespół Reitera można odróżnić od zakażenia dwoinką rzeżączki na podstawie danych z objawów klinicznych oraz oczywiście wywiadu z chorym, takich jak: zmiany martwicze, wędrujące zapalenie stawów i krostkowe skóry. Posiewy u chorych z rzeżączkowym zapaleniem stawów będą miały wyniki pozytywne, a po wdrożeniu antybiotykoterapii dojdzie do wyraźnej poprawy stanu zdrowia pacjenta [13].
W leczeniu reaktywnego zapalenia stawów wykonuje się również badania obrazowe opierające się głównie na badaniu ultrasonograficznym, rentgenowskim i rezonansie magnetycznym, pozwalają zdiagnozować występowanie stanu zapalnego stawów kręgosłupa, kostnienia ścięgien i więzadeł [10].
Badania ultrasonograficzne oraz rezonansu magnetycznego cechują się większą czułością oraz wykrywają wczesne zmiany w ścięgnach, błonie maziowej, ale i również stawach krzyżowo-biodrowych [12]. Badania obrazowe służą głównie potwierdzeniu aktywnego zapalenia stawów [6]. W diagnostyce choroby Reitera do najczęściej osiągalnych badań należą badania radiologiczne. Wyniki badania radiologicznego przy podejrzeniu ReA często przypominają zmiany, które towarzyszą łuszczycy (zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, deformacja stawów międzypaliczkowych typu „ołówek w miseczce”). Chorobę Reitera ułatwia rozpoznanie obecności zapalenia przyczepów ścięgien, w szczególności w okolicy kostki [14]. Przez dłuższy czas może nie być zmian zapalnych i destrukcyjnych stwierdzonych przy tej metodzie. Badania ultrasonograficzne stawów potwierdzają zapalenie, czyli przekrwienie błony maziowej i jej przerost, nadżerki (ubytki na powierzchni stawów), płyn w jamie stawu, zmiany zapalne przyczepów ścięgien oraz zapalenie w pochewkach ścięgien. Klasyczne badania radiologiczne z opóźnieniem potwierdzają zmiany zapalne w stawach oraz w stawach krzyżowo-biodrowych [6].
W chorobie Reitera ważne są także badania mikrobiologiczne, które są kluczowe, ponieważ mogą wykazywać, że dana osoba była zakażona określonym patogenem. W zależności od podejrzewanego patogenu dobiera się konkretne badania [15].
Do zalecanych badań mikrobiologicznych zalicza się: posiew stolca w przypadku zakażenia pałeczkami Enterobacteriaceae oraz badania serologiczne. Do danych badań należą również wymaz, pobranie wydzieliny z cewki moczowej bądź szyjki macicy, pobranie płynu stawowego, pobranie próbki moczu oraz badania serologiczne krwi [8]. W celu wykluczenia innych przyczyn dotyczących zapalenia stawów wykonywane są również badania płynu stawowego [15].
Reaktywne zapalenie stawów wymaga różnicowania głównie z innymi spondyloartropatiami, zapaleniem stawów związanym z infekcją, zapaleniem stawów przenoszonych drogą płciową, zapaleniem stawów infekcyjnym, popaciorkowcowym zapaleniem stawów, zapaleniem stawów w przebiegu infekcji pasożytniczych oraz wirusowych, z chorobą Behceta, zapaleniem stawów w przebiegu brucelozy, zapaleniem stawów w przebiegu sarkoidozy [7].
Przy rozpoznaniu reaktywnego zapalenia stawów należy wykluczyć istnienie wielu innych jednostek chorobowych, należą do nich: rzeżączkowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów [13].

Postępowanie lecznicze

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów jest kompleksowe i obejmuje farmakoterapię oraz fizjoterapię [5]. W ostrym stadium choroby bardzo duży nacisk kładzie się na zmniejszenie stanu zapalnego. W przypadku stanu przewlekłego najważniejszą rolę odgrywa zapewnienie jak najlepszej ruchomości stawów oraz utrzymanie remisji [16]. Ze względu na zasięg leczenie reaktywnego zapalenia stawów może być ogólnorozwojowe i/lub miejscowe. Leczenie ogólnorozwojowe to przede wszystkim niesterydowe leki przeciwzapalne ze szczególnym uwzględnieniem antybiotyków, koksybów, leki modyfikujące przebieg choroby, sterydy oraz leki immunosupresyjne [7].
Podstawowym celem leczenia ostrej postaci reaktywnego zapalenia stawów jest: zahamowanie procesu zapalnego występującego w stawach za pomocą leków przeciwzapalnych, złagodzenie objawów oraz zapobieganie, zminimalizowanie upośledzenia czynnościowego dzięki rehabilitacji, ograniczenie pozastawowych objawów choroby [17].
Reaktywne zapalenie stawów to schorzenie przewlekłe będące następstwem zaburzeń dotyczących reakcji odporności organizmu. Zaburzenia te prowadzą do niszczenia struktur, które tworzą stawy, niszczenia tkanek miękkich okołostawowych oraz czasami uszkodzenia innych układów i narządów, np. układu krążenia, wzroku, układu nerwowego. W chorobie Reitera bardzo ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie schorzenia oraz rozpoczęcie najpierw leczenia farmakologicznego, następnie rehabilitacyjnego [18].

Leczenie farmakologiczne

W przypadku udokumentowanego oraz czynnego zakażenia wskazane jest podanie antybiotyków. Dobór antybiotyków zależy od rodzaju patogenu wywołującego infekcje. Objawy stawowe leczone są przy użyciu: niesterydowych leków przeciwzapalnych, leków modyfikujących przebieg choroby, sterydoterapię oraz terapię antycytokinową [15]. Niesterydowe leki przeciwzapalne stosuje się głównie w leczeniu objawów mięśniowo-szkieletowych reaktywnego zapalenia stawów. W terapii ReA wykorzystuje się przede wszystkim ich działanie, które jest przeciwbólowe, przeciwzapalne, rzadko przeciwgorączkowe [16]. Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych u wielu pacjentów powoduje ograniczenie czasu trwania sztywności porannej oraz redukcje odczuwanego bólu. Leki z tej grupy należy dobierać dla każdego pacjenta indywidualnie. W leczeniu reaktywnego zapalenia stawów stosowane są również leki modyfikujące przebieg choroby, są to leki wolno działające. Najważniejszym lekiem jest salazopiryna (sulfasalazyna), która stanowi połączenie sulfapirydyny oraz kwasu 5-aminosalicynowego [19]. Salozopiryna ma działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, wynikające z obecności kwasu 5-aminosalicylowego. W terapii salozopiryny wykorzystuje się jej działania immunomodulujące, które wynikają np. ze zdolności antyoksydacyjnych, hamowania lipooksygenezy, hamowania migracji neutrofilów. Sulfasalazyna ma właściwości ułatwiające tolerancję ze strony przewodu pokarmowego, upośledza wchłanianie kwasu foliowego, prowadząc do niedokrwistości megaloblastycznej, jest lekiem mało toksycznym, może być stosowany w okresie ciąży oraz laktacji [2].
Sterydoterapia jest kolejną metodą leczeni...